Употребата на клонидин в късна токсикоза на бременни жени

Клонидин е антихипертензивно средство, чието действие е свързано с характерен ефект върху неврогенно регулирането на съдовия тонус. Както naftizinu клонидин стимулира периферни алфа1-адренергични рецептори и има краткосрочни пресорните ефекти. Но проникване през кръвно-мозъчната бариера, като стимулира алфа2 адренорецепторите вазомоторни центрове намалява потока симпатикови импулси от ЦНС и намаляване на освобождаването на норадреналин от нервните окончания, по този начин осигурява определена степен симпатолитик ефект.

Във връзка с това основната проява на действието на клонидин е хипотензивният ефект. Продължителното хипотензивно действие може да бъде предшествано от краткосрочен хипертензивен ефект - благодарение на възбуждането на периферните алфа-адренергични рецептори. Хипертоничната фаза (с продължителност няколко минути) обикновено се наблюдава само при бързо интравенозно приложение и липсва при други начини на прилагане или бавно въвеждане във вена. Хипотензивният ефект обикновено се развива 1-2 часа след поглъщането и продължава след единична доза от 6-8 часа.

Откриването на аналгетичен ефект в клонидин бележи нов етап в развитието на проблема с неплатената лекарствена аналгезия. Аналгетичният ефект на клонидин при различни, включително системни методи на приложение, е открит при експерименти с животни и хора. Установено е, че алфа-адреномиметичните съединения значително повишават праговете на болката при различни тестове и инхибират реакциите на невроните на рога на гръбначния мозък до ноцицептивни стимули.

Лекарството е ефективно в много малки дози. Дозите трябва да се избират строго индивидуално. Когато се прилага перорално като антихипертензивно средство, обикновено се започва с 0,075 mg (0.000075 g) 2-4 пъти на ден. Ако хипотензивният ефект е недостатъчен, увеличете единичната доза на всеки 1-2 дни с 0.0375 mg (Ug таблетки, съдържащи 0.075 mg) до 0.15-0.3 mg на прием до 3-4 пъти на ден.

Дневните дози обикновено са 0,3-0,45 mg, понякога 1,2-1,5 mg.

При високо налягане клонидинът се прилага интрамускулно, подкожно или интравенозно. За интравенозно приложение, разредете 0,5-1,5 ml 0,01% разтвор на клонидин в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и инжектирайте бавно - в рамките на 3-5 минути. Хипотензивният ефект, когато се инжектира във вена, се проявява за 3-5 минути, достигайки максимум след 15-20 минути и продължава 4-8 часа.

Дългосрочното лечение с клонидин (клонидин) в дози от 0,3-1,5 mg дневно се придружава от понижаване на кръвното налягане при пациенти, които са в хоризонтална и вертикална позиция.

Клиничните проучвания показват, че клонидин причинява лек хипотензивен ефект, добавянето на диуретици го подобрява. Лекарството намалява сърдечния дебит, дължащо се на намаляване на обема на ударите на кръвта и брадикардия. В допълнение, клонидинът значително намалява общото периферно съпротивление в изправено положение на пациента. Кръвният поток в мускулите варира малко, с антихипертензивна реакция, кръвният поток в бъбреците се поддържа на достатъчно ниво, което е предимство на лекарството пред останалите. Това е важно за акушерската практика, защото според съвременните данни, дори и при физиологичния ход на бременността, бъбречната функция се влошава. При дългосрочно лечение се развива толерантност към хипотензивния ефект на клонидин.

Абсорбция, разпределение и екскреция. Лекарството е мастноразтворимо вещество, то е добре абсорбирано от червата и има голям обем на разпределение. Времето на полуелиминиране в кръвната плазма е около 12 часа, така че е достатъчно да се предпише лекарството два пъти дневно. Почти половината от него се екскретира в урината, без да се променя.

Клинично и експериментално обосноваване на употребата на клонидин при преждевременно раждане

В експеримента се демонстрира, че употребата на намалени дози от частици (1,25 μg / kg) и клонидин (5 μg / kg) показва изразен токолитичен ефект. Спирането на контрактилната активност на матката продължава поне 90 минути.

