Аномалии на матката като причина за обичайния аборт

При повечето жени с репродуктивна дисфункция, малформациите на матката се комбинират с хормонални нарушения с образуването на непълна лутеална фаза на цикъла. Това може да се дължи на ефекта върху половите жлези на същия увреждащ фактор, довел до малформации на матката. Механизмът на прекъсване на бременността с малформации на матката е свързан с нарушения в процеса на имплантация на оплодената яйцеклетка, недостатъчно развитие на ендометриума поради недостатъчна васкуларизация на органа, тесни пространствени взаимоотношения и функционални особености на миометриума.

Малформации на матката

Малформациите на матката играят основна роля в етиологията на обичайните спонтанни аборти, особено при прекъсване на бременността през втория и третия триместър. Честотата на малформациите на матката в популацията е само 0,5-0,6%. Сред жените, страдащи от обичайни спонтанни аборти, честотата на маточните аномалии е от 10 до 15%, според различни автори.

Честотата на маточните дефекти сред пациентките, изследвани в клиниките на Центъра поради обичаен спонтанен аборт, е 10,8-14,3% през различните години. Повечето изследователи виждат причините за репродуктивната дисфункция в анатомичната и физиологична непълноценност на матката, съпътстващата я истмико-цервикална недостатъчност и неадекватната лутеална фаза на цикъла.

Произходът на различни малформации на матката зависи от етапа на ембриогенезата, на който е действал тератогенният фактор или са се реализирали наследствени белези. Зачатъците на гениталиите се появяват при хората приблизително в края на първия месец от ембрионалното развитие. Парамезонефричните (мюлерови) канали, от които се образуват матката, фалопиевите тръби и проксималната част на влагалището, се полагат едновременно от двете страни на мезодермата на 4-6 седмица от вътрематочното развитие. Постепенно парамезонефричните канали се приближават един към друг, средните им части са разположени косо и се сливат с дисталните си части в несдвоен канал. Матката и проксималната част на влагалището се образуват от слетите части на тези канали, а фалопиевите тръби - от неслетите части. Под влияние на неблагоприятни фактори по време на ембриогенезата сливането на каналите се нарушава, което води до различни аномалии на матката. Причините за неблагоприятни ефекти върху развитието на гениталиите са разнообразни: хипертермия, инфекции, йонизиращо лъчение, усложнения при бременност, както и наследствена причина за малформации на матката, не може да се изключи. В литературата се посочва ефектът на лекарството диетилстилбестрол in utero, приемано от майката за поддържане на бременността. Това лекарство причинява малформации на матката: Т-образна матка, тънки извити тръби, липса на вагинални сводове и др. Тежестта на малформациите на матката зависи от дозата и продължителността на приема на използваното лекарство. Други причини за малформации не са точно известни.

Малформациите на женските полови органи често се комбинират с малформации на пикочната система (например, при еднорога матка често няма бъбрек от страната на липсващия рог), тъй като тези системи се характеризират с обща онтогенеза. В случай на спонтанен аборт, най-често срещаните видове малформации на матката са: вътрематочни прегради (обикновено непълни, по-рядко пълни), двурога, седловидна, еднорога, двойна матка. По-тежките форми на малформации на матката (рудиментарна, двурога с рудиментарен рог) се наблюдават много рядко. Тези форми на малформации се характеризират с безплодие, а не със спонтанен аборт.

Предлага се следната класификация на малформациите на матката, наблюдавани при жени със спонтанен аборт.

• Тип I - агенезия или хипоплазия;
• Тип II - еднорогна матка;
• Тип III - двойна матка;
• Тип IV - двурога матка;
• Тип V - вътрематочна преграда;
• Тип VI - след вътрематочно излагане на диетилстилбестрол.

Освен това е посочено, че при вътрематочна преграда бременността често се губи през първия триместър поради неуспех на плацентацията, а други дефекти в развитието най-често водят до прекъсване на бременността през втория и третия триместър.

Генитален инфантилизъм

Често прекъсването на бременността може да бъде причинено от хипоплазия на матката, дължаща се на генитален инфантилизъм, който е специфична проява на сложен патологичен процес. Характеризира се с недоразвитие на гениталиите и различни нарушения в системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-матка.

Патогенезата на гениталния инфантилизъм е сложна и не е напълно изяснена. Сексуалният инфантилизъм е свързан с голям брой усложнения (нарушения на менструалния цикъл, сексуалния живот и репродуктивната функция). Според повечето изследователи, недоразвитието на репродуктивната система се причинява от недостатъчно количество полови хормони. Нарушения на менструалния цикъл се наблюдават при 53% от жените с хипоплазия на матката, а хипофункцията на яйчниците се определя по време на преглед с помощта на функционални диагностични тестове.

Инфантилната матка се формира в детството и може да бъде причинена от възпалителни заболявания, прекарани в детството, в пре- и постпубертетен период, нарушения на нервната и ендокринната регулация на матката и промени в локалния тъканен метаболизъм. При изследване на репродуктивната функция и особеностите на протичането на бременността при жени с генитален инфантилизъм е установено, че пациентките със спонтанен аборт, като правило, имат нормални антропометрични данни и добре дефинирани вторични полови белези. При всички жени е установена инфантилна матка (хипопластична матка, дълга шийка на матката), което е потвърдено с клинични данни, хистеросалингографски методи и ултразвукови данни.

