Бактериални причини за неуспешна бременност

В допълнение към вирусната инфекция, бактериалната инфекция и бактериално-вирусните асоциации играят значителна роля в прекъсването на бременността.

През последните години са публикувани проучвания, които показват ролята на нарушенията в нормалната микрофлора на гениталния тракт при преждевременно прекъсване на бременността. При спорадично прекъсване инфекцията е водеща причина за загуба, особено през втория и третия триместър на бременността. Хориоамнионитът обикновено е резултат от възходяща инфекция, която е по-типична за втория триместър на бременността. Инфекцията може директно да засегне плода и евентуално да се дължи на активирането на провъзпалителни цитокини, които имат цитотоксичен ефект. Загубата на бременност може да бъде свързана с хипертермия, повишени нива на простагландини и преждевременна руптура на феталния мехур поради микробни протеази.

Що се отнася до обичайния спонтанен аборт, ролята на инфекцията повдига много спорни въпроси и мнозина смятат, че инфекцията при обичайния спонтанен аборт не играе такава роля, както при спорадичния спонтанен аборт. Въпреки това, през последните години много проучвания показват важната роля на инфекцията при обичайния спонтанен аборт.

Бактериалната вагиноза се среща при почти половината от жените с обичаен спонтанен аборт с инфекциозен произход.

Хламидиалната инфекция, според много изследователи, се открива съответно при 57,1% и 51,6% от жените със спонтанен аборт. Предлага се скринингово изследване на жени, планиращи бременност, за наличие на хламидия. Според някои автори действието на хламидията се осъществява чрез възпалителни цитокини. Повечето изследователи обаче смятат, че хламидиалната инфекция е по-често срещана при пациенти с безплодие, отколкото при спонтанен аборт.

Според много автори, стрептококът от група В често се свързва със забавяне на растежа на плода и периодично се открива в цервикални култури при 15-40% от бременните жени. Инфекцията може да доведе до преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане, хориоамнионит и бактериален следродилен ендометрит. Заболявания на новородените се срещат при 1-2% от заразените майки. Новородените, особено недоносените бебета, развиват заболявания, причинени от стрептокок от група В - пневмония, менингит, сепсис, които са много тежки.

Според повечето изследователи, спонтанният аборт се характеризира не с моноинфекция, а с комбинирана урогенитална инфекция, която често протича в субклинична форма, което затруднява откриването ѝ.

За да изясним ролята на опортюнистични микроорганизми в генезиса на спонтанния аборт, ние, съвместно с микробиологичната лаборатория, проведохме широк спектър от видова идентификация на микроорганизми (представители на опортюнистични видове сапрофити, патогени) на вагиналната микроценоза, шийката на матката и ендометриума извън бременността при три групи жени: с обичаен спонтанен аборт с ясно изразен инфекциозен генезис (хориоамнионит, ендометрит, инфектиран плод), с неразвиваща се бременност без явни признаци на инфекция и при здрави жени във фертилно състояние.

Микробиологични изследвания на ендометриални проби от остъргване при жени от три групи показват, че асимптоматично персистиране на микроорганизми в ендометриума е установено при 67,7% от жените с инфекциозен генезис на спонтанен аборт, при 20% от жените с анамнеза за неразвиваща се бременност и не е установено в контролната група. В ендометриума са открити повече от 20 вида опортюнистични микроорганизми. Изолирани са общо 129 щама, включително облигатни анаероби, които представляват 61,4% (бактероиди, еубактерии, пептострептококи и др.), микроаерофили - 31,8% (преобладават генитални микоплазми и дифтероиди) и факултативни анаероби - 6,8% (стрептококи от група D, B, епидермален стафилокок). Само 7 жени са имали монокултури, докато останалите са имали асоциации от 2-6 вида микроорганизми. Количествената оценка на растежа на ^{микроорганизмите} показа, че масивно засяване (10³ ^-10⁶ CFU /ml) на ендометриума се наблюдава само при 6 от 50 жени с положителни резултати от ендометриална култура. Всички тези жени са имали аеробно-анаеробни асоциации и микоплазми с преобладаване на колиформни бактерии или стрептококи от група D. Тези пациентки са имали най-обременена анамнеза по отношение на броя на спонтанните аборти. При останалите жени количеството на микрофлората в ендометриума е било в диапазона от 10² ^-5x10⁶ CFU ^/ ml ендометриален хомогенат.

