Детско здраве: фактори за подпомагане и осигуряване на оптимално развитие

В тази статия ще се съсредоточим върху фактори, свързани с положителни условия, без които не може да има оптимално развитие на плода и здравето на детето. Редица такива състояния са известни отдавна, още от възникването на детската медицина. Същевременно задълбочаването на тези идеи, тяхното детайлизиране и фундаментално научно тълкуване се появиха сравнително наскоро.

Тези условия са определени като съществени и положителни детерминанти на здравето на детето. Това означава, че без тези фактори или ако те не са напълно осигурени, постигането на оптимално развитие и здраве за детето е малко вероятно или невъзможно. Съответно, липсата или недостатъчното осигуряване на тези детерминанти се превръщат в гаранти за непълно развитие и здраве.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Любов и психологическа подкрепа

Най-важната и съществена потребност на детето, най-необходимото условие за неговото благополучие е присъствието на майка и нейната любов. Майката е вторият микрокосмос в живота му. Първият е била маточната кухина, където е протичало неговото формиране и растеж. Майката дава на детето всичко необходимо за развитие - храна, топлина и радостта от общуването. Само на майчината гръд, общувайки с нея с поглед и усмивка, детето е щастливо, активно и любознателно.

Само при такива условия е налице пълна и дълбока релаксация, при която анаболните, растежните и диференциационните процеси са максимално активирани. Отсъствието на майката; изчезването на сигналите за нейната близост - мирис, глас, нейното специално лице, очи и усмивка - това са признаци на катастрофа, риск за самото съществуване. Дете, отделено от майката или лишено от нейното внимание и обич, веднага губи потенциала за нормален растеж. Неговите невроендокринни механизми се „превключват“ към страх, тревожност или търсене на подслон. Дори тази „тъмна ивица“ в живота му да не продължи дълго, последствията от нея за развитието могат да останат необратими. Всички тези разпоредби са с широк и почти неутрален за възрастта характер, но въпреки това за новородено и кърмаче връзката с майката е много по-естествено и интензивно свързана с въпроси, свързани със здравето и оцеляването. Това се потвърждава много ясно от укрепването на връзката на детето с майката с помощта на перинатални технологии като технологията „кенгуру“, която практикува увеличаване на времето за постоянен кожен контакт между новороденото и майката. Оказа се, че този метод за управление на новородени с ниско тегло предоставя значителни допълнителни възможности за намаляване на заболеваемостта и смъртността.

По-късно спектърът от стресови състояния ще се разшири. Причините му могат да бъдат болка, внезапно охлаждане, появата на непознат и много други. Вече са получени доказателства, че стресът на майката по време на бременност се улавя и усилва от собствената ендокринна система на плода, което води до вътрематочно забавяне на растежа и развитието. Очевидно е, че колкото по-млада е възрастта и зрялостта на детето, толкова по-значителни могат да бъдат негативните последици от стреса. Описвайки механизмите на формиране на стресова реакция при новородено дете, К. Ф. С. Арнанд и Ф. М. Скалцо (2000) подчертават значението на произтичащото от това екситотоксично увреждане на растящите неврони, изразяващо се в повишена апоптоза на мозъчните клетки. Резултатът е появата на характерен симптомен комплекс, който включва:

• тревожност;
• промени в прага на болката (по-ниски или по-високи);
• лоша способност за концентрация;
• намалена способност за учене и памет;
• двигателна хиперактивност;
• антисоциално и саморазрушително поведение.

При децата и юношите в училищна възраст неблагоприятната семейна среда, конфликтите в училище или в детски колектив също могат да бъдат причина както за остри, така и за хронични стресови състояния. Характерните им прояви могат да бъдат комбинация от повишен апетит с по-бавен растеж и наддаване на тегло, отслабване на паметта и концентрацията. Такива симптоми са част от комплекса „психосоциална депривация“ и често изискват наблюдение от психолог.

