Видове аномалии на раждането

За успешното развитие на научното и практическото акушерство е от основно значение да се изяснят причините за аномалиите в раждането и най-обоснованото патогенетично лечение.

Общата концепция за аномалии на родовата дейност включва следните видове патология на контрактилната активност на матката и коремната преса по време на раждане:

• слабост на маточната контрактилност - първична, вторична, универсална;
• слабост на тласкащата дейност - първична, вторична, универсална;
• дискоординация на труда;
• хипердинамичен труд.

Една от пълните систематизации на първичната и вторичната слабост на трудовата дейност е дадена в класификацията на С. М. Бекер.

Класификация на аномалиите на трудовата дейност в зависимост от периода на тяхното възникване:

• латентна фаза (подготвителен период според Е. Фридман);
• активна фаза (период на цервикално разкриване според Фридман);
• II етап на раждането (тазов период според Фридман).

Латентната фаза, когато шийката на матката се подготвя за значителни анатомични промени, които ще настъпят по-късно, включва само един вид аномалия на раждането, а именно продължителна латентна фаза.

Аномалиите на активната фаза на раждането, характеризиращи се с нарушения в процесите на разширяване на шийката на матката, включват:

• продължителна активна фаза на разкриване;
• вторичен арест на цервикалната дилатация;
• продължителна фаза на забавяне.

Аномалиите на втория етап на раждането включват:

• невъзможност за спускане на предлежащата част на плода;
• бавно спускане на предстоящата част на плода;
• спиране на спускането на предлежащата част на плода.

Накрая, съществува аномалия, която се характеризира с прекомерна родова активност (бърз труд). Всичките осем вида родови аномалии са представени по-долу.

Периодът на раждане	Аномалии
Латентна фаза	Продължителна латентна фаза
Активна фаза	Продължителна активна фаза на цервикална дилатация
	Вторичен арест на цервикалната дилатация
	Продължителна фаза на забавяне
II етап на раждането	Невъзможност за спускане на предлежащата част на плода
	Забавено спускане на предлежащата част на плода
	Спиране на спускането на предлежащата част на плода
Всички периоди	Бърз труд

Разпознаването на горепосочените аномалии не е трудно, ако акушер-гинекологът използва графичен анализ на раждането (партограма). За тази цел по ординатната ос се отбелязва ходът на разкриването на шийката на матката и спускането на предлежащата част на плода, а по абсцисната ос се отбелязва времето (в часове). Диагностицирането на аномалии на раждането без партограма е неточно и често води до грешки.

По-голямата част от съвременните знания за раждането и неговите аномалии са свързани с трудовете на Емануел А. Фридман. Започвайки от 1954 г., той публикува резултатите от клинични изследвания, свързани с раждането; по този начин постепенно се създава научен труд, който остава безспорно ценен както заради обхвата си, така и заради представените в него заключения. Фридман дава научна основа за клиничната оценка на раждането и прави механизма на раждането и неговите аномалии напълно разбираеми. Основната информация е представена в монографията на Е. Фридман: „Труд: Клинична оценка и управление“ (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). В края на монографията авторът цитира повече от 20 книги, отразяващи различни видове аномалии на раждането в литературата.

Класификация на причините за слабост на трудовата дейност

Причини за първична слабост на раждането.

А. Анатомична и функционална недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката:

1. преразтягане на матката;
2. родова травма на матката;
3. хирургична травма на матката;
4. тумори на матката;
5. хронични възпалителни промени в тъканите на матката.

Б. Хормонална недостатъчност.

Б. Остри общи фебрилни заболявания.

Ж. Общи хронични заболявания.

Г. Други причини:

1. намалена възбудимост на нервните центрове;
2. влияние на психогенни фактори;
3. рефлекторна слабост на раждането;
4. авитаминоза.

Причини за вторична слабост на раждането.

А. Причини, които предизвикват появата на първична слабост.

Б. Функционална недостатъчност на коремната преса.

Б. Умора на родилката.

Ж. Неправилно управление на труда:

1. преждевременно разкъсване на околоплодния мехур;
2. нарушение на цервикалната устна;
3. неспособност за своевременно разпознаване на тесен таз, неправилно позициониране на главата или позиция на плода;
4. некомпетентно облекчаване на болката по време на раждане.

