Слабост на раждането (хипоактивност или маточна инерция)

Слабостта на раждането е състояние, при което интензивността, продължителността и честотата на контракциите са недостатъчни и следователно изглаждането на шийката на матката, отварянето на цервикалния канал и придвижването на плода, ако то съответства на размера на таза, протича с бавно темпо.

Прави се разлика между първична и вторична слабост на раждането. Първичната слабост на раждането е тази, която се появява от самото начало на раждането и продължава през целия период на разкриване и до края на раждането. Слабостта на раждането, която се появява след период на продължително добро раждане и се проявява с посочените по-горе характерни признаци, се нарича вторична.

Слабостта на напъните (първична или вторична) се характеризира с тяхната недостатъчност поради слабост на коремните мускули или умора. В практическото акушерство слабостта на напъните се класифицира като вторична слабост на раждането.

Честотата на слабия родов процес е приблизително 10%. Често продължителният родов процес, причинен от други аномалии на раждането, неоснователно се приписва на слабост.

Първичната слабост на раждането може да е резултат или от дефицит на импулсите, които инициират, поддържат и регулират раждането, или от неспособността на матката да възприема или да реагира с достатъчни контракции на тези импулси.

В патогенезата на слабия труд важна роля играят намаляването на нивото на естрогенна сатурация, нарушението на синтеза на простагландини, протеини (хипопротеинемия), въглехидратния, липидния и минералния метаболизъм и ниското ниво на ензими от пентозофосфатния цикъл на въглехидратите.

Сред аномалиите на раждането най-изучаваната е слабостта на раждането.

В момента слабостта на трудовата активност има тенденция да се увеличава от 7,09% до 12,21%.

Процентът на първичната слабост на родовата дейност спрямо вторичната се е променил. Установено е, че първичната слабост на родовата дейност представлява 55% от общия брой случаи.

Редица автори отбелязват по-висока честота на слабост на родовата дейност при първородилките в сравнение с многородилките. Е. Т. Михайленко смята, че слабостта на родовата дейност при първородилките се среща 4,4 пъти по-често, отколкото при многородилките.

Възрастта на майката също играе важна роля за честотата на слаби родилни родове.

През 1902 г. В. А. Петров пише, че се среща по-често при млади първородки (16-17 години) и при жени над 25-26 години. Според съвременни автори тази патология е по-често срещана в млада възраст - 20-25 години. Слабостта на родовата дейност е по-често срещана при млади майки и при първородки над 30 години. Показателно е, че нарушената контрактилност на матката се наблюдава при жени над 30 години по време на раждане 4 пъти по-често, отколкото в по-млада възраст.

Първична слабост на раждането

Клиничната картина на раждането с първична слабост на родовите сили е разнообразна. Контракциите могат да бъдат много редки, но със задоволителна сила; сравнително чести, но слаби и кратки. По-благоприятни са редките и със задоволителна сила контракции, тъй като дългите паузи допринасят за почивката на маточните мускули. Изглаждането на шийката на матката и отварянето на маточния отвор протичат с бавно темпо, което е ясно видимо при провеждане на партограма.

При първична слабост на родовата дейност, предлежащата част остава подвижна за дълго време или притисната към входа на малкия таз, когато съответства на размера на таза. Продължителността на раждането се увеличава рязко, което води до умора на родилката. Често се наблюдава преждевременно изтичане на околоплодна течност, а това допринася за удължаване на безводния интервал, инфектиране на родилката и страдание на плода.

Дългосрочното неподвижно стоене на предлежащата част в една от равнините на малкия таз, придружено от компресия и анемия на меките тъкани, може да доведе до последваща поява на урогенитални и чревно-генитални фистули.

В следродилния период често се наблюдава хипотонично кървене в резултат на намалена контрактилност на матката, както и задържане на плацентата и нейните части в матката; след раждането на плацентата, по същата причина, се наблюдава хало- или атонично кървене. В следродилния период често се появяват възпалителни заболявания.

Диагнозата слаба трудова дейност се установява въз основа на:

• недостатъчна маточна активност;
• бавна скорост на изглаждане на шийката на матката и разширяване на маточния отвор;
• продължително стоене на предлежащата част на входа на малкия таз и бавно придвижване напред в съответствие с размера на таза;
• увеличена продължителност на раждането;
• умора на майката по време на раждане и често вътрематочно страдание на плода.