Създаване и поддържане на оптимални режимни условия. Два компонента на режима са определящи за много качествени свойства на детското развитие, дори при най-добри условия за контакт между майката и детето и най-пълноценно хранене. Това са организацията на съня и физическата активност на детето.

Сън, развитие и здраве на детето

Дълбокият, пълноценен и достатъчен сън (нощен и дневен общо) е необходимо условие за поддържане на работоспособността на мозъчните клетки. По време на сън протича целият комплекс от възстановителни процеси и усвояването на енергия и трофични вещества. Установена е тенденция за натрупване на трофични и енергийни хранителни вещества (например аденозин и някои аминокиселини) в мозъчната тъкан по време на периоди на будност и бързото им усвояване с намаляване на концентрацията по време на сън. Аналогия в нашия живот е необходимостта от редовно зареждане на батериите в технически устройства, като мобилни телефони. Сънят в живота и развитието на детето е не по-малко важен от храненето или пиенето. Това е било добре разбирано от педагозите от миналото. Така Джон Лок, британски педагог и философ от 17 век, пише: „Всеки ученик се нуждае от физически упражнения, игра и пълноценен възстановителен сън - чудесен източник на жизненост в природата.“

В същото време вниманието на възрастните към съня на децата обикновено е крайно недостатъчно. Значителна част от децата страдат от недостатъчна продължителност или качество на съня. Според американски изследователи до 13% от учениците в гимназията страдат от недостатъчен сън с формиране на клинични признаци на синдром на „хронична сънна депривация“, който е много подобен на синдрома на хроничната умора.

Дори малък, но редовен дефицит на сън може да причини забавяне в развитието на мозъчните функции. Основният резултат от скъсения, неадекватен (повърхностен) или прекъснат сън е нарушаване на качеството на последващото бодърстване и всичко, свързано с него - настроение, поведение, контакт с другите, намалено внимание и памет. Подобни явления са много често срещани в живота на възрастните. Има проучвания, които показват колосални загуби на човешки животи и икономически ресурси, свързани единствено с дефицит на сън, реализиран под формата на т.нар. „човешки фактор“ при транспортни бедствия, аварии в промишлени и военни обекти, съпроводени с намаляване на производителността на труда, качеството на изследователската или педагогическата работа. Извадка от деца с най-високи K? Показатели показва по-голяма продължителност на съня в тази група спрямо контролната група с по-ниски нива 10. И напротив, всяко подобрение на съня при деца с вече установено разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност води до положителен ефект, често надвишаващ ефективността на лекарствената терапия. Систематичните нарушения на целостта на съня или намаляването на часовете, отделени за сън, се отразяват и при соматични заболявания. На първо място, имунната система реагира на дефицита на сън (след паметта, интелигентността и настроението) - детето започва да боледува често, протичането на заболяванията става по-продължително и тежко. Експериментални животни, изкуствено лишени от сън, умират от генерализирани инфекции. Ето защо е много важно да се контролира адекватността на времето за сън. Важно е да се помни, че момичетата и младите жени се нуждаят от повече сън, отколкото момчетата и младите мъже. Освен това, в началото на пубертета и до неговото завършване, тийнейджърите са склонни да включват физиологичните механизми на съня по-късно през деня (синдром на забавен сън на юношеството). Адекватният сън е от особено значение за новородените и малките деца, както и по време на периоди на интензивен растеж.

Създадени са цели раздели от детската неврология и отоларингология, посветени на нарушенията на дишането по време на сън. Нередовното нощно дишане, хъркането или комбинацията от хъркане с дихателни паузи създават много значителни хипоксични епизоди и са причини за формирането на стабилни състояния на дефицит на вниманието, загуба на паметта и обучителни затруднения.