Г. Относителни препятствия от страна на таза и меките тъкани на родилния канал:

1. анатомично стесняване на таза;
2. ригидност на цервикалната тъкан;
3. цикатрични промени в меките тъкани на родовия канал.

Д. Различни причини:

1. компресия на чревни бримки;
2. некомпетентно използване на вещества, предизвикващи раждането.

Класификация на аномалиите на трудовата дейност (Яковлев II, 1961)

Характерът на маточните контракции.

Хипертонус: спазматично свиване на маточните мускули:

• с пълен спазъм на маточните мускули - тетания (0,05%);
• частичен спазъм на маточните мускули в областта на външния отвор в началото на първия етап на раждането; долния сегмент на матката в края на първия и началото на втория етап на раждането (0,4%).

Нормотонус:

• некоординирани, асиметрични контракции на матката в различните ѝ части, последвани от прекратяване на контрактилната активност, т.нар. сегментни контракции (0,47%);
• ритмични, координирани, симетрични контракции на матката (90%);
• нормални контракции на матката, последвани от слабост на раждането, т.нар. вторична слабост на контракциите.

Хипотоничност или истинска инерция на матката, така наречената първична слабост на контракциите:

• с много бавно увеличаване на интензивността на контракциите (1,84%);
• без изразена тенденция към увеличаване на интензивността на контракциите през целия период на раждане (4,78%).

От показателите, характеризиращи състоянието на бременната и раждащата матка, най-важни са тонусът и възбудимостта. При повечето родилки етиопатогенезата на дисфункцията на контрактилната функция на матката (отслабване или пълно спиране на контракциите или дезорганизация на характера на последните) не е умора на гладката мускулатура, а нарушения на нервната система. В някои случаи на преден план излизат вегетативно-дисфункционални нарушения, а в други - невротични прояви, които причиняват нарушение на контрактилността на матката. Тонусът е биофизично състояние на гладката мускулатура на матката, един от елементите на контрактилната дейност, изпълняващ функцията си благодарение на еластичните свойства на гладката мускулатура. Тонусът характеризира работната готовност на органа за активна дейност. Благодарение на тонуса, матката има способността да поддържа състояние, необходимо за осъществяване на определени от функциите си, за продължителен период от време. На практика се прави разлика между нормотонус, хипо- и хипертонус. Отварянето на фаринкса, т.е. феноменът на ретракция, зависи, първо, от движението на мускулните влакна, чийто ъгъл на наклон става по-стръмен, което е показано още през 1911 г. от Н. З. Иванов.

В този случай, ако общият тонус на покой на матката е нисък, то преди да настъпи контракцията, стените на матката трябва постепенно да влязат в състояние на напрежение. Ако тонусът на покой е висок, то най-малкото свиване на двигателната част на матката ще се отрази в шийката на матката, чиито влакна са напрегнати и предизвикват отваряне.

По този начин, значението на началния висок тонус на матката се състои в бързото прехвърляне на силата на маточните контракции на двигателната част на матката към зева, а отварянето на последното става бързо. Друго значение на тонуса се състои в поддържането на постигнатото ниво на отваряне на шийката на матката. Може да се предположи, че умерено високият тонус е благоприятен момент за бързо отваряне и бързо раждане.

От друга страна, прекомерно високият маточен тонус може да доведе до усложнения, описани от Филипс (1938) под формата на родилни болки при липса на контракции и от Лоранд (1938) под името „спастична слабост на раждането“. Съществува пряка връзка между тонуса в покой и амплитудата на контракциите според Волф - с повишаване на тонуса в покой се наблюдава намаляване на амплитудата на контракциите. Следователно, величината на амплитудата на контракциите не влияе на протичането на раждането, ако има достатъчен тонус.

Класификация на аномалиите на раждането [Caldeyro-Barcia, 1958]

Авторът разграничава следните аномалии на труда.