Установена е ясна връзка между наличието на микроорганизми в ендометриума и морфологичните промени в структурата на ендометриума. Хистологична проверка на диагнозата „хроничен ендометрит“ е извършена при откриване на инфилтрати, състоящи се главно от лимфоцити, плазматични клетки, както и хистоцити и неутрофили, в ендометриалната строма, получена във фаза I на менструалния цикъл, което е в съответствие с литературните данни. Хистологични признаци на хроничен възпалителен процес са установени при 73,1% от изследваните жени от основната група и при 30,8% от жените от сравнителната група и не са установени при жените от контролната група.

При сравняване на резултатите от паралелно хистологично и микробиологично изследване на ендометриума, получени в първата фаза на менструалния цикъл, беше установено, че в случаи на изолиране на микроорганизми от ендометриума, хистологични признаци на възпаление са открити в 86,7% от случаите. В същото време, с хистологична диагноза хроничен ендометрит, стерилни ендометриални култури са открити при 31,6% от жените. Тези резултати показват, от една страна, водещата роля на опортюнистичните микроорганизми в персистирането на възпалителния процес в ендометриума, а от друга страна, непълното ни откриване на причинители на хроничен ендометрит, предимно, очевидно, поради вирусна и хламидиална етиология, тъй като приблизително 1/3 от потвърдените хистологични диагнози на хроничен ендометрит не са потвърдени чрез изолиране на патогена.

Освен това беше установено, че при персистиране на микроорганизми в ендометриума, 70% от жените са имали прояви на дисбиоза във вагиналната микроценоза. В същото време, в групата на жените със стерилни ендометриални култури, съставът на вагиналната микроценоза отговаря на критериите за норма при преобладаващото мнозинство от пациентките (73,3%).

Дисбиотичните прояви във вагиналната микроценоза се състоят в рязко намаляване на количеството лактофлора, преобладаване на микроорганизми като гарднерела, бактероиди, фузобактерии, вибриони, т.е. при тази група жени облигатният анаеробен компонент преобладава във вагиналната микрофлора, докато при групата жени със стерилни ендометриални култури водещият компонент във вагиналната микроценоза са лактобацилите.

Що се отнася до микрофлората на цервикалния канал, стерилните култури от секрет са сравнително редки и в двете групи (при 8% и 37,8% от жените в основната и сравнителната група, но статистически значимо по-рядко в основната група жени). В случаите, когато се открива растеж на микроорганизми в цервикалния слуз при жени от основната група, асоциациите от няколко бактериални вида са значително по-чести. Водещи патогени на гнойно-възпалителни процеси като Escherichia, Enterococci, генитални микоплазми и облигатни анаероби (бактероиди, пептострептококи) се откриват 4 пъти по-често в цервикалния канал на жени с персистиране на микроорганизми в ендометриума. Gardnerella, Mobiluncus, Clostridia са открити в цервикалния канал само при пациенти с персистиране на микроорганизми в ендометриума.

Развитието на дисбиотични процеси в микроценозата на долния генитален тракт е водещото патогенетично звено в механизма на възходяща инфекция на ендометриума, особено при пациенти с истмико-цервикална недостатъчност. Като се има предвид, че съставът на вагиналната микроценоза е хормонално зависимо състояние, намаляването на нивото на вагинална колонизационна резистентност може да е свързано с хормонална недостатъчност, което се наблюдава при повечето от нашите пациентки.