През последните години бяха разкрити биологични връзки между нощния сън и светлинния режим. Светлинният режим пряко определя дневните ритми на ендокринната система, предимно на епифизната жлеза и нейните подчинени отдели, така че синхронизирането на осветлението с периодите на сън и бодърстване е от особено значение. Сънят на детето в ярко осветена стая може да се превърне в мощен фактор, нарушаващ оптималното развитие.

Физическа активност на детето

Физическата активност е универсален общ стимулант за развитие и здраве във всеки период от детството.

Обемът и функционалността на мускулната тъкан до голяма степен характеризират качеството и степента на оптималност на целия процес на соматично и физическо развитие. От друга страна, активните процеси на растеж и диференциация на мускулния апарат играят определена координираща и определяща роля по отношение на развитието на всички животоподдържащи системи - сърдечно-съдовата, дихателната, вегетативната нервна система, метаболитната и енергоснабдителната система. Развитието на координацията на движенията и фината моторика се определя чрез формирането на мускулната и опорно-двигателната система, а от друга страна, е стимул за подобряване на кортикалните отдели на двигателния анализатор и развитието на мозъчните функции като цяло. Въз основа на тези връзки съществуват възможности за управление на развитието на централната нервна система и функциите на много органи чрез активиране на двигателната сфера. Мускулите и тяхната нормално организирана дейност са един от най-реалните ключове за активно управление на формирането на здравето както в детството, така и в следващите периоди от живота.

Физическата активност е съществен външен компонент на остеогенезата във всяка възраст, точно както всяко доброволно или принудително обездвижване или просто хипокинезия са фактори за костна резорбция и развитие на остеопения. Адекватността на физическата активност при деца и юноши по нейното значение за процесите на остеогенеза е сравнима с ролята на калциевото снабдяване с храната и е едно от условията за дългосрочна защита от остеопороза при възрастни. Основните проводници на влиянието на натоварването върху растежа на костите са механосензорите на костната тъкан. Както пише Чарлз Търнър (2004): „Механичното натоварване, което активира механосензорите, трябва да бъде предимно вертикално, импулсно и краткотрайно.“ Най-ефективни са бягането и скачането (но не плуването и колоезденето).

През последните години се обръща специално внимание на ролята на физическата активност като средство за предотвратяване на затлъстяване, диабет, артериална хипертония и съдова атеросклероза. Дълго време разбирането на механизмите на тази връзка беше опростено, а интерпретацията им се свеждаше до баланса на енергийния разход и енергийния приток, т.е. енергийната стойност на дневния хранителен режим. Днес това е без съмнение и регулирането на енергийния баланс чрез физическа активност и контрол на телесното тегло остават основната препоръка за предотвратяване на затлъстяването. В същото време връзките между физическата активност и здравето се оказаха много по-сложни, а превантивната роля на тази дейност се оказа доста голяма и много значима дори за хора с нормално и намалено телесно тегло. Следователно, простото изчисление на калорийното съдържание на консумираната храна, очевидно, не изчерпва сложността на проблема. Не може да се изключи, че самият факт на мускулно движение и импулсите, които се задействат на ниво интегрален метаболом, играят съществена роля.

Мерки за създаване на обогатена среда за развитие или стимулиране на развитието. Недостатъчно стимулираните системи, рецептори или органи могат да се окажат в неблагоприятно положение по отношение на трофичното осигуряване. С течение на времето растежът им може да се трансформира в процеси на атрофия и инволюция.