1. Количествени аномалии на маточните контракции. При тази група родилки вълните на маточните контракции са с нормално качество, т.е. имат нормална координация с „троен низходящ градиент“.
   • Хиперактивност. Матката се счита за хиперактивна, когато контракциите ѝ имат необичайно висок интензитет (над 50 mm Hg) или необичайно висока честота (над 5 контракции за 10 мин), т.е. когато маточната активност - произведението от интензитет и честота - е по-висока от 250 mm Hg за 10 мин в единици Монтевидео. Необичайно високата честота на контракциите в трудовете на чуждестранни автори се нарича тахисистолия, тя води до особен вид хипертонична матка.
   • Хипоактивност. Матката се счита за хипоактивна, когато контракциите имат необичайно ниска интензивност (под 30 mm Hg) или необичайно ниска честота (по-малко от 2 контракции за 10 минути). Когато маточната активност е по-малка от 100 единици Монтевидео, раждането напредва по-бавно от нормалното. Клиницистите разглеждат това състояние като хипотонична или нормотонична слабост на раждането (маточна инерция според терминологията на чуждестранни автори). Причините за маточната хипоактивност все още не са добре известни.
2. Качествени аномалии на маточните контракции.
   • Инверсията на градиентите може да бъде обща, засягайки и трите компонента: интензитет, продължителност и разпространение на тройния низходящ градиент. В този случай вълната на контракциите започва в долната част на матката и се разпространява нагоре - възходящи вълни. Те са по-силни и продължават по-дълго в долната част на матката, отколкото в горната част и са напълно неефективни за разширяване на шийката на матката. В някои случаи само един или два от трите компонента са обратими - частична инверсия.
   • Некоординирани маточни контракции се наблюдават при родилки, при които вълната на контракциите не се разпространява в цялата матка (генерализирана форма), а остава локализирана в определена област на матката. Калдейро-Барсия разграничава две степени на некоординирани маточни контракции. Това се дължи на факта, че матката, според автора, е функционално разделена на множество зони, които се свиват независимо и асинхронно.

Маточната дискоординация се характеризира с повишен маточен тонус от 13 до 18 mm Hg, на фона на който се наслагват малки, неравномерни контракции с висока честота. Това така наречено маточно мъждене е известно още като „хипертония с хипосистолия“, „хипертонична форма на слабост на родовата дейност“, „есенциална хипертония“. Б. Хипертония. Хипертонус на матката, когато тонусът на матката е по-висок от 12 mm Hg. Тази аномалия на родовата дейност се наблюдава по-често при усложнено раждане и е много опасна за плода. Количествената класификация на хипертонуса е следната - слаб хипертонус - от 12 до 20 mm Hg, умерен - от 20 до 30 mm Hg, силен - над 30 mm Hg. Отбелязва се дори до 60 mm Hg.

Хипертоничността може да бъде причинена от 4 напълно различни фактора:

• прекомерно разтягане на матката (полихидрамнион), повишаване на нейния тонус;
• некоординирани маточни контракции;
• тахисистолия на матката, когато честотата на контракциите надвишава горната граница - 5 контракции в рамките на 10 минути, а тонусът на матката се повишава над 12 mm Hg. При честота на контракциите 7 за 10 минути се отбелязва повишаване на тонуса до 17 mm Hg. Тахисистолията е много опасна за плода, тъй като майчиният кръвен поток през плацентата е силно намален, причинявайки асфиксия на плода и намаляване на интензивността на маточните контракции;
• повишаване на „основния тонус“, така наречената „есенциална хипертония“.

Хипотоничност на матката, когато тонусът на матката е под 8 mm Hg. Калдейро-Барсия смята, че хипотоничността по време на раждане е много рядка и напълно безопасна. Хипотоничността на матката обикновено е свързана с хипоактивност на матката и води до бавно раждане.

3. Цервикална дистокия.
   • Пасивна цервикална дистокия, причинена от цервикална фиброза, цервикална атрезия и др.
   • Активна цервикална дистокия възниква, когато тройният низходящ градиент е нарушен (инверсия на градиентите), което води до спазъм на вътрешния отвор. Доказано е, че дори по време на нормално раждане, контракциите на долната част на матката оказват голям натиск върху най-голямата обиколка на главата на плода, докато при „спастична“ матка това налягане е значително по-високо и разкриването на шийката на матката е бавно.