Диагнозата слаба родова дейност трябва да се постави чрез динамично наблюдение на родилката в продължение на 2-3 часа. При мониторно наблюдение диагнозата може да се постави след 1-2 часа. В диференциален план е важно да се изключи патологичен предменструален период, цервикална дистопия, дискоординирана родова дейност и клинично несъответствие между размера на таза и главата на плода.

По този начин, основната клинична проява на слабия родов процес е удължаването му. Въпреки това, към днешна дата в литературата има противоречиви данни за продължителността както на нормалния, така и на родовия процес, усложнен от слаб родов процес. По-специално, според данни от изследвания, средната продължителност на нормалния родов процес е 6 часа, докато при слабия родов процес тя се увеличава до 24 часа и дори 30 часа.

Според данните, продължителността на нормалния родилен процес е 6-12 часа, но при първородни майки може да се удължи до 24 часа.

Според съвременни автори общата продължителност на раждането с физиологичен ход е 16-18 часа за първородилките и 12-14 часа за многородилките.

Продължителността на раждането с първична слабост на раждането е 33 часа и 15 минути за първородилките и 20 часа и 20 минути за многородилките.

Продължителността на раждането с вторична слабост на раждането е 36 часа за първородилките и 24 часа за многородилките.

Т. А. Старостина (1977) предлага класификация на слабостта на родовата дейност в зависимост от продължителността на раждането. Авторката разграничава три степени на слабост на родовата дейност: I - до 19 часа; II - от 19 до 24 часа и III - над 24 часа.

Клиничните характеристики на протичането на раждането се дават въз основа на палпаторна оценка на контрактилната активност на матката (интензитет и продължителност на контракциите, тяхната честота, продължителност на интервала между контракциите), динамиката на отваряне на шийката на матката и движението на плода по родовия канал. Според Н. С. Бакшеев (1972) продължителността на ефективна контракция, определена чрез палпация, от началото на контракцията до началото на отпускането на матката е 35-60 сек. Една контракция трябва да се случва не по-често от всеки 3-4 минути. По-честите и по-кратки контракции са неефективни.

При първична слабост на раждането контракциите са чести, продължителни, но слаби; отварянето на шийката на матката е много бавно. Според Л. С. Персианов (1975) най-неблагоприятните контракции са слаби, краткотрайни и нередовни, до пълното прекратяване на контрактилната активност на матката.

Важен критерий за клиничното протичане на раждането е скоростта на разкриване на шийката на матката. Според Л. С. Персианинов (1964), ако са изминали 12 часа от началото на раждането при първораждалки и 6 часа при многораждалки и шийният отвор не се е разкрил до три пръста (6 см), тогава е налице слабост на раждането. Смята се, че при нормално раждане шийката на матката се разкрива с 8-10 см за 10-12 часа раждане, а при слабост на раждането шийката на матката се разкрива с 2-4 см за същото време, рядко с 5 см.

Умората на маточните мускули, нарушаването на двигателната ѝ функция при слаба родова дейност е една от основните причини за различни усложнения на раждането, следродилния и следродилния период, както и негативни последици за организма на майката, плода и новороденото. Наблюдава се висока честота на преждевременно отделяне на околоплодна течност при слаба родова дейност от 27,5% до 63,01%. При 24-26% от родилките се увеличава честотата на хирургичните интервенции (акушерски форцепс, вакуумна екстракция на плода, цезарово сечение, операции за разрушаване на плода).

При слаба родова дейност, патологично кървене в следродилния и ранния следродилен период се наблюдава много по-често: над 400 мл при 34,7-50,7% от родилките. Слабата родова дейност е една от причините за следродилни заболявания. При безводен интервал до 6 часа, следродилни заболявания се срещат в 5,84%, 6-12 часа - в 6,82%, 12-20 часа - в 11,96% и повече от 20 часа - в 41,4% от случаите.

Вторична слабост на раждането

Вторичната слабост на раждането се наблюдава най-често в края на периода на разкриване на шийката на матката и в периода на изгонване. Тази аномалия на раждането се среща при приблизително 2,4% от общия брой раждания.