Слухът, зрението, вестибуларният апарат, кожните рецептори, мускулните проприорецептори, стомашно-чревният тракт и др. са подложени на стимулация. Най-голямата връзка между стимулацията и развитието обаче е присъща на мозъка. Притокът на информация дава директен морфогенетичен ефект върху структурите на мозъка. В същото време има изразено „насочване“ на действието на стимулите върху процесите на растеж и диференциация на мозъчните структури. Запомнянето на стихотворения или изучаването на чужди езици ще стимулира морфогенетичното преструктуриране в едни области, а обучението за шофиране на кола - в съвсем други. Ако общата стимулация е недостатъчна, тогава вместо растеж и диференциация на невроните ще започнат да протичат обратните процеси - резорбция на клетки с образуване на атрофични зони и кисти в мозъчното вещество. Дете, лишено от привързана комуникация, не може да овладее своевременно и пълноценно членоразделната реч и формите на невербална комуникация с други деца и възрастни (феноменът на истинския „Маугли“, а не на героя на Р. Киплинг). Освен това, този механизъм за стимулиране трябва да бъде подкрепен чрез образование, обучение, творчество, уроци по социализация и др. При добро здраве, адекватно хранене, адекватен сън и добра двигателна активност, детският мозък е практически неуморим и ненаситен. Оттук и огромните потребности от комуникация, знания, нови впечатления и нов опит. Оттук и появата на съвременни училища за ранно и интензивно образование, както и нарастващото разбиране за ролята на семейството и майката в организирането на нови знания и впечатления.

Създаване на умения и стереотипи за поведение, насочени към поддържане на здравето. Всичко горепосочено трябва да се трансформира в процеса на живот и развитие от диктуваните или наложени правила за хранене, режим, поведение към формираните потребности. С освобождаването на детето от постоянните грижи на възрастните, тези стереотипи трябва да се превърнат в определящи фактори за формирането и поддържането на здравето. Сред тях от особено значение са уменията за безопасно поведение, спазването на хигиенните правила, уменията за избор на правилните ястия и хранителни продукти в училищната столова, магазина, кафенето, нуждата от физическа активност, желанието за четене. Но може би най-важното значение за съвременните деца е готовността им да кажат „не“ на тютюнопушенето, алкохола, наркотиците, небезопасния секс и вредните зависимости в храненето.

Създаването на подобни поведенчески стереотипи е не по-малко важно за поддържане на здравето на населението, отколкото осигуряването на адекватно хранене и други съществени условия за нормално развитие. Що се отнася до възрастовите периоди, най-чувствителни към прилагането на образователни мерки, те няма да съвпадат с критичните периоди за формиране на биологично здраве. Тяхното разпределение ясно показва особеното значение на валеологичното образование в предучилищна, училищна и юношеска възраст.

Приносът на различните възрастови периоди за формирането на „поведенческо“ здраве:

• преконцепционен и вътрематочен период - 0%;
• ранна възраст - 10%;
• предучилищна и начална училищна възраст - 35%;
• предпубертетна възраст и пубертет - 55%.

Хранене и здраве на детето

Водещите механизми за хранителна подкрепа на здравето включват следното:

• поддържане на нормален или оптимален тъканен трофизъм и регенерация с адекватно ниво на отлагане; това води до:
• достатъчност на хранителните вещества за поддържане на функциите на вътрешните органи, физическата, интелектуалната и социалната активност;
• достатъчност на имунологичната защита;
• достатъчност на детоксикационните функции;
• антиоксидантен ефект - потискане на остро и хронично възпаление, включително инфекциозно, алергично, имунно, неврогенно и възпаление на съдовата стена при атеросклероза;
• антимутагенно действие - стабилизиране на структурата на ДНК - защита срещу разкъсвания, метилиране и окисляване на вериги с намален риск от автоимунни и туморни заболявания.

Храненето на детето изпълнява същите функции като това на възрастния, но допълнително служи като „материална“ подкрепа за процесите на растеж и развитие. Детето „изгражда“ себе си от храната, а структурата на тялото може да стане перфектна само ако то е снабдено с най-широкия и пълен набор от „материали“ или „части“, доставяни с храната. Това се нарича адекватно, многокомпонентно балансирано хранене. Жената трябва да бъде снабдена с такова хранене, когато се подготвя за бременност, а след това през целия период на бременността и кърменето. След края на кърменето възникват проблеми с оптималността на собственото хранене на детето, чак до края на неговия растеж и развитие.