Рейнолдс (1965) описва моделите на контрактилна активност на матката (хистерограми), необходими за успешното разкриване на шийката на матката, и въвежда концепцията за „троен низходящ маточен градиент“ през 1948 г. Авторът влага следната идея в тази концепция: намаляване на физиологичната активност на контракциите с функционални компоненти - интензивността и продължителността на контракциите от фундуса до долния сегмент на матката. В своята монография авторът дава примери за хистерограми при преждевременно раждане, когато и трите нива (фундус, тяло, долен сегмент на матката) са активни, особено долният сегмент на матката, а тялото дава най-голяма нередовна активност. При така нареченото „фалшиво раждане“ (в нашата терминология - патологичният предварителен период, според Е. Фридман - подготвителният период), авторът отбелязва силни контракции в матката, независимо от местоположението на сензорите по коремната стена. Наблюдава се силна активност на матката в областта на долния ѝ сегмент. В посочената патология се наблюдава и втори вид контракции, когато долният сегмент не е бил активен, но най-силни контракции са били в областта на тялото на матката и продължителността на тези контракции в него е била равна или надвишавала контракциите в областта на фундуса на матката. Рейнолдс нарича това състояние „физиологичен контракционен пръстен“. Според автора, продължителните контракции в областта на долния сегмент на матката са основната причина за липсата на напредък в раждането, т.е. има повишена активност и по-голяма продължителност на маточните контракции в долния сегмент на матката.

Според класификацията на Mosler (1968), базирана не само на клинични, но и на хидродинамични данни, сред аномалиите на раждането се разграничават следните:

1. хипертонична дистокия (хипертензивна дистопия) при наличие на ригидна шийка на матката;
2. хипотензивна дистоция.

По-късни проучвания показват, че анормални маточни контракции могат да бъдат идентифицирани както при спонтанно раждане, така и по време на предизвикване на раждане и стимулиране на раждането с интравенозен окситоцин. Тези аномалии обикновено са свързани с намаляване на честотата или намаляване на паузите между контракциите, последвано от развитие на фетална ацидоза.

Въз основа на хистерографските криви се предлага следната класификация на аномалиите в раждането:

• асиметрия на маточните контракции с удължаване на фазата на релаксация;
• повече от един пик в маточните контракции - полисил (тези контракции наподобяват „двугърби“ контракции);
• двойни контракции;
• тахисистолия с кратки или никакви интервали между контракциите;
• тахисистолия с маточна хипертония;
• маточен тетанус.

От съвременните чуждестранни класификации най-пълна е класификацията на Х. Юнг (1974), която има не само клинична, но и физиологична основа.

Авторът нарича всички форми на патология на родовата дейност - маточни дистокии. Това се обяснява с факта, че за нормалния тип маточни контракции са необходими оптимални условия за възбуждане на всички миометриални клетки с максимална скорост на проводимост при еднакво висок праг на възбуждане на едновременно включени рефрактерни периоди на всички маточни мускули. Тези оптимални условия не се осигуряват особено в началото на периода на отваряне, а също и по време на раждането, според наблюденията на автора в 20-30% от случаите без заместително лечение със средства, регулиращи маточната дейност.

Идеалният вариант би бил аномалиите на родовата дейност да се разделят по етиологични причини. Този опит е в основата на по-ранни публикации относно разделянето на маточната дистопия.

Юнг (1967), Калдейро-Барсия (1958-1960), Чиетиус (1972) смятат, че патологията на раждането (дистокия) етиологично зависи повече от физиологичната система за възбуждане и в по-малка степен от енергийната и работната система. И. И. Яковлев пише за това още през 1957 г., че „при голям брой родилки етиопатогенезата на нарушенията на контрактилната активност на матката не е умора на гладката мускулатура, а нарушения на функцията на нервната система“.

