Фетална пиелоектазия на бъбреците

Феталната бъбречна пиелоектазия може да бъде открита при оценка на събиращия бъбречен механизъм. Проблемът е увеличаване на антеропостерния размер на бъбречния таз поради натрупването на уринарна течност. За тази патология се говори като независимо (физиологично) разстройство или съпътстващ процес на фона на урологичните заболявания, придружени от уродинамични разстройства. Пиелоктазия се открива в хода на ултразвукова диагноза. Лечението не винаги се изисква: необходимостта от терапевтични мерки се определя индивидуално. [1]

Епидемиология

Аномалиите на пикочните пътища се диагностицират при 5% от новородените бебета. Те представляват 25% от всички вътрематочни вродени аномалии и подобни дефекти представляват около 4% от перинаталната детска смъртност. Най-често срещаното разстройство, което се открива в антенаталния ултразвуков стадий, е пиелоектазия, често двустранна или ляво.

Проблемът се открива по време на ултразвуково сканиране между 18-та и 22-ра гестационна седмица. Той се среща в около 2% от случаите. Pyeloectasia в момче плод се открива средно 4 пъти по-често, отколкото при момичета, което може да се обясни с особеностите на анатомията на мъжката урогенитална система. Окончателното определяне на степента на разширяване на бъбречния таз в плода се извършва чрез ултразвуково изследване на 32 седмици от гестационния период. [2]

Причини на пиелоектазията на бъбреците в плода

Физиологичната пиелоектазия в плода често е преходна и се дължи на стеноза на пикочните пътища, но често патологията се развива поради вродени аномалии при образуването на уринарната система. Това може да бъде аномалии в развитието на бъбреците, уретрата, уретерите. Дефекти възникват главно поради генетични аномалии, но проблемът може да бъде провокиран и от грешния начин на живот на бременна жена: специална неблагоприятна роля се играе чрез тютюнопушене, пиене на алкохолни напитки и др. Друга възможна причина е стесването на лумена на уретрата с образуването на така наречените стриктури. Такъв проблем може да бъде елиминиран само хирургично.

Вродените причини за образуването на бъбречна пиелоктазия са в динамична и органична.

Динамичните причини включват следното:

• Стесняване (стеноза) на външния отвор на уретрала;
• Тежко стесняване на препуциума при момчета;
• Уретрални стриктури;
• Неврогенни нарушения на функцията на пикочния мехур.

Възможни органични причини:

• Дефекти на бъбречното развитие, които причиняват компресия на уретера;
• Дефекти в развитието в стените на горната уринарна система;
• Дефекти в развитието в уретера;
• Дефекти в кръвната мрежа, доставяща горната уринарна система.

Феталната бъбречна пиелоектазия се образува под въздействието на различни аномалии на развитието и генетични фактори. Такива рискови фактори могат да играят роля при появата на проблема:

• Неблагоприятна екология, повишен радиационен фон;
• Стесняване на пикочните канали;
• Наследствена предразположение, възпалителни заболявания, преди еклампсия, пиелоектазия в бъдещата майка;
• Дефекти в развитието във всяка част от генинополоената система;
• Непълен уретрален клапан;
• Запушване на уретера.

Феталната пиелоектазия от двете страни, двустранната патология е сравнително рядка и в много случаи изчезва след първото уриниране на бебето.

Вътрематочното разстройство се провокира от следните фактори:

• Уретроцеле е ненормален отток на урината поради блокиране (стеноза) на входа на уретера към пикочния мехур;
• Ектопия - дефектно поставяне на уретера не в пикочния мехур, а във вагиналния вестибюл (по този начин образува пиелоектазия в момиче плод), простатна жлеза, семенни канални или семенни везикули (при момчета);
• Megaloureter е необичайно разширен уретер, който не позволява да се изпразва нормално;
• Хидронефроза - прогресивно разширяване на бъбречния таз и чаши, което води до нарушен отлив в урината.