Клонидин в дози от 0.05-0.5 мг / кг има потискащо действие върху матката съкратителната активност intakgnyh плъхове и има силен и продължителен токолитично ефект на различни етапи на бременността, което се проявява в намаление с 70-80% честота и амплитуда миометриалните контракции. Показано е адренергичното естество на токолитичния ефект на клонидин. Дозовия диапазон токолитично клонидин има силен аналгетичен ефект, инхибира промени на кръвното налягане с болка, няма неблагоприятен ефект върху дишането.

Техниката на използване на клонидин при преждевременно раждане:

А) при високи и умерени заплахи за спонтанен аборт клонидин разумни да се прилага интравенозно метод микроперфузия в доза от 0,01 мл 1% разтвор в 50 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид със средна скорост 17-24 мл / час. След прекратяване на битката лекарството се предписва в доза от 0.05-0.075 mg три пъти дневно. При ниска степен на заплаха от прекъсване на бременността, клонидин се прилага незабавно при доза от 0.05-0.075 mg три пъти дневно в продължение на 10-14 дни с постепенно понижаване на дозата.

Клофелин е избраното лекарство за лечение на заплахата от прекратяване на бременността при жени с хипертонична форма на късна токсикоза;

• с висока степен на заплаха от прекъсване на бременността ефективен метод за предотвратяване на преждевременно раждане е комбинираното използване на клонидин и бета-адреномиметик-частикус. Максималният клиничен ефект се постига чрез интравенозно приложение на половината от терапевтичната доза клонидин с микроперфузия с едновременното назначаване на паркус. Тази комбинация от вещества е най-ефективна при по-ранни условия на заплахата от аборт (34-36 седмици);
• с умерено заплашващ аборт и лошата поносимост partusistena или противопоказания за прилагането му се препоръча комбинация от клонидин дози по-горе с калциев антагонист - нифедипин 30 мг орално (препарат се прилага при 10 мг орално с интервал от 15-30 минути 3 пъти под контрола на кръвното налягане и сърдечен ритъм в майката). Изразено токолитичния ефект се наблюдава при 65% от бременните жени в гестационната възраст на 32-35 седмици или по-слабо изразена (60%) при бременност - 36-37 седмици.

Не се разкриват отрицателни ефекти от тези комбинации от вещества върху тялото на майката, състоянието на плода и последващия ход на раждането. Тази комбинация от вещества е подходяща за употреба с цел удължаване на бременността с пренатално изхвърляне на амниотична течност.

[1], [2], [3], [4]

Анестезия на раждането с клонидин при жени в раждане с хипертензивни форми на късна токсикоза на бременни жени

Изразява се концепцията за адренергична регулация на чувствителността към болка и циркулацията при болка, която е определила нови направления за неплатената медикаментозна терапия на болковите синдроми:

• като средство за анестезия;
• да се подобри аналгетичният ефект на наркотичните анаптични средства и да се осигури стабилно състояние на сърдечно-съдовата система при състояния на опиатна аналгезия (клонидин, леводопа).

1. Методът на ентерално приложение. Клофенолът се препоръчва да се прилага веднъж на доза от 0.00015 g. Така след 30-60 минути започва да се покаже хипотензивен ефект, достигайки максимална експресия след 2-3 часа, и продължава най-малко 6-8 часа. На фона на максимален ефект srednedinash skoe намалява артериалното налягане от около 15 mm Hg. Чл., наблюдавано значително брадикардия (забавяне на сърдечната честота от 8-15 удара / мин) и тенденция на леко намаляване на обема на удар на сърцето. Трябва да се помни, че жена, която ражда следва да участват активно в етап на труда (период на отделяне) II, следователно увеличаване на дозата на клонидин над 0.00015 непрактично както поради възможно в някои случаи, значително намаляване на кръвното налягане, както и за да се избегне твърде изразена psihougnetayuschego и obschesedativnogo ефекти на лекарството.