За клинични цели Н. Юнг предлага следното разделение на патологичните форми на контрактилната активност на матката:

1. Слабост на трудовата дейност.
2. Хиперактивно раждане - тахисистолия, комбинирана с хипертонус на матката.
3. Хипертонично раждане:
   • поради пасивно разтягане на матката;
   • есенциално хипертонично раждане;
   • вторична хипертонична родова дейност, причинена от тахисистолия.
4. Нарушена координация:
   • смущение на градиента на възбуждане;
   • некоординирани (некоординирани) маточни контракции.

В момента интерес представлява само първичната форма на слабост на родовата дейност, тъй като вторичната слабост на родовата дейност, която често беше описвана по-рано, се обясняваше просто с изчерпването на двигателната активност на матката поради обекта на раждането, състоянието на родовия канал.

При продължително раждане може да се предположи органна умора въз основа на изчерпване на извънклетъчното енергийно снабдяване или увреждане на транспортната функция на електролитите в клетъчната мембрана с изчерпване на извънклетъчния калий. В такива случаи, според Юнг, акушер-гинекологът в съвременните условия трябва да прибегне до раждане чрез цезарово сечение.

От първичните форми на слабост на родовата дейност, често обозначавани в чуждестранната литература като „маточна хипоактивност“ или известни като „маточна инерция“, е необходимо да се отдели, според автора, най-често срещаният вид маточни контракции, физиологични, които Циеций нарича „фалшиво раждане“. В нашата терминология това състояние наричаме нормален или патологичен предварителен период.

При този преобладаващ патологичен вариант на родова дисфункция, особено в началото на раждането, става въпрос главно за нарушение на координацията. Важно е също така да се отбележи, че в началото на раждането всяка родилка може да има преходна форма на родова слабост. Родовата слабост, която обаче продължава по-дълго време или се наблюдава през целия период на дилатация, трябва да се отдаде на нарушение на транспортната функция на електролитите в мембраната или на промяна в клетъчния метаболизъм. Това обяснява и появата в литературата на съобщения, отчитащи етиологичния подход, за успехите на терапията на родовата слабост с интравенозно вливане на калиев разтвор и, от друга страна, успехите на лечението на родова слабост със спартеин (синоним на пахикарпин-d спартеин хидройодид; Pushpa, Kishoien, 1968). Трябва да се подчертае, че спартеинът, както и някои други ганглиоблокиращи агенти, притежава едно от важните свойства, а именно способността да повишава тонуса и да усилва контракциите на матката. В тази връзка, спартеинът е бил използван за засилване на родовата дейност при слаби контракции и преждевременно изтичане на води, както и при слабо напъване. Лекарството не е противопоказано при родилки, страдащи от хипертония, тъй като не повишава кръвното налягане.

В момента методът на избор за лечение на слабост на родовата дейност са дългосрочните интравенозни инфузии на окситоцин или простагландини. Важно е да се подчертае, че редица автори считат подкожните и интрамускулните инжекции на окситоцин за недаващи желания ефект и употребата им в момента не е оправдана, въпреки че много клиники в ОНД използват фракционно интрамускулно приложение на окситоцин, особено в комбинация с хинин.

Хиперактивното раждане, според повечето автори, се наблюдава само когато отделните контракции на матката по време на раждане показват необичайно висока амплитуда на контракциите - повече от 50-70 mm Hg при регистриране на вътрематочно налягане или ако честотата на контракциите по време на периода на отваряне достигне 4 или повече в рамките на 10 минути. В този случай активността на матката за 10 минути достига 200-250 единици Монтевидео. В повечето случаи се наблюдава и повишаване на честотата на контракциите с необичайно висока амплитуда, което се обяснява с общата зависимост на двата параметъра от мембранния потенциал на миометриалната клетка.

Изключително важно е да се подчертае, че се наблюдава изолирана тахисистолия без едновременно увеличаване на амплитудата.

Юнг посочва, че хиперактивната контрактилна активност на матката се наблюдава като "Wehenstuim" в случай на заплашваща руптура на матката според по-стари автори. Такива ситуации възникват в резултат на ендогенно или екзогенно предозиране на окситоцин. Въз основа на своите физиологични експерименти авторът не препоръчва използването на понятията, известни на по-старите автори като "тетанус матка", тъй като нормалното свиване на матката вече е тетанично. Това, което днес се разбира като "Wehenstuim" (немски) или "тетанус матка", може да се обясни с физиологично възбудима "Uterus-Kontraktur" чрез деполяризация на клетъчната мембрана.