Патогенеза

Терминът "pyeloectasis" произлиза от гръцките думи "pyelos", "таз" и "ectasia", "разширяване". Понякога не само тазът, но и каликсите са разширени: В такъв случай говорим за пиелокалицепция или хидронефротична промяна. Ако тазът и уретерът се разширяват, тогава говорим за уретелопиектазия или мегоуретър.

Тазът се разширява поради повишено интраренална налягане на урината поради запушване в пътя на потока на урината. Проблемът може да се дължи или на обратния поток от пикочния мехур, стесняване на пикочните пътища под таза, или повишено налягане на уретраното.

При много деца уретера се стеснява в района, където тазът влиза в уретера или където уретерът влиза в пикочния мехур. Това може да се дължи и на недоразвитие на органа или компресия на уретера чрез сраствания, неоплазма, съд и др. Оформеният клапан в областта на тазовото-уретерично възел е малко по-рядко „виновникът“.

Най-честата основна причина за пиелоектазия се счита за уретеро-уретерален рефлукс. Същността е, че обикновено развитието на такъв рефлукс се предотвратява от системата на клапаните, която присъства в областта на входа на уретера към пикочния мехур. В случай на рефлукс тази система не функционира, така че урината в процеса на свиване на пикочния мехур е насочена нагоре, вместо надолу.

Важно е да се осъзнае, че пиелоектазията не е независима патология, а само индиректна проява на нарушен поток на урина от таза поради някакъв дефект в структурата, инфекциозен процес, движение на рефлукс на урината и т.н.

По време на вътрематочния период и по време на периоди на интензивен растеж е важно да се наблюдават промените в размера на бъбречния таз. Честотата на такъв мониторинг зависи от всеки конкретен случай и се определя индивидуално от специалиста.

Тъй като бъбреците са сдвоени органи, пиелоектазията може да бъде едностранна или двустранна (засягаща един или и двата бъбреци). Патологията може да бъде резултат от инфекциозен процес в пикочните пътища или може да провокира развитието на самата възпалителна болест.

При новородени бебета с обща незрялост (например недоносеност), тазовата дилатация често изчезва самостоятелно, тъй като органите и системите узряват. В такива ситуации терминът пиелоектазия често се заменя с "тазова атония" или "хипотония".

Всички случаи на дилатация на таза изискват редовен и задължителен мониторинг от нефролог и ултразвуков техник, въпреки че при повечето деца проблемът е преходен и изчезва с времето. [3]

Симптоми на пиелоектазията на бъбреците в плода

В много случаи бъбречната пиелоктазия има асимптоматичен курс. Но това не винаги се случва. За всяко второ дете има болка: интензивно, локализирано в лумбалната област - в проекцията на бъбрека, в която има нарушение. С двустранната дилатация на бъбречния таз болката има херскащ характер.

Понякога пиелоектазията може да причини атака на бъбречни колики. Това е много болезнено състояние, което е придружено от синдром на тежката болка, до развитието на болезнен шок. Особено неблагоприятният ход на подобна атака се отбелязва при кърмачета, той изисква спешна диференциална диагноза с уролитиаза и пиелонефрит.

Друг често срещан симптом е уринарната дисфункция, по-често Pollakiuria (неефективни подтик за уриниране). Течността на урината не излиза в поток, но капе или изобщо не излиза. Допълнителните, но сравнително редки симптоми на пиелоктазия включват болка по време на уриниране, разкъсване и изгаряне.

Новородените бебета могат да покажат такива ранни признаци като треска и обща летаргия, което е следствие от общото опиянение на тялото. Често такава симптоматика показва двустранно разстройство.

Тъй като бъбреците участват в регулирането на кръвното налягане в артериите, в пиелоктазията е възможно значително увеличение на кръвното налягане. Причината за това явление е нарушение на гломерулната филтрация.