Едновременно с хипотензивния ефект, използването на клонидин в тази доза води до развитие на ясна аналгезия. При оценяването на специални индивидуални размери на различните компоненти на болка се оказа, че в рамките на 30 минути след прилагане на клонидин намалява субективно оценено бременни жени степента на болката (оценка, извършена в резултати: 0 - няма болка, 1 - слабо, 2 - умерен, 3 - тежка, 4 - много силно, 5 - недопустимо; по природа: 1 - тежест, 2 - пресоване, 3 - пресоване, 4 - шев, 5 - изгаряне).

Аналгетичният ефект прогресира във времето и достига максимум до 90-ата минута след приемането на клонидин. На този фон се добавя значително отслабване на разпространението на болката и нейните двигателни прояви. За да се оцени надеждността и значимостта на аналгетичния ефект на клонидин, бяха използвани специални математически методи за обработка на данни - матрицата на състоянията и условните преходи.

Важно е да се подчертае, че обезболяващия ефект на клонидин и някои психотропно действие на практика не променя характера на труда, а според hysterography дори намалява базалната (основен) тонус на матката, е да се отбележи, както способността на клонидин, че инхибират не само емоционални и моторни прояви на болка. На фона на лекарството е маркиран стабилна, без типичен за периоди на повишена активност на матката ", хипертония свещи", състоянието на централната хемодинамика. Очевидно клонидинът има не само анти-болка и емоционално-нормализиращо действие, но също и влияние върху растежа на растежа.

Последно отличава клонидин promedola на наркотични аналгетици като фентанил, формират основата на анестезия при раждане. Това позволява на клонидин разглежда не само като средство за лечение на хипертония, състояния при раждане, но и като един вид инструмент за "успокояване" доставка, има независим набор от положителни ефекти. Освен това, комбинирането на клонидин с аналгетици от наркотичните серии изглежда много обещаващо. Възможно е да се постигне ясно изразено аналгетично действие с намален почти двойно дозиране на аналгетици, което намалява тяхната скорост и тежестта на нежеланите реакции (повръщане, респираторна депресия на майката и фетуса състояние и т.н.) и осигурява стабилизиране на централните хемодинамика, които рядко се наблюдава, когато се използва самостоятелно морфин-подобни съединения.

2. Техниката на интравенозна микроциркулация. Тази техника се препоръчва при раждане, за да се спрат стойностите на високото кръвно налягане и едновременно с това да се осигури анестетична полза. Предлагайте двете възможности, които се различават по тежестта на хипотензивния ефект.

• да се намали кръвното налягане с 15-20 mm Hg. Чл. Скоростта на въвеждане на клонидин средни 0,0005-0,001 мг / (кг - з), така че при времетраене на 90-120 минути микроперфузия осигурява прилагане на майките на клонидин в дози не повече терапевтично. Намалението на кръвното налягане се наблюдава средно до 15-17 минута от началото на микроперфузията. Ефектът трае микроперфузия, както и в следващите 180-240 минути, за да завършите изчезване в 280-320 минути от началото на управлението на клонидин, след което е необходимо с цел пренасочване на клонидин (към момента на изтичането на първия микроперфузионни) или се премести в друга методи за антихипертензивно лечение. На фона на максималната артериална хипотония няма значителни промени в основните индекси на централната хемодинамика. Само системният артериален тон е статистически надеждно намален според данните за CIT средно с 1,5 единици. Нямаше неблагоприятен ефект на лекарството върху феталния статус според кардиотокография и директна електрокардиография на плода.
• да се намали кръвното налягане до нормално (т.е. Стойности близки до артериалното налягане при тази жена в раждането преди бременност). Скоростта на перфузията е от 0.003 до 0.005 mg / kg-h, което по същия начин, както е описано по-горе, води до лек излишък на единични терапевтични дози клонидин. Динамиката на хипотензивния ефект на клонидин е същата като при микроперфузията на лекарството в по-малки дози. В същото време индексите на обема на хемодинамиката намаляват - индексът на ударите и сърцето до края на перфузията на клонидин намалява съответно с 50-55 и 35-40%. Намаляването на минутния обем на кръвообращението се дължи основно на намаляване на сърдечната продукция и не се компенсира от рязко увеличение на сърдечната честота (средно 67% от първоначалното ниво). Промяната в сърдечната дейност е очевидно свързана със значително намаляване на системния артериален васкуларен тонус (според данните от KIT, повече от 6 единици).