По същия начин, цервикалната дистопия (Dystokie) с недостатъчна еластичност на тъканите може рефлекторно да доведе до хиперактивно раждане.

Хипертоничното раждане се характеризира, на първо място, с висок тонус в покой. Тази аномалия на раждането не само удължава протичането на раждането, но е и изключително опасна за състоянието на плода. Х. Юнг посочва, че старото наименование „хипертонична слабост на родовите контракции“ трябва да се избягва, въз основа на патофизиологични причини. Акушер-гинеколозите в момента имат по-точна представа за причината за хипертоничното раждане. Хипертоничното раждане започва с тонус в покой над 12 mm Hg. Проучвания върху ефекта на разтягането върху електрическите и контрактилните свойства на миометриума показват, че разтягането винаги причинява намаляване на мембранния потенциал на клетките на шийката на матката и тялото на матката, докато мембранният потенциал на клетките на тялото на матката е по-голям от мембранния потенциал на клетките на шийката на матката при всички хормонални условия и степени на разтягане. Контракциите на матката се осъществяват в организма с взаимодействието на механизми за саморегулация и регулаторното влияние на автономната нервна система. Саморегулиращите механизми включват поддържане на оптимална възбудимост, оптимално ниво на поляризация на гладкомускулните клетки и тяхната оптимална контрактилност. Основните им елементи са нивото на хормонална наситеност и степента на разтягане на матката. Мембраната е едно от най-важните звена в регулаторната верига: полови хормони - възбудима мембрана - контрактилни елементи на миометриалните клетки. Освен това, физиологичните изследвания показват, че разтягането на влакната води до намаляване на мембранния потенциал и по този начин нарушаване на процеса на йонообмен по време на възбуждане.

Често, на базата на висок тонус в покой, различни контракции с по-малка амплитуда се свързват с нарушения в ритъма на реда на контракциите. Непрекъснатото разтягане на миометриума, освен това, допринася за намаляване на прага и повишаване на възбудимостта. Ето защо не е случайно, че редица автори в случай на полихидрамнион по време на бременност провеждат лечение с амниоцентеза с отстраняване на 1-2 литра околоплодна течност, много бавно, в продължение на 6-12 часа, и с последващо приложение на бета-адренергични средства. С тази терапевтична мярка авторите постигат забележимо намаляване на тонуса в покой.

Проучванията показват, че реакцията на разтегнатия човешки миометриум към импулса на допълнително разтягане е основата за синхронизиране на контрактилната активност на гладкомускулните клетки на миометриума по време на раждане. Основна роля тук играят механорецепторните свойства на гладкомускулните клетки, които реагират на всеки импулс на допълнително разтягане чрез увеличаване на напрежението. Увеличаването на напрежението е пропорционално на силата на разтягане. По време на раждането съединителната тъкан съставлява около 50% от обема на миометриума. Установено е, че механорецепторните свойства на миометриума се дължат не само на реакцията на гладкомускулните клетки към импулса на допълнително разтягане, но в по-голяма степен зависят от еластичните свойства на съединителнотъканната рамка на матката.

Есенциалното хипертонично раждане е активна форма на мускулен хипертонус на матката и подобна аномалия на раждането може скоро да доведе до намаляване на кръвоснабдяването на матката и по този начин представлява опасна форма на аномалия на раждането за плода. Важно е и друго заключение от тази позиция. Дългосрочно повишеният маточен тонус причинява метаболитни нарушения на миометриума, водещи до болезнени контракции на матката при бременни жени и родилки.

Резултатът от есенциално хипертонично раждане може да бъде преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, най-често наблюдавано при вегетативна дисфункция. Освен това, есенциалната хипертония на матката може да бъде причинена от рефлекторно освобождаване на ендогенен окситоцин или рефлекторно повишаване на тонуса, основано на рефлекса "глава-врат", идентифициран от Линдгрен и Смит. Според описания рефлекс, повишената стимулация за разтягане на шийката на матката чрез неврогенна аферентация и чрез паравентрикуларните ядра и неврохипофизата може да доведе до повишено освобождаване на окситоцин.