Според данни от изследвания, при изследване на жени с генитален инфантилизъм с помощта на функционални диагностични тестове в продължение на 3-4 менструални цикъла, при всички жени е установен двуфазен менструален цикъл с непълна лутеална фаза. По време на хормоналното изследване нивата на хормоните съответстват на колебанията, характерни за нормален менструален цикъл.

Несъответствието между нивото на хормоните в кръвната плазма и тестовете на функционалната диагностика ни позволи да предположим наличието на неадекватен тъканен отговор към хормоните, произвеждани от яйчниците. Определянето на нивата на рецепция в ендометриума позволи да се потвърди това предположение. Беше установено намаление на съдържанието на естрадиол в цитозола и ядрата на клетките, броя на цитоплазмените и ядрените рецептори, следователно клинично беше установена овариална хипофункция.

Въпреки това, при тази нозологична форма е по-правилно да се говори не за овариална хипофункция, а за недостатъчност или непълноценност на ендометриума. В механизма на прекъсване на бременността при гениталния инфантилизъм водещ е маточният фактор: недостатъчна подготовка на ендометриума за имплантация поради недостатъчност на рецепторната връзка на ендометриума, повишена възбудимост на миометриума на инфантилната матка, тесни пространствени взаимоотношения.

Заплахата от спонтанен аборт се наблюдава във всички етапи на бременността при жени с генитален инфантилизъм, както и при жени с маточни малформации. През втория триместър на бременността най-честото усложнение е истмико-цервикална недостатъчност. В по-късни етапи често се развива лека възбудимост на матката, повишен тонус и плацентарна недостатъчност. На фона на гениталния инфантилизъм и маточните малформации често се проявяват неблагоприятните ефекти на други фактори на спонтанен аборт.

Цервикална недостатъчност и спонтанен аборт

В структурата на спонтанните аборти през втория триместър на бременността, истмично-цервикалната недостатъчност представлява 40%, а през третия триместър на бременността истмично-цервикалната недостатъчност се среща във всеки трети случай на преждевременно раждане. Маточната недостатъчност се причинява от структурни и функционални промени в истмичния отдел на матката, чийто размер зависи от цикличните промени в тялото на жената. Така, при двуфазен менструален цикъл, в 1-ва фаза се наблюдава повишаване на тонуса на маточните мускули и съответно разширяване на истмичния отдел, а във 2-ра - намаляване на тонуса на матката и стесняване на истмичния ѝ отдел.

Разграничава се органична и функционална истмично-цервикална недостатъчност. Органичната, или посттравматична, или вторична, истмично-цервикална недостатъчност възниква в резултат на предишно кюретаж на маточната кухина, придружено с предварително механично разширяване на цервикалния канал, както и патологични раждания, включително с използването на малки акушерски операции, довели до дълбоки разкъсвания на шийката на матката.

Патогенезата на функционалната истмично-цервикална недостатъчност не е достатъчно проучена. Определена роля в нейното развитие играят дразненето на алфа- и инхибирането на бета-адренорецепторите. Чувствителността на алфа-рецепторите се увеличава при хиперестрогенизъм, а на бета-рецепторите - при повишаване на концентрацията на прогестерон. Активирането на алфа-рецепторите води до свиване на шийката на матката и разширяване на провлака, обратната ситуация се наблюдава при активиране на бета-рецепторите. Следователно, функционалната истмично-цервикална недостатъчност се проявява при ендокринни нарушения. При хиперандрогенизъм, функционална истмично-цервикална недостатъчност се среща при всеки трети пациент. Освен това, функционалната истмично-цервикална недостатъчност може да възникне в резултат на нарушаване на пропорционалното съотношение между мускулната тъкан, чието съдържание се увеличава до 50% (при норма от 15%), което води до ранно омекване на шийката на матката и съединителната тъкан, както и промени в реакцията на структурните елементи на шийката на матката към неврохуморални стимули.

Вродена истмико-цервикална недостатъчност се наблюдава много често при жени с генитален инфантилизъм и малформации на матката.

Диагнозата на истмично-цервикалната недостатъчност се основава на клинични, анамнестични, инструментални и лабораторни данни. При свободно поставяне на дилататора Hegar № 6 в цервикалния канал в секреторната фаза на менструалния цикъл се поставя диагноза истмично-цервикална недостатъчност. Един от широко използваните диагностични методи е рентгенографският, който се извършва на 18-20-ия ден от цикъла. В този случай при жени с истмично-цервикална недостатъчност средната ширина на провлака е 6,09 мм, като нормата е 2,63 мм. Трябва да се отбележи, че точната диагноза на истмично-цервикалната недостатъчност, според редица автори, е възможна само по време на бременност, тъй като в този случай има обективни условия за функционална оценка на състоянието на шийката на матката и нейния истмичен участък.