Проблемите на храненето са сред най-важните, но и най-трудните за решаване в превантивната педиатрия. Може да се твърди, че сред причините, относително контролирани от медицината, неоптималното хранене е една от основните причини за лошо развитие и здраве както на самите деца, така и на възрастните, в които те израстват. Много тежки и дори инвалидизиращи заболявания на деца, възрастни, включително и на възрастните хора, имат своите корени не в наследствеността, не в екологичните бедствия, а само в лошото хранене на майките, които са ги родили, или в други периоди от предишния им живот, но най-често в детството или юношеството. Време е да се съберат факти и да се формулират концепции за специално направление в храненето - диетологията на развитието.

Диетологията на растящия организъм е коренно различна от диетологията на възрастен. Подчертаваме тази разлика с термина „диетология на развитието“. Най-специфичните ѝ характеристики се отнасят до периодите на най-висока динамика на растежните процеси - вътреутробна, след това до ранна възраст и последващи периоди на детството, в които се наблюдава интензивно увеличаване на дължината на тялото или увеличаване на скоростта на диференциация на определени органи или клетки. И тъй като тези процеси протичат през цялото детство, чак до края на растежа и пубертета, критичността на хранителното осигуряване е характерна и за детството.

Развойната диетология е изучаването на балансираното, адекватно и функционално пълноценно хранене на плода, детето и юношата, насочено не само към поддържане на здравето и активния живот, но и към оптималното изпълнение на програмата за развитие и постигане в процеса на развитие на критични параметри на тъканната и органната маса, пълнотата и зрялостта на тяхната диференциация, формирането на максимални адаптивни възможности и функционално съвършенство на организма за непосредствените и далечните периоди на бъдещия живот.

Основното биологично значение на диетологията на развитието е, че характеристиките на детското хранене оказват значително влияние върху формирането на „дългосрочно“ здраве, фенотипните индивидуални особености на структурата и функциите на различни системи и органи, включително интелигентност, психика, способност за социализация, риск от остри и хронични заболявания, както и времето на поява на заболявания в зряла възраст. Радикална промяна в структурата на хранителното мислене настъпи поради натрупването на три много различни бази данни. Първата е материали за сравнително проследяване на качеството на живот, честотата и тежестта на заболяванията при деца и възрастни, отглеждани изключително на кърма или изкуствено хранене. Втората е база данни, съдържаща информация за епидемиологията на хроничните сърдечно-съдови заболявания, въз основа на която е потвърдена връзка между риска от тези заболявания и времето на тяхното поява с теглото при раждане, т.е. стойност, извлечена от състоянието на хранене на жената преди бременността и по време на бременността. Третата база данни разказва за значителната роля на различни хранителни дефицити по време на бременност за появата на вродени малформации. Тези наблюдения са надеждно потвърдени както експериментално, така и в клиничната епидемиология.

Влиянието на отдалечените ефекти върху човешкото здраве на фактори, действащи в утробата или в ранна възраст, получи различни терминологични обозначения, но най-адекватното се оказа „програмиране“.

„Програмирането на развитието – според А. Лукас (1991) – е физиологично значимо събитие или въздействие, което води до дългосрочни промени във функционалните свойства и възможности. Програмирането възниква в резултат на повишена или недостатъчна стимулация на растежа или когато развитието на някои соматични структури е нарушено.“

Следвайки вече утвърдения в литературата термин „вътрематочно програмиране“, можем да говорим за програмиране на здравните свойства и фенотипа през цялото детство с предимно участие на храненето в това програмиране. Сравнително наскоро бяха изяснени фундаменталните механизми на основните ефекти на храненето, насочени към дългосрочни промени в развитието и здравните фенотипове.

