Тихото прогресиране означава "фундаментална повратна точка" в разбирането на множествената склероза

Прогресията на увреждането, независимо от рецидива (PIRA), понякога наричана „тиха прогресия“, се превърна в ключова интегративна концепция в съвременното мислене за множествената склероза (МС).

„Наблюдението, че прогресията може да настъпи без предишни рецидиви в ранните стадии на рецидивиращо-ремитентна множествена склероза (RRMS), вече е потвърдена в няколко кохортни проучвания и се признава за най-честата причина за прогресия при рецидивиращи пациенти “, каза Брус Кри, MD, PhD, MAS, от Университета на Калифорния, Сан Франциско (UCSF). „Това наблюдение представлява фундаментална промяна в нашето разбиране за МС.“

Тиха прогресия

През 2019 г. Кри и колеги предложиха термина „тиха прогресия“, за да опишат натрупването на увреждане, несвързано с възпалителна активност при МС, въз основа на данни от проспективна кохорта UCSF EPIC.

Екипът изследва пациенти с рецидивираща МС с дългосрочно проследяване и установи, че рецидивите са свързани с временно увеличаване на инвалидността на 1 година (P=0,012), но не и с потвърдено прогресиране на инвалидността (P=0,551).

В допълнение, относителният обем на мозъка намалява по-бързо при пациенти с прогресивно увреждане в сравнение с пациенти, чието увреждане остава стабилно.

Високата ефективност на терапията с МС срещу клинични атаки направи възможна оценката на дългосрочните резултати, когато елементите на фокалното заболяване бяха потиснати, отбелязват изследователите. Това отвори вратата за фундаментална промяна в мисленето.

„Преди се смяташе, че влошаването на увреждането в началото на заболяването се дължи на рецидиви и едва по-късно се смяташе, че е скрито след значително натрупване на увреждане“, отбеляза Кри.

„Този двустепенен модел е грешен“, подчерта той. „Това, което наричаме вторично прогресираща МС, е много вероятно същият процес, който възниква, когато рецидивиращата активност се потисне от високоефективни противовъзпалителни лекарства.“

„С други думи, вторично прогресиращата МС не е вторична – прогресивното влошаване на увреждането се случва успоредно с рецидивираща активност и може да бъде открито в началото на заболяването“, каза Кри.

Дефиниция на PIRA

През 2023 г. Изследователи, ръководени от д-р Лудвиг Капос от Базелския университет в Швейцария, предложиха хармонизирано определение на PIRA за обща употреба въз основа на систематичен преглед на литературата за ПИРА.

„Първите описания на PIRA са последвани от много проучвания в различни групи пациенти, за да се разбере по-добре този нов феномен“, каза съавторът Янис Мюлер, доктор по медицина, също от Университета в Базел.

„Въпреки това нямаше единна дефиниция на PIRA, което затрудняваше сравнението и тълкуването на проучванията“, продължи той. „Имахме за цел да обобщим настоящите познания за това явление и да предложим единни диагностични критерии за идентифициране на PIRA.“

Капос и колеги базират своите критерии на литературен преглед на 48 проучвания. Те изчисляват, че PIRA се появява при приблизително 5% от пациентите с пристъпно-ремитентна МС годишно, причинявайки 50% или повече от натрупването на увреждане при RRMS. За разлика от влошаването, свързано с рецидивите, делът на PIRA нараства с възрастта и продължителността на заболяването.

Прегледът потвърди по-ранни открития от екипа на Cree и други. „PIRA е отговорен за по-голямата част от увеличаването на инвалидността от най-ранните стадии на МС“, каза Мюлер.

„Това предизвиква традиционното разделение на множествената склероза на рецидивиращо-ремитентни и прогресивни фенотипове и подкрепя мнението, че и двата механизма присъстват при всички пациенти и на всички етапи, с припокриващи се възпалителни и невродегенеративни аспекти на заболяването“, продължи той. Признаването на този феномен може да помогне за разработването на целеви и персонализирани терапии, добави той.

Препоръки за диагностициране на PIRA

Kappos et al препоръчаха използването на цялостна мярка, която включва функцията на горния крайник (напр. Тест с 9 дупки), скорост на ходене (тест с 25 фута) и когнитивно тестване (скорост на обработка, измерена чрез символно-цифрен тест).

Други препоръки включват използването на набори от данни с планирани, стандартизирани клинични оценки на интервали от не повече от 12 месеца и тълкуването на нови или уголемяващи се Т2 лезии или лезии с гадолиниево усилване като признаци на остра активност, временно свързана само с клинично събитие ако изображенията са получени в рамките на 90 дни.

Критериите за дефиниране или диагностициране на PIRA както при пристъпно-ремитентна, така и при прогресивна МС трябва да включват базова референтна точка, актуализирана с клиничните събития, класификация на влошаването като свързано с PIRA само ако се различава от потвърдените от изследователя рецидиви, потвърждение за очевидно влошаване на увреждането 6 до 12 месеца след първоначалното влошаване и изискване за продължителна PIRA за 12 до 24 месеца, добавиха Kappos и колеги.

Заключение

От въвеждането на термина „тиха прогресия“ PIRA е изследван от различни гледни точки. Едно проучване установи, че пациентите с МС, при които PIRA е настъпила скоро след първото демиелинизиращо събитие, е по-вероятно да изпитат лоши дългосрочни резултати от увреждане. Друго проучване съобщава, че пациентите с педиатрична МС проявяват PIRA, когато са били сравнително млади. Изследователите също предполагат, че серумният глиален фибриларен киселинен протеин (GFAP) може да бъде прогностичен биомаркер за PIRA, както и атрофията на гръбначния мозък.

Разбирането на PIRA е дълбоко, отбеляза Кри.

„Ако едно лекарство може ефективно да предотврати появата на PIRA при рецидивираща МС, употребата му вероятно ще предотврати появата на това, което наричаме вторично прогресивна МС“, каза той. „Клиничните изпитвания, насочени към PIRA като първична крайна точка, все още не са успешно проведени, но представляват нова граница за оценка на терапевтичната ефикасност.“