Успоредно с увеличаването на артериалната хиподинамика има промяна в показателите за живота на плода. При непроменената средна сърдечна честота на плода, миокардният рефлекс и тежестта на трептенията върху интегрираната директна ЕКГ на плода намаляват. Преливането на клонидин не повлиява значително честотата и амплитудата на контракциите и води до намаляване на базалния тонус на матката. Оценка на аналгетично действие на клонидин в резултати от значение NN Rastrigin не показва значителни разлики в проявите на аналгетичния ефект на клонидин в различни дози. Следователно клонидин в неговото използване като интравенозна перфузия при скорост 0,0005-0,001 мг / (кг * з) е средство за осигуряване на комплекс от положителни ефекти за майката - хипотензивно и аналгетик. В същото време, микроперфузионни за кандидатстване по-голяма скорост може да се препоръча само в изключителни случаи, за здраве от родилни мъки, и със задължително контрол Cardiotocographic активността на свиване на матката и на плода състояние.

[10], [11], [12], [13]

Clopheline в следродилната практика

При употреба на клонидин в пуерперии с нефропатия, кръвното налягане (систолично) намалява средно с 25 mm Hg. Чл. На третия ден от началото на лечението и при 15 mm Hg. Чл. - диастолично. Лечението продължи 7-14 дни. С постепенното премахване на клонидин, кръвното налягане остава нормално през следващите дни след раждането. Броят на усложненията след раждането в проучваната група е значително по-малък, отколкото в контролната група. Кърменето при всички жени, които получават клонидин, е достатъчно, въпреки факта, че нефропатията е фактор, който нарушава лактацията. Средният ден на легло след раждането в пуерпера, лекуван с клонидин, е значително по-нисък в сравнение с контролната група. Съдържанието на катехоламини в кръвта след лечение с клонидин след 5-8 дни се нормализира, но освобождаването на норадреналин остава ниско. Проведен клинични и лабораторни изследвания за използването на клонидин за лечението на покойния токсикоза разкри благотворен ефект върху хода на заболяването, което ни позволява да се по-широко използване на лекарството при бременни и родилки с хипертония и форми на токсичност.

Перидурално микроинжектиране на клонидин с цел анестезия

През последните години все повече обсъдени перспектива на клиничната анестезия чрез директна доставка на лекарства към мозъка вещество на гръбначния (интратекално) или цереброспинална течност промивки гръбначния мозък (перидурална). Пердидуралният начин на приложение на веществата е технически по-прост, отколкото интратекален и следователно по-достъпен за клиничната практика. Наблюденията на ефекта на морфина, който се използва главно за микроинжектиране, позволяват да се установят положителните и отрицателните аспекти на епидуралната анестезия. Те отбелязват бърза и продължителна анестезия, значително намаляване на консумацията на наркотици. В същото време някои от нежеланите реакции, характерни за аналгетиците и най-вече от респираторната депресия, не могат да бъдат избегнати. Обяснява последния морфин lipoidotropnostyu недостатъчен, при което лекарството е бавно дифундира в вещество на гръбначния мозък, и по този начин създава условия за неговото разпространение с водна фаза в цереброспиналната течност на структурите на ростралния посока дишане "център".

Клиничната анестезиология има само няколко наблюдения, показващи ефикасността и безопасността при използване на клонидин (клонидин) за спинална анестезия.