Вторичният хипертонус на матката се причинява от тахисистолия. Матката, поради ранното начало на нова контракция с висока честота, няма време да се отпусне напълно, за да осигури нормален тонус в покой. Подобна картина може да се наблюдава и при некоординирани контракции, защото колкото по-рано фазата на релаксация на отделна контракция се прекъсне от последващи контракции, толкова по-високо ще бъде нивото на форсирания вторичен тонус. Това не означава, че височината на тонуса се определя от честотата на контракциите. Физиологични експерименти на Юнг, клинични и хистерографски данни от нашите изследвания говорят против изключителното обединяване на вторичния хипертонус чрез зависимост от честотата на контракциите.

Нарушения на координацията. За ефективно отваряне на шийката на матката и успешно завършване на раждането е необходима контракционна вълна с пълна координация на различни части на матката спрямо момента на нейното свиване и контрактилно участие на всички миометриални влакна. Нормалното раждане се провежда с максимална интензивност и продължителност на контракциите в дъното на матката, т.нар. „троен низходящ градиент“ на маточните контракции според Рейнолдс, Калдейро-Байсия. Нарушенията в общата координация или отделни елементи на „троен низходящ градиент“ могат да доведат до множество патологични форми на контракции, които могат да забавят раждането в по-голяма или по-малка степен.

Съществуват два вида нарушения на градиента на възбуда, които се отклоняват от физиологичния ход на маточните контракции. Първият вид нарушение на градиента на възбуда се проявява с факта, че контракциите в долния сегмент на матката са по-силни и по-дълги, отколкото в нейното дъно. Другият вид е, когато контракционните вълни имат нарастващ или разширяващ се размах. В литературата има твърдения, че и двата вида нарушения на градиента на възбуда водят до бавно отваряне на шийката на матката по време на раждане, тъй като е нарушена нормалната ретракция на мускулите в дъното на матката.

Някои клиницисти отбелязват така наречената вторична слабост на родовата дейност, когато шийката на матката се отвори до 6-8 см, свързвайки я с доста честото образуване на „заключване“ на шийката на матката по време на това отваряне едновременно с контракциите. Те считат загубата на заключващата функция на шийните мускули за едно от важните звена в пренаталното преструктуриране на миометриума. Функцията на тази част на матката е от голямо значение за поддържането на бременността и физиологичния ход на раждането. Много акушер-гинеколози наричат процеса на загуба на заключващата функция на шийния мускул „узряване на шийката на матката“. Н. С. Бакшеев смята, че този термин е неподходящ и не отразява физиологичната същност на този процес. Проучванията на Линдгрен показват, че подобна хипертоничност на матката в долния ѝ сегмент („заключване“) се наблюдава при 1-2% от родилките и може да бъде елиминирана в случай на бавен ход на раждането чрез използване на инхалаторни средства от халогенсъдържащата група (флуоротан). Някои автори, при такава акушерска ситуация и разширяване на маточния зев с 8 см или повече, препоръчват дигитално разширяване на маточния зев с последващо хирургично раждане - вакуумна екстракция на плода на фона на барбитурат-флуоротанова (халотанова) анестезия. Също толкова важно е да се подчертае голямата трудност при поставяне на правилна диагноза от акушер-гинеколог при определяне на нарушение на градиента на контракциите, тъй като дори използването на вътрешна хистерография с определяне на величината на вътрематочното налягане в тази акушерска ситуация не е показателно.

Несъмнено, при патологични форми на родови контракции, особено в началото на периода на дилатация, нарушението на координацията на контракциите е от особено значение.

По време на нормално раждане вълната от контракции се разпространява, обхващайки всички части на матката от "пейсмейкъра", който е разположен предимно в левия тръбен ъгъл на маточното дъно надолу през цялата матка. Съществуват обаче типични нарушения в условията на възбуждане и локални различия във възбудимостта, последица от които са контракции, независими една от друга в различни части на матката, както по място, така и по време на тяхното възникване. В този случай някои контракции могат да произхождат от "пейсмейкъра", преобладаващ в левия тръбен ъгъл. Те обаче могат да бъдат открити поради множество потенциално възбудими огнища на миометриума във всякакви други части на миометриума.