В по-късни етапи могат да се развият признаци на недостатъчна бъбречна функция.

Като цяло симптоматиката в повечето случаи е отсъстваща или представена от един или два симптома. Следователно, обективно цялостно изследване винаги се използва за правилна диагностициране на бъбречна пиелоектазия. [4]

Усложнения и последствия

Почти всяка патология е в състояние да причини развитието на усложнения и бъбречната пиелоектазия не е изключение. Усложненията могат да бъдат свързани с влошаване на функцията на органите, развитие на възпалителни реакции или тъканни атрофични процеси, образуване на бъбречна склероза:

• Бъбречна недостатъчност - рязко или постепенно увеличаване на разстройството на филтрацията и секреторния капацитет на бъбреците. Патологията продължава с нарушение на равновесието на водата-електролит, увеличава интоксикацията и последващата дисфункция на вътрешните органи.
• Пиелонефрит е неспецифична инфекция и възпаление, характеризиращо се с едновременно или последователно участие на тазовия и бъбречния паренхим.
• Атрофичните процеси в бъбречния паренхим са намаляване на размера на засегнатата тъкан с увреждане или прекратяване на функцията на органите.
• Нефросклерозата е вторична бъбречна патология, същността на която се намира в намаляването на размера на органа и постепенната подмяна на структури с влакнеста тъкан. Процесът е причинен от постепенната смърт на нефрони.

Диагностика на пиелоектазията на бъбреците в плода

Феталната бъбречна пиелоектазия се диагностицира от акушер-гинеколог по време на рутинния скрининг по време на бременност. След раждането на бебето се извършват многократни диагностични мерки, за да се определи причината за дилатацията на таза и наличието на функционални нарушения на бъбреците. В много случаи се използва подход за изчакване, ултразвук се повтаря приблизително на всеки два месеца. Ако резултатите от това наблюдение показват влошаване на състоянието, тогава се предписва допълнителна диагностика за уточняване на етиологията на заболяването. [5]

За да се оцени функционалността на бъбреците при новородено бебе, тези лабораторни тестове се предписват:

• Анализ на урината;
• Анализът на Зимницки;
• Анализът на Nechiporenko;
• Тест на Рехберг;
• Тест на Addis-Kakowski;
• Кръвна йонограма;
• Кръвна химия (креатинин, урея).

Тези тестове ще помогнат на лекаря да разбере колко бъбречна функция е нарушена или ще докаже, че органите продължават да работят нормално въпреки пиелоектазията.

Ако лабораторната диагноза разкрие възпалителен процес, след това предпишете бактериологична култура на урината, за да идентифицирате причинителния агент.

Инструменталната диагноза при това разстройство се счита за най-информативна и помага ясно да се идентифицира причината за патологично уголемените таза и бъбречните чаши. С помощта на инструментални методи специалистите определят размера, местоположението, формата на бъбреците и тежестта на пиелоектазията. При извършване на ултразвуково изследване размерът на левия и десния таз се определя поне два пъти.

Задължителната ултразвукова диагноза се провежда в предписания ред през втората половина на гестационния период от 17 до 22 седмици, за да се идентифицират възможни аномалии в развитието на бъдещото бебе. Феталната пиелоектазия на ултразвук се определя, ако размерът на бъбречния таз надвишава нормата:

• През втория триместър, 4 до 5 милиметра;
• В третия триместър, 7 милиметра.

Малко отклонение в рамките на 1 mm е умерена пиелоктазия, което е много вероятно да изчезне в бъдеще. Но размерът на разширяването на повече от 10 mm е сериозно разстройство, което изисква незабавна медицинска консултация. [6]

Диференциална диагноза

В случай на умерена пиелоектазия, новороденото бебе се подлага на редовни ултразвукови прегледи на всеки 2-3 месеца. Ако се присъедини уринарна инфекция или прогресира дилатацията на таза, тогава се извършва пълна урологична диагноза, включително рентгенологични процедури като цистография, отделителна урография, радиоизотопно бъбречно проучване. Подобни мерки помагат за изпълнение на диференциална диагноза и определяне на правилната диагноза - за да се разбере степента и причината за разстройство на потока на урината, да оправдае и предписва терапия.