Основната теоретична основа за разбирането на тези механизми беше:

1. изучаването на значителните генотипни вариации в реакциите към различни свойства и компоненти на храната (нутриенти), изразените индивидуални различия във физиологичните нужди на хранителните компоненти и риска от токсични ефекти от приема на определени хранителни вещества; това изследване се нарича нутригенетика;
2. концепцията за постоянно протичащи взаимодействия между хранителни вещества и гени (нутригеномика или хранителна епигенетика), специфичната ориентация на повечето хранителни вещества към експресията или потискането на определени гени с последващи промени в структурите на функционалните протеини, ензими, хормони или рецептори;
3. откриването на ролята на витамините като стабилизатори на структурата на ДНК и съответно на витаминните дефицити като дестабилизатори на структурата на ДНК и генетичните регулаторни механизми, което може да доведе до повишен риск от различни заболявания, предимно с неопластичен и автоимунен характер (Bruce N., 2001).

Нутригенетиката има дълга история на съществуване. Клиницистите познават групи заболявания с рязко променена чувствителност към определени макро- или микронутриенти. Постижението на последните две десетилетия е добавянето на идеи, свързани с нутригеномиката, към нутригенетиката.

Основни концепции на нутригеномиката (Kaput J., Rodrigues R., 2004):

1. Генната експресия, подобно на структурата на ДНК, може да бъде променена от хранителни вещества или биоактивни вещества в храната;
2. Храненето може да бъде рисков фактор за определени заболявания и нарушения в развитието при определени индивиди;
3. Появата на хронични заболявания и нарушения в развитието, тяхната тежест и прогресия могат да бъдат определени от наличието на гени, регулирани от хранителни вещества, или от техните мононуклеотидни полиморфизми.

По този начин, липсата на което и да е есенциално хранително вещество директно чрез промени в ДНК или генна експресия може да доведе до промени през целия живот в свойствата на растеж или качеството на диференциация, а след това до нарушения във функционалните възможности на тъканите или органите, регулирани от този ген или ДНК. Вече са идентифицирани специфични гени, които реагират с определени витамини, витаминоподобни вещества и микроелементи, и са очертани произтичащите от това последици за развитието и здравните свойства.

Механизмите за здравно програмиране чрез хранене може да са по-прости. Например, дефицитът на което и да е есенциално хранително вещество може да бъде „компенсиран“ чрез заместването му с хранително вещество, което е сравнително близко по химични свойства, но въпреки това е по-малко адекватно. Такова заместване със сигурност ще повлияе на свойствата на тъканите, органите и жизнеспособността на детето и възрастния. Примерите включват интензивно усвояване и натрупване на олово вместо желязо, което липсва в диетата, включване на стронций в костната тъкан при калциев дефицит, включване на омега-9 мастни киселини в мембраните на мозъчните клетки на дете при липса на полиненаситени мастни киселини от класа омега-3 в диетата на бременна жена. Физиологичната неадекватност на подобни компенсаторни замествания още веднъж подчертава уникалността на напълно балансираната диета. Адаптациите на физиологичните системи и хормонално-рецепторните съотношения към хранителните характеристики, които се формират през пренаталния период, имат дългосрочни последици за здравето. Тези физиологични „отпечатъци“ от вътрематочния период и ранното детство могат да се превърнат в много значими програмисти за следващите периоди от живота.

Най-пряка връзка с дългосрочните здравни свойства и качеството на живот имат темповите характеристики на растежа и развитието както в пренаталния период, така и в детството. Ключовите фактори за ускорен или забавен растеж и развитие са нивата на протеиново и енергийно хранене (енергийна стойност на диетата спрямо разхода на енергия). Значителните и дългосрочни процеси на брадигенеза формират не само бавен темп на растеж, но и риск от нереализиране на пълния потенциал на растеж и диференциация с намаляване на всички функционални възможности в следващите възрастови периоди. Известен риск представлява и ускореният растеж при прекомерно хранене, както и изразената неравномерност в темпа на растеж и съзряване (променена траектория на растежа).

Ниските нива на хранителни резерви при жени, които са раждали многократно, с кратки интервали между ражданията, значително намаляват жизнеспособността на следващото новородено.