Механизмът на прекъсване на бременността при истмично-цервикална недостатъчност, независимо от нейния характер, е, че поради скъсяване и омекване на шийката на матката, зейване на вътрешния отвор и цервикалния канал, оплодената яйцеклетка няма опора в долния сегмент на матката. С повишаване на вътрематочното налягане с развитието на бременността, феталните мембрани изпъкват в разширения цервикален канал, инфектират се и се отварят. Инфекциозната патология играе съществена роля в патогенезата на преждевременното прекъсване на бременността при истмично-цервикална недостатъчност. В този случай механизмът на прекъсване на бременността е един и същ както при органична, така и при функционална истмично-цервикална недостатъчност.

Инфекцията на долния полюс на околоплодния мехур по възходящ път може да се превърне в „продуцираща“ причина за преждевременно прекъсване на бременността: метаболитите на възпалителния процес имат цитотоксичен ефект върху трофобласта, причиняват отлепване на хориона (плацентата) и през втората половина на бременността влияят върху патогенетичните механизми, които повишават възбудимостта на матката, което води до началото на раждането и преждевременното му прекъсване. Може да се каже, че при истмично-цервикална недостатъчност се създават благоприятни условия за възходяща инфекция, в резултат на което потенциалната заплаха от вътрематочна инфекция при бременни жени, страдащи от цервикална недостатъчност, е доста висока.

Маточни фиброми

Много жени с маточен миом имат нормална репродуктивна функция, бременност и раждане без усложнения. Въпреки това, много изследователи отбелязват, че заплахата от спонтанен аборт се наблюдава при 30-75% от пациентите с маточен миом. Според изследвания, при 15% от жените маточният миом е причина за прекъсване на бременността.

Прекъсване на бременността при жени с маточен миом може да настъпи, ако размерът на матката и разположението на възлите са неблагоприятни за протичането на бременността. Особено неблагоприятни условия за развитие на бременността се създават при интермускулна и субмукозна локализация на възлите. Субмукозният миом най-често усложнява протичането на бременността през първия триместър. Големите интермускулни миоми могат да деформират маточната кухина и да създадат неблагоприятни условия за нейното продължаване. От голямо значение са разположението на миомните възли и локализацията на плацентата спрямо туморните възли. Най-неблагоприятният вариант е, когато плацентацията се случи в областта на долния сегмент и върху миоматозните възли.

Хормоналните нарушения при пациенти с маточен миом са не по-малко важни в генезиса на спонтанния аборт. Поради това някои изследователи смятат, че маточният миом е съпроводен с абсолютен или относителен дефицит на прогестерон, което може да е един от факторите, допринасящи за спонтанно прекъсване на бременността.

Преждевременното прекъсване на бременността може да бъде причинено от висока биоелектрична активност на миометриума и повишена ензимна активност на контрактилния комплекс на матката.

Често заплахата от прекъсване на бременността е причинена от нарушаване на храненето на миоматозните възли, развитие на оток или некроза на възела. По време на бременност миоматозните възли могат да претърпят промени. Много изследователи отбелязват, че бременността е свързана с увеличаване на размера на тумора, миомът омекотява, става по-мобилен. Други смятат, че туморът става по-голям поради повишена васкуларизация на матката, разширяване на кръвоносните и лимфните съдове, което води до застой на лимфата и кръвта.

При вземането на решение за запазване на бременността при пациентки с маточен миом е необходим индивидуален подход. Необходимо е да се вземат предвид възрастта, продължителността на заболяването, данните за наследственост и наличието на съпътстваща екстрагенитална патология.

Миомът на матката често се комбинира с ендометриоза. Според изследвания, такава комбинация се наблюдава при 80-85% от пациентите с миом на матката. Ендометриозата има неблагоприятен ефект върху протичането и изхода на бременността, често се наблюдават спонтанни аборти и преждевременни раждания. Други проучвания не показват връзка между честотата на спонтанните прекъсвания и наличието на ендометриоза, а лечението на ендометриозата, намалявайки честотата на безплодие, не намалява честотата на спонтанни аборти. Въпреки това, според нашите данни, наличието на ендометриоза дори след хормонално и/или хирургично лечение усложнява протичането на бременността, независимо дали е при пациенти с анамнеза за безплодие или с обичайни спонтанни аборти. Очевидно, особеностите на хормоналните промени, вероятно автоимунният характер на тази патология, водят до усложнен ход на бременността във всичките ѝ етапи.

Вътрематочни сраствания

Вътрематочни сраствания, образувани след инструментални интервенции или ендометрит, се диагностицират радиологично при 13,2% от жените, изследвани за обичаен спонтанен аборт в нашата клиника.

Клиничните прояви на синдрома на вътрематочни сраствания зависят от степента на увреждане на ендометриума от сраствания, тяхната локализация и продължителността на заболяването. След появата на вътрематочни сраствания само 18,3% от пациентите поддържат двуфазен менструален цикъл; повечето жени изпитват непълна лутеална фаза с различна тежест, което е типично за пациенти с обичаен спонтанен аборт.

Трябва да се отбележи, че ако базалният слой на ендометриума е увреден и се появят белези, е почти невъзможно да се възстанови, следователно при големи сраствания може да се развие персистиращо безплодие.