Фетална пиелоектазия на бъбреците

Фетална бъбречна пиелоектазия може да бъде открита при оценка на събирателния бъбречен механизъм. Проблемът е увеличаване на предно-задния размер на бъбречното легенче поради натрупване на пикочна течност. Тази патология се разглежда като самостоятелно (физиологично) разстройство или съпътстващ процес на фона на урологични заболявания, придружени от уродинамични нарушения. Пиелоектазията се открива в хода на ултразвукова диагностика. Лечение не винаги е необходимо: необходимостта от терапевтични мерки се определя индивидуално. [ 1 ]

Епидемиология

Аномалии на пикочните пътища се диагностицират при 5% от новородените. Те представляват 25% от всички вътрематочни вродени аномалии, а такива дефекти са причина за около 4% от перинаталната смъртност при новородени. Най-често срещаното заболяване, което се открива на етапа на пренаталното ултразвуково изследване, е пиелоектазията, често двустранна или лявостранна.

Проблемът се открива по време на ултразвуково изследване между 18-та и 22-ра гестационна седмица. Среща се в около 2% от случаите. Пиелоектазията при момчешки плод се открива средно 4 пъти по-често, отколкото при момичетата, което може да се обясни с особеностите на анатомията на мъжката урогенитална система. Окончателното определяне на степента на уголемяване на бъбречното легенче при плода се извършва чрез ултразвуково изследване в 32-ра гестационна седмица. [ 2 ]

Причини фетална пиелоектазия на бъбреците

Физиологичната пиелоектазия при плода често е преходна и се дължи на стеноза на пикочните пътища, но често патологията се развива поради вродени аномалии във формирането на пикочната система. Това могат да бъдат аномалии в развитието на бъбреците, уретрата, уретерите. Дефектите възникват главно поради генетични аномалии, но проблемът може да бъде провокиран и от неправилен начин на живот на бременната жена: особена неблагоприятна роля играят тютюнопушенето, пиенето на алкохолни напитки и др. Друга възможна причина е стесняването на лумена на уретрата с образуването на така наречените стриктури. Такъв проблем може да се отстрани само хирургично.

Вродените причини за образуване на бъбречна пиелоектазия са динамични и органични.

Динамичните причини включват следното:

• Стесняване (стеноза) на външния отвор на уретрата;
• Силно стесняване на препуциума при момчетата;
• Уретрални стриктури;
• Неврогенни нарушения на функцията на пикочния мехур.

Възможни органични причини:

• Дефекти в развитието на бъбреците, които причиняват компресия на уретера;
• Дефекти в развитието на стените на горните пикочни пътища;
• Дефекти в развитието на уретера;
• Дефекти в кръвоносната мрежа, снабдяваща горните пикочни пътища.

Феталната бъбречна пиелоектазия се образува под влиянието на различни аномалии в развитието и генетични фактори. Такива рискови фактори могат да играят роля в появата на проблема:

• Неблагоприятна екология, повишен радиационен фон;
• Стесняване на пикочните пътища;
• Наследствена предразположеност, възпалителни заболявания, прееклампсия, пиелоектазия при бъдещата майка;
• Дефекти в развитието във всяка част на пикочно-половата система;
• Непълна уретрална клапа;
• Запушване на уретера.

Пиелоектазия на плода от двете страни, двустранна патология е сравнително рядка и в много случаи изчезва след първото уриниране на бебето.

Вътрематочното разстройство се провокира от следните фактори:

• Уретрокеле е анормален отток на урина, дължащ се на запушване (стеноза) на входа на уретера към пикочния мехур;
• Ектопия - дефектно прикрепване на уретера не в пикочния мехур, а във вагиналния вестибюл (като по този начин се образува пиелоектазия при момичешки плод), простатната жлеза, семенния канал или семенните мехурчета (при момчета);
• Мегалоуретерът е необичайно разширен уретер, който предотвратява нормалното му изпразване;
• Хидронефроза - прогресивно разширяване на бъбречното легенче и чашките, водещо до