Последните проучвания показват, че локалният имунитет се променя на фона на хроничен ендометрит. Ако в ендометриума на здрави жени извън бременността B-, T-, NK-клетки, макрофаги са представени в незначителни количества, то при хроничен ендометрит се наблюдава рязко активиране на клетъчни и хуморални възпалителни реакции на локално ниво. Това се изразява в увеличаване на левкоцитната инфилтрация на ендометриума, броя на T-лимфоцитите, NK-клетките, макрофагите, в рязко повишаване на титрите на IgM, IgA, IgG. Активирането на локалните имунни реакции може да доведе до нарушаване на плацентацията, инвазия и развитие на хориона и в крайна сметка до прекъсване на бременността, ако се случи на фона на хроничен ендометрит.

Продължаващата за дълго време вирусно-бактериална инфекция може да доведе до промяна в антигенната структура на заразените клетки поради действително заразените антигени, включени в структурата на повърхностните мембрани, и образуването на нови клетъчни антигени, определени от клетъчния геном. В този случай се развива имунен отговор към хетерогенизирани автоантигени, водещ до появата на автоантитела, което, от една страна, има разрушителен ефект върху клетките на самия организъм, но, от друга страна, е защитна реакция, насочена към поддържане на хомеостазата. Автоимунните реакции, вирусно-бактериалната колонизация на ендометриума са сред най-честите етиологични фактори, причиняващи развитието на хроничната форма на DIC синдром.

В случай на бременност, автоимунните реакции и активирането на инфекцията могат да доведат до развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация, поява на локална микротромбоза в областта на плацентацията с образуване на инфаркти, последвано от отлепване на плацентата.

По този начин, хроничната смесена вирусно-бактериална инфекция при пациенти с обичаен спонтанен аборт, персистираща дълго време в организма и оставаща асимптоматична, води до активиране на хемостазата и имунната система на локално ниво, които са пряко ангажирани в процесите на смърт и отхвърляне на яйцеклетката.

В условия на хроничен ендометрит по време на гестационния процес, имунната система, еволюционно предопределена да разпознава и елиминира чужди антигени, може да предизвика неадекватен отговор на майчиния организъм към развитието на бременността.

Последните проучвания показват, че при повече от 60% от жените с обичаен спонтанен аборт, кръвните клетки (лимфокини и моноцити) след инкубация с трофобластни клетки in vitro произвеждат разтворими фактори, които имат токсичен ефект върху процесите на развитие на ембриона и трофобласта. При жени с непокътната репродуктивна функция и при които спонтанните аборти са причинени от генетични или анатомични причини, това явление не се открива. Биохимичните изследвания разкриха, че ембриотоксичните свойства принадлежат на цитокините, продуцирани от CD4+ клетки тип 1 и по-специално на интерферона.

Интерфероновата система се е формирала във филогенезата едновременно с имунната система, но се различава от последната. Ако имунната система е насочена към поддържане на постоянството на протеиновата среда на организма, нейната функция е да разпознава и унищожава чужди субстрати, проникнали в организма, включително вируси и бактерии, тогава интерферонът предпазва организма от разпространението на чужда генетична информация и собствения генетичен материал от разрушителни ефекти. За разлика от имунната система, интерфероновата система няма специализирани органи и клетки. Тя съществува във всяка клетка, тъй като всяка клетка може да бъде заразена и трябва да има система за разпознаване и елиминиране на чужда генетична информация, включително вирусни нуклеинови киселини.

В зависимост от източника на производство, интерфероните се разделят на

• Тип I - неимунен (това включва α-IFN и β-IFN). Този тип интерферон се произвежда от всички ядрени клетки, включително неимунокомпетентните;
• Тип II - имунен - γ-IFN - производството му е функция на имунокомпетентните клетки и се реализира в процеса на имунния отговор.