В тази връзка, обещаващ за епидурална аналгезия е клонидин, който се различава от морфиноподобни съединения в редица положителни качества:

• по-голяма аналгетична активност;
• висока липидотропност;
• липса на депресиращ ефект върху дишането;
• наличие на вегетативно нормализиращо действие при болка;
• липса на състояние на "симпатикозен дефицит", характерно за морфина и проявено чрез задържане на урина и други симптоми.

Съществуващият опит дава възможност да се препоръча микроинжектиране на клонидин, за да се спре синдромът на болката от различно естество при бременни жени и жени на полова страна.

Епидурално приложение на клонидин в обхвата от 100-50 мл доза веднъж придружава от бързото развитие на аналгетичен ефект (5-10 минути) и продължава при това ниво в продължение на най-малко 4-8 часа. През този период има стабилизиране система хемодинамични индекси в средните стойности за преди микроинжектирането, без каквито и да било нежелани реакции както от бременни, така и от вътрематочни плодове. За микроинжектиране ampouled целесъобразно да се използва стандартен разтвор (0.01%), което се прилага в количество от не повече от 0.05 мл за постигане на по-горе доза (50 микрограма). Леко сега повтаря микроинжектиране опит показва, че е възможно най-малко приложение два пъти на клонидин в доза от 50 мг, която осигурява удължаване на терапевтичния ефект и задоволително облекчаване на болката през целия ден.

По този начин, използването на клонидин по време на бременност значително разширява арсенала на лекарства за лечение на хипертония, състояния в гинекологията, както и в предоставянето на анестезия в труда и в следоперативния период.

Схеми на лечение с клонидин по време на бременност

1. При бременни високорискови групи за развитие на късна токсикоза се препоръчва да започне профилактично приложение на калциеви антагонисти (фекаптин 40 mg х 2 пъти дневно) от 24-та гестационна седмица.
2. Комбинацията от клонидин в доза от 0.075 мг 1-2 пъти на ден с finoptinum 40 мг х 2 пъти дневно е оптимална за лечение на хипертония, състояния на бременност, като се започне от 20 седмици от бременността при бременни жени с вегетативна дистония на хипертонична тип и хипертония. Дозите на лекарствата трябва да бъдат индивидуално избрани за всеки пациент. Лечението трябва да се извършва без прекъсвания до раждането.

В това отношение е важно да се вземе предвид фармакодинамичното взаимодействие на клонидин и калциеви антагонисти, по-специално нифедипин. Установено е, че хипотензивния ефект на клонидин (клонидин) значително редуцира под влиянието на малки количества калциеви антагонисти - нифедипин последователно интравенозно приложение на тези лекарства за животни. Смята се, че инхибирането на вътреклетъчния ток на Ca2 ⁺ под въздействието на вещества, блокиращи бавни калциеви канали, е причината за елиминиране на хипотензивния ефект на клонидин. Авторите използват лекарствата съгласно схемата: на първия ден клонидин веднъж в доза от 0.075 mg перорално, последвано от 60 минути с нифедипин в доза от 20 mg; на втория ден - нифедипин в същата доза, след това след 60 минути - клонидин.

Хипотензивният ефект на нифедипин в доза от 20 mg перорално е максимално изразен след 50-60 минути и постепенно намалява до 4-ия час на наблюдение. Хипотензивният ефект на клонидин при перорално приложение в доза от 0,075 mg се проявява напълно след 60 минути и постепенно намалява след 2-3 часов период на стабилен хипотензивен ефект. Установено е, че след 60 минути след приемането на клонидин ADP намалява средно с 27 mm Hg. Ст., ADD - средно 15 mm Hg. Чл.

Нифедипин няма антихипертензивен ефект, когато се използва на фона на хипотензивния ефект на клонидин. След 60 минути след еднократно приемане на нифедипин ADP намалява средно с 35 mm Hg. Чл. Последващото приложение на клонидин неутрализира хипотензивния ефект на нифедипин по такъв начин, че намаляването на кръвното налягане с използването на две лекарства в същата последователност при 120-тата минута на наблюдение е 10 mm Hg. Чл. По-малко от хипотензивния ефект на единичен нифедипин.