Pyeloectasia е непълна диагноза. Важно е да се признае причината за бъбречната тазова дилатация, за която диференциалната диагноза е задължителна. Ето няколко примера за патологии, които изискват специално внимание на лекаря по отношение на потвърждение или изключване:

• Хидронефроза поради препятствие при прехода от таза към уретера.
• Уретеро-уретерален рефлукс, който е обратен поток от уринарна течност от пикочния мехур до бъбрека.
• Мегауретер, характеризиращ се с рязко разширен уретер.
• Задните уретрални клапани при момчета.
• Уретерална ектопия, при която уретера не се влива във пикочния мехур, а във влагалището при момичета или в уретрата при момчета.
• Уретероцеле, придружена чрез подуване на издуването на уретера в района, където влиза в пикочния мехур и стеснява в района на изходния отвор.

Допълнителна диференциация се прави с пиелонефрит и уролитиаза. [7]

Лечение на пиелоектазията на бъбреците в плода

Лекарите нямат нито една и универсална схема на лечение на пиелоектазия: Тактиката зависи от характеристиките на разширяването и динамиката на процеса, както и от диагностицираната или подозрената причина за разстройството.

Например, в случаите на тежка дисфункция и нарушение на бъбреците може да се наложи хирургична интервенция за отстраняване на запушването към потока на урината. В такива ситуации подходът за изчакване може да причини непоправими щети на тялото на детето.

Ако няма силно разширяване и видимо увреждане на бъбречната функция, няма отрицателна динамика (според резултатите от ултразвук и лабораторни тестове), тогава е оптимално да се прилагат наблюдение и консервативна терапия. Състои се от физиотерапевтични процедури, приемащи билкови лекарства, контролират ултразвука.

Ако пиелоектазията при бебето работи без симптоми, тогава сред основните препоръки ще бъде редовен ултразвуков мониторинг, правилното хранене (без стрес върху бъбреците) и предотвратяване на възпалителни процеси в урогениталния апарат. Ако проблемът започне да напредва, след това предписани лекарства, които улесняват изтичането на урината и спират възпалителната реакция.

Такива лекарства могат да се използват за премахване на инфекцията и възпалителния отговор:

• Широкоспектърни антибиотици с антибактериална активност;
• Уросептичен;
• Имуномодулатори;
• Мултивитаминови препарати;
• Литолитици (лекарства, които предотвратяват образуването и утаяването на кристалите).

Хирургическата интервенция може да коригира дефекта и да елиминира уретралния рефлукс. Хирургията често се извършва с помощта на ендоскопски методи, избягвайки открита интервенция, като се използват мини-инструменти, които се вкарват през уретрата. [8]

Следните хирургически практики могат да бъдат използвани:

• Пластична хирургия на сегмента на уретера-тазовия и изрязване на разпръснатия тазова обвивка с уретерално повторно хранене в бъбрека, двубой, дилатация на балони и ендотомия с лазер или лечение с електроразбор;
• Палиативна интервенция и нормализиране на изтичането на урина при остър възпалителен процес с епицистостомия, нефростомия, поставяне на катетър на стент;
• Отстраняване на туморен процес, който нарушава уродинамиката;
• Нефректомия за бъбречна дисфункция и унищожаване на бъбречната тъкан (децата претърпяват операция само ако са засегнати повече от 90% от бъбречната тъкан).

В случай на умерена дилатация на таза може да се препоръча да се вземе отвара от диуретични билки и билков уросептик.

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на фетална бъбречна пиелоектазия включват:

• Навременна насочване към лекари и лечение на различни разстройства на генологичния апарат;
• Нормализиране на режима на пиене;
• Спазване на всички препоръки за здравословен начин на живот, избягване на лоши навици по време на бременност.