Всеки вид интерферон има свой собствен ген. Гените на интерферона са локализирани на хромозоми 21 и 5. Обикновено те са в репресирано състояние и за тяхното активиране е необходима индукция. IFN, секретиран в резултат на индукция, се освобождава от клетките в кръвта или околната междуклетъчна течност. Първоначално се смяташе, че основната биологична роля на интерферона е способността му да създава състояние на имунитет към вирусна инфекция. Към днешна дата е установено, че ефектът на интерфероните е много по-широк. Те активират клетъчния имунитет чрез засилване на цитотоксичността на естествените убийци, фагоцитозата, представянето на антигени и експресията на антигени на хистосъвместимост, активирането на моноцити и макрофаги и др. Антивирусният ефект на интерферона е свързан с индуцирането от него на синтеза на два ензима вътре в клетката - протеин киназа и 2-5' олигоаденилат синтетаза. Тези два ензима са отговорни за индуцирането и поддържането на състояние на имунитет към вирусна инфекция.

Въпреки че интерферонната система не предотвратява проникването на вирусна частица в тялото, тя рязко ограничава разпространението ѝ. В същото време, антипролиферативните и имуномодулиращите ефекти на интерферона могат да допринесат значително за осъществяването на антивирусния ефект на интерферона. Интерферонната система може да блокира пролиферацията на заразени с вируса клетки и едновременно с това да конфигурира почти всички звена на имунната система за елиминиране на патогена. Така се свързва взаимодействието на имунната система и интерферонната система. В този случай интерферонът е първата линия на защита срещу вируса, а имунната система влиза в действие малко по-късно. В зависимост от дозата на интерферона, той влияе върху производството на антитела от В-клетките. Процесът на образуване на антитела се регулира от Т-хелпери. Т-хелперите, в зависимост от антигените на основния комплекс за хистосъвместимост, експресиран върху тях, се разделят на два подтипа Th1 и Th2. Цитокините, които включват γ-IFN, потискат образуването на антитела. Всички видове интерферони стимулират почти всички функции на макрофагите и насърчават функционалната активност на NK клетките, които извършват неспецифичен и антиген-зависим лизис на заразените с вируса клетки.

По време на физиологична бременност настъпва сложно преструктуриране на интерфероновата система, в зависимост от гестационната възраст. В 1-ви триместър редица автори отбелязват активиране на интерферонгенезата с последващото му намаляване през 2-ри и 3-ти триместър. По време на бременност интерферонът се произвежда не само от кръвните клетки на майката, но и от клетки и тъкани с фетален произход. Според своите физични и биологични свойства трофобластният интерферон принадлежи към IFN-α и се определя в кръвта на майката и плода. В 1-ви триместър трофобластът произвежда 5-6 пъти повече интерферон, отколкото в 3-ти триместър. Под влияние на вируси трофобластът секретира смес от интерферони.

Една от функциите на интерферона по време на бременност е да предотвратява трансплацентарното разпространение на вирусна инфекция. По време на вирусна инфекция нивото на интерферон се повишава както в кръвта на майката, така и на плода.

Друг патогенетичен механизъм на антивирусната активност на трофобластния интерферон е свързан с неговата способност да индуцира експресията на антигени от клас I на главния комплекс за хистосъвместимост върху трофобласта. Това води до повишена активност на клетките, участващи във взаимодействието с вирусите: цитотоксични Т-клетки, макрофаги, NK клетки и по този начин до активиране на локални възпалителни промени, чрез които се предотвратява разпространението на вирусната инфекция от майката към плода. Прекомерното активиране на възпалителни цитокини, включително интерферони, чрез голяма доза инфекция обаче може да доведе до развитие на имунни реакции, насочени към елиминиране на патогена, с едновременно нарушаване на нормалното развитие и функция на трофобласта и плацентата.

Напоследък интерферон-γ се разглежда като цитотоксичен фактор при жени с обичаен спонтанен аборт. Известно е, че нормалният интерферонов статус се характеризира с ниско съдържание в серума (>4 U/ml) и изразена способност на левкоцитите и лимфоцитите да произвеждат тези протеини в отговор на индуктори. При нормални условия всички видове интерферон се синтезират в определена пропорционална връзка. Диспропорцията в производството на различни видове интерферон може да доведе до развитие на патологичен процес. Острите вирусни инфекции водят до рязко повишаване на нивото на серумния интерферон, като едновременно с това се активират интерферон-зависимите вътреклетъчни антивирусни механизми. При първичния епизод на генитален херпес скоростта на активиране на интерфероновата система в антивирусната защита не е достатъчно висока, за да забави разпространението на вируса. Това, очевидно, може да е една от причините за хронифицирането на това заболяване.