Причините за вторичната слабост на раждането са разнообразни. Факторите, които водят до първична слабост на раждането, могат да бъдат причина за вторична слабост на раждането, ако са по-слабо изразени и проявяват негативния си ефект едва в края на периода на дилатация и в периода на експулсия.

Вторичната слабост на раждането най-често се наблюдава в резултат на значителна пречка за раждането в случай на:

• клинично тесен таз;
• хидроцефалия;
• неправилно поставяне на главата;
• напречно и косо положение на плода;
• трудноразрешими тъкани на родовия канал (незрялост и ригидност на шийката на матката, нейните белези);
• вагинална стеноза;
• тумори в таза;
• седалищно предлежание;
• силна болка по време на контракции и напъни;
• преждевременно разкъсване на околоплодния мехур поради прекомерна плътност на мембраните;
• ендометрит;
• неумело и безразборно използване на утеротонични лекарства, спазмолитици, болкоуспокояващи и други лекарства.

Симптомите на вторична слабост на раждането се характеризират с увеличаване на продължителността на раждането, главно поради периода на изгонване. Контракциите, които първоначално са били доста интензивни, дълги и ритмични, стават по-слаби и по-къси, а паузите между тях се увеличават. В някои случаи контракциите практически спират. Движението на плода през родовия канал се забавя рязко или спира. Раждането става продължително, което води до умора на майката, което може да допринесе за развитието на ендометрит по време на раждане, хипоксия и смърт на плода.

Диагностика. Диагнозата на вторичната слабост на родовата дейност се основава на представената клинична картина, а обективните методи за нейното регистриране (хистеро- и кардиотокография) в динамиката на раждането са от голяма полза.

За да се определи медицинската тактика, е необходимо да се опитате да установите причината за вторичната слабост.

Много е важно да се разграничи вторичната слабост на раждането от клиничното несъответствие между размера на таза и главата на плода.

Управление на раждането при вторична слабост на раждането

Въпросът за медицинската тактика се решава след установяване на причината за вторичната слабост на раждането. Така, в случай на вторична слабост на раждането, която възниква поради прекомерна плътност на мембраните, е показано незабавното им отваряне. Много е важно да се разграничи вторичната слабост на раждането от клиничното несъответствие между размера на таза и главата на плода.

Най-добрият начин за борба с вторичната слабост на раждането в първия етап на раждането е да се осигури почивка на родилката (електроаналгезия, GHB); след събуждане, да се наблюдава характерът на раждането в продължение на 1-1 % от часа и ако то е недостатъчно, е показано стимулиране на раждането с едно от гореспоменатите средства (окситоцин, простагландин). Необходимо е да се приложат спазмолитици и аналгетици и да се предотврати фетална хипоксия. В периода на експулсиране, при главичка, изправена в тясната част на тазовата кухина или на изхода, се прилага окситоцин (0,2 ml подкожно) или се дава таблетка окситоцин (25 U) зад бузата.

Ако консервативните мерки са неефективни, е показано хирургично раждане (прилагане на акушерски щипци, вакуум-екстрактор, екстракция на плода от тазовия край и др.), в зависимост от съществуващите условия, без да се чака появата на признаци на остра фетална хипоксия, тъй като в такива случаи операцията ще бъде по-травматична за страдащия плод.

Ако придвижването на главата, разположена на тазовото дъно, се забави поради ригиден или висок перинеум, трябва да се извърши перинеотомия или епизиотомия.

При вторична слабост на родовата дейност в комбинация с други неблагоприятни фактори и липса на условия за раждане през естествения родилен канал, трябва да се извърши цезарово сечение. При наличие на инфекция при родилки, методът на избор е екстраперитонеално цезарово сечение или цезарово сечение с временно разграничаване на коремната кухина.

При признаци на развиваща се инфекция, както и при безводен интервал повече от 12 часа, ако не се очаква краят на раждането в следващите 1-1 % часа, е показано прилагането на антибиотици (ампицилин, ампиокс и др.).

За да се предотврати кървене в следродилния период и ранния следродилен период, е необходимо да се прилагат утеротонични средства (метилергометрин, окситоцин, простагландин).