При обяснение на различни клинични и хистерографски картини е необходимо да се знае, че нарушаването на координацията на маточните контракции може да възникне с участието на два различни центъра на възбуждане. Всички останали варианти на нарушаване на координацията трябва да се разглеждат между описаната по-горе форма и независими множество центрове на възбуждане и контракции. В този случай предизвиканата биоелектрическа активност в 60% от случаите е съпроводена с локални контракции, а в 40 % се разпространява според вида на пейсмейкъра.

Тази форма се проявява клинично като много чести контракции с малки локални амплитуди. В повечето от тези некоординирани центрове, родовите контракции се наричат от някои автори „мускулно трептене“ („muscle-flimraern“). Известно е, че нормалното протичане на раждането е значително нарушено при нарушена координация. Клиницистите обаче са добре запознати със случаи, при които жената често ражда спонтанно, без да регулира терапията. Работата на Юнг предоставя хистерограма, показваща картина между основния ритъм на контракциите и подчинен, вторичен ритъм от друг възбуждащ център. В този случай възбуждането от първичния основен ритъм преминава в рефрактерната фаза на вторичния ритъм. При детайлно изследване на хистерографските картини може да се види, че основният ритъм протича успоредно на контракционните интервали на вторичния ритъм. Ясно е, че такъв ход на раждането с оптимална честота на контракциите и техните амплитуди, дори въпреки наличието на по-малки ритъмни нарушения, може да даде картина на „нормален“ период на дилатация. Ето защо през последните години широко се обсъжда въпросът за въвеждането на сърдечно наблюдение и хистерографско наблюдение в клиничната акушерска практика по време на нормално и особено сложно раждане.

Причините за нарушения в контрактилната активност на матката могат да бъдат:

• прекомерен нервен и психически стрес, негативни емоции;
• недостатъчност на неврохуморалните механизми, регулиращи трудовата дейност, поради остри и хронични инфекциозни заболявания, заболявания на нервната система и нарушения на липидния метаболизъм;
• аномалии в развитието и тумори на матката (седловидни, еднороговидни, септум в матката, маточен миом и др.);
• патологични промени в шийката на матката и тялото на матката;
• наличието на механична пречка за развитието на плода (тесен таз, тумори и др.);
• полихидрамнион, многоплодна бременност, олигохидрамнион;
• бременност след термин;
• нерационално използване на утеротонични лекарства.

Групата на бременни жени с „висок риск“ от развитие на аномалии в раждането трябва да включва пациенти с:

• чести остри инфекциозни заболявания в детска и зряла възраст;
• хронични инфекциозни и алергични заболявания (хроничен тонзилит, пиелонефрит и др.);
• късно и ранно начало на менархе;
• менструална дисфункция;
• общ и генитален инфантилизъм;
• нарушения на репродуктивната функция (анамнеза за безплодие);
• анамнеза за аборти;
• възпалителни заболявания на гениталните органи;
• ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм (особено затлъстяване от III-IV степен);
• сложен ход на предишни раждания (аномалии на раждането и др.);
• усложнен ход на текущата бременност (заплаха от спонтанен аборт, токсикоза, чести интеркурентни заболявания);
• долното разположение на плацентата;
• възрастта на майката, която ражда за първи път, е до 19 и над 30 години;
• липса на признаци за готовност на тялото на бременната жена за раждане (незрялост на шийката на матката, отрицателен окситоцинов тест и др.).

Класификация на аномалиите на трудовата дейност [Чернуха ЕА и др., 1990]

1. Патологичен предварителен период.
2. Слабост на родовата дейност (хипоактивност или инерция на матката):
   • първичен;
   • вторичен;
   • слабост при напъване (първична, вторична).
3. Прекомерно силна родова дейност (хиперактивност на матката).
4. Координиран труд:
   • дискоординация;
   • хипертоничност на долния сегмент на матката (обратен градиент);
   • кръгова дистоция (скъсен пръстен);
   • конвулсивни контракции (маточна тетания).