При рецидивиращи вирусни инфекции се наблюдава потискане на процесите на интерфероногенеза, което се изразява във фонови показатели за серумен интерферон в комбинация с рязко потисната способност на лимфоцитите и левкоцитите да произвеждат α-, β- и γ-интерферон. Това състояние на интерферонната система се нарича интерферон-дефицитно.

При смесена хронична вирусна инфекция, IFN статусът се характеризира с практически пълна липса на γ-IFN-продуциращ капацитет на левкоцитите.

При автоимунни заболявания състоянието на имунната система и интерферона най-често се характеризира с наличието на обратни корелации: при нормално или дори повишено ниво на функциониране на имунната система се наблюдава инхибиране на генезиса на интерферон.

По този начин, както автоимунните патологии, така и хроничните вирусни заболявания се характеризират с дълбоко потискане на интерферонгенезата – състояние на интерферонова недостатъчност. Разликата между тях е единствено в обратната динамика на серумния интерферон: при автоимунни състояния последният е повишен, докато при хронични смесени вирусни инфекции той остава в рамките на фоновите стойности.

Степента на потискане на производството на интерферон показва тежестта на хроничния процес и необходимостта от адекватна терапия, като се вземат предвид установените промени в параметрите на IFN статуса.

Както бе споменато по-горе, Т-хелперите се разделят на два вида в зависимост от експресираните антигени на главния комплекс за хистосъвместимост, както и от вида на секретираните цитокини: Th1 и Th2. ТМ клетките секретират IL-2, TNF-β, IFN-γ, които стимулират процесите на клетъчния имунитет. Th2 клетките секретират il-4, il-5, il-10, които инхибират реакциите на клетъчния имунитет и насърчават индуцирането на синтеза на антитела. По време на нормално развиваща се бременност, започвайки от ранните етапи, в кръвта преобладават Th2 цитокините - регулаторните. Те се секретират от фетоплацентарния комплекс през всичките три триместъра и се определят едновременно както в децидуалната тъкан, така и в плацентарните клетки. Th1 цитокините (IFN-γ и il-2) се синтезират в незначителни количества в сравнение с количеството цитокини през първия триместър и едва се определят през втория и третия триместър. Th1 и Th2 цитокините са в антагонистични отношения. Това обяснява наличието на високи нива на Th2 по време на нормална бременност. Счита се, че Th2 цитокините блокират клетъчните имунни отговори, насърчават развитието и инвазията на трофобласти и стимулират стероидогенезата (прогестерон, hCG). Едновременното наличие на малки количества γ-IFN е необходимо за ограничаване на инвазията на трофобласти.

В случай на клинична заплаха от спонтанен аборт, цитокиновият профил се променя към преобладаване на γ-IFN и il-2, с минимално съдържание на H-4 и il-10. Повечето Т-хелпери в ендометриума на жени с обичаен спонтанен аборт принадлежат към Th1 типа. Този вариант на цитокиновия отговор е съпроводен с производството на il-2, γ-IFN и този отговор не зависи от възрастта или броя на предишните бременности.

Провъзпалителните цитокини активират цитотоксичните свойства на NK клетките и фагоцитната активност на макрофагите, които се намират в повишени количества в ендометриума и децидуалната тъкан на пациенти с хроничен ендометрит и могат да имат директен увреждащ ефект върху трофобласта. Известно е, че Th1 цитокините инхибират синтеза на човешки хорионгонадотропин. В обобщение, процесите, които индуцират провъзпалителни цитокини, инхибират и в крайна сметка могат да спрат развитието на бременността в ранните ѝ етапи, като по този начин участват в патогенезата на обичайния спонтанен аборт.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]