3. За нормализиране на основните хемодинамични параметри при бременни жени с хипертония синдром късно токсикоза показано микроперфузия клонидин интравенозна доза от 1 мл от 0.01% разтвор (1 мл на 50 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид) или интравенозна инфузия (1 мл на 200 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид) ,
4. Употребата на клонидин е показана при бременни жени с хипертензивен синдром при високорискови групи за спонтанен аборт с профилактична цел при доза от 0,05 mg 3 пъти дневно с постепенно намаляване на дозата. Ефектът на клонидин върху контрактилната активност на миометриума може да намали броя на преждевременно прекратяване на бременността при тази категория пациенти.
5. Хипотензивната терапия с клонидин е препоръчително да се провежда под контрола на централната хемодинамика, като не се допуска рязко понижаване на кръвното налягане при пациентите.

В допълнение към клиничните признаци се препоръчват критерии като нивото на норепинефрин, кортизол, бета-ендорфин като оценка на ефективността на лечението и предотвратяване на късна токсикоза.

Нежелани реакции на клонидин по време на бременност

Лекарството причинява сънливост (централна седация) и сухота в устата, поради инхибиране на слюноотделяне, както и чрез централни механизми. Там има, освен това, замаяност, запек, чувствителност на паротидната жлеза, заболявания на стомашно-чревния тракт и алергични реакции, понякога халюцинации. Ортостатичните феномени често се забелязват. Клофелин потенцира инсулин-индуцирана хипогликемия при хора. При токсични дози причинява изразена брадикардия, миоза и хипотония.

В комбинация с бета-блокери, клонидин причинява тежка сънливост. С рязко оттегляне на лекарството, раздразнителност и опасен, често фатален изход, повишаване на кръвното налягане. Лечението на синдрома на отнемане се извършва с един клонидин или в комбинация с алфа и бета-блокери. Ако е необходимо да се отмени лечението с клонидин, трябва да се направи постепенно. Ако се предполага оперативна намеса, препоръчително е да се премине към други лекарства. Клофелин причинява устойчиво задържане на натрий в организма и следователно, като хипотензивен агент, толерансът се развива бързо, ако се лекува без употреба на диуретици.

Установено е, че използването на клонидин за лечение на токсикоза на късната бременност (PTB) води до намаляване на норепинефрин нива на кортизол увеличаване и намаляване на нивото на бета-ендорфин в плазмата на бременни жени, със степен на нефропатия II-III. Съществува положителна връзка между съдържанието на катехоламини и бета-ендорфин при бременни жени с хипертензивни форми на късна токсикоза на бременни жени.

При бременни жени с тежка нефропатия, разработени на фона на хипертония, hypokinetic оформен предимно циркулация, характеризиращ се със значително увеличение на средното артериално налягане, общото периферно съдово съпротивление, намаляване на сърдечния индекс и удар, повишена неразделна коефициент тоничност.

Комбинирана терапия на хипертония синдром, насочена към нормализиране на централната и автономната системи алфа-адренергичен антагонист лекарство клонидин и калциев finoptinum, облекчаване на гладките мускули на артериоли, което води до подобряване на микроциркулацията, намаляване на общото периферно съпротивление, коефициент неразделна тоничност средно артериално налягане. Предотвратяване на края на токсикоза на бременни жени, използващи комбинираната клонидин и finoptin в жени с висок риск намалява честотата на това усложнение на бременността.

Промени в нивото на катехоламините, кортизол и бета-ендорфин нива при жени с бременност усложнени от края на токсикоза, взаимозависими и се отрази на процеса на лоша настройка на организма при това заболяване. Положителни промени в нивото на хормони, невротрансмитери и невропептиди в лечението показват значението на тези механизми за адаптиране на регламента на потенциалните ресурси на биологичните системи на организма, определяне на възстановяването на физиологични параметри за рационално лечение на края на токсикоза.

[5], [6], [7], [8], [9]