Раждането на дете е прекрасно събитие, но е важно да се подготвите за него дори преди зачеването. За да се предотврати развитието на вродени аномалии, включително фетална бъбречна пиелоектазия, жените трябва да следват тези препоръки:

• Саниране на хронични инфекциозни огнища - включително тонзилит, пиелонефрит, синузит и др. По време на бременността такива заболявания често се влошават, което може да повлияе неблагоприятно върху образуването на тялото на бъдещото бебе.
• Освен това разгледайте определени инфекциозни патологии, като херпесвирус и цитомегаловирусна инфекция, хламидия, уреаплазмоза, токсоплазмоза. Много патогени стават фактори за развитието на вродени дефекти в плода. Ако е открита такава инфекция, е необходимо да се подложи на подходящ курс на лечение.
• Изкоренявайте всички лоши навици, избягвайте алкохолните напитки през целия процес на носене.
• Правилни хормонални аномалии, ако има такива, са открити при подготовка за бременност.
• Яжте пълна и балансирана диета, обръщайки специално внимание на храните, богати на фолиева киселина (домати, черен дроб, боб, спанак). Ако е необходимо, лекарят може да предпише допълнителни мултивитаминови препарати.

Подготовката за бременност трябва да се извърши поне няколко месеца преди предвидената концепция.

Прогноза

При повечето деца умерената пиелоектазия изчезва само по себе си поради съзряването на уринарната апаратура и по-специално бъбреците след раждането. Само в няколко случая все още има нужда от терапевтични мерки.

Като цяло прогнозата зависи от тежестта и основната причина за разстройството. Децата с умерена до умерена пиелоектазия трябва редовно да се наблюдават и да се третират, ако е необходимо. В такива ситуации има всякакъв шанс да изчакате елиминирането или значителното намаляване на тежестта на дефекта.

Днес никой специалист не може уверено да предвиди поведението и резултата от феталната пиелоектазия на бъбреците. Въпросът за необходимостта и пълнотата на лечението се решава само след пристигането на бебето в света, както и в процеса на по-нататъшно наблюдение и диагностика. В случай на силно разширяване на таза и постепенно влошаване на патологията, свързано с влошаване на функционалното състояние на органите, може да се препоръча хирургическа интервенция.

Списък на авторитетни книги и проучвания, свързани с изучаването на феталната бъбречна пиелоектазия

1. „Педиатрична урология: хирургични усложнения и управление“ - от Ciro Esposito, Alaa el-Ghoneimi (година: 2008)
2. „Педиатрична урология: доказателства за оптимално управление на пациентите“ - от Джон Г. Геърхарт (Година: 2013)
3. „Клинична педиатрична урология“ - от Джон П. Геърхарт, Ричард К. Ринк (Година: 2006)
4. „Педиатрична урология“ - от Дъглас Канинг, М. Чад Уолис (Година: 2010)
5. „Клинична урография“ - от Артур К. Баерт (Година: 2013)
6. „Урология в детството“ - от Артър Л. Бърнет, Джон П. Геърхарт (Година: 2008)
7. "Урология: Педиатрична урология" от Джон Г. Геърхарт, Ричард С. Ринк (Година: 2001)
8. "Атлас на педиатрична урологична хирургия" - от Франк Х. Нетър, Лейн С. Палмър (Година: 2011)
9. „Педиатрична роботизирана урология“ - от Мохан С. Гундети, Прасад П. Годбол (Година: 2017)
10. „Педиатрична урология: настояща клинична урология“ - от Стивън А. Зедерик (Година: 2010)

Литература

Volodin, N. N. Neonatology / Antonov A. G.. Arestova N. N. Baibarina E. N. N., Baibarina E. et al. / Редактиран от N. N. Volodin - Moscow: Geotar-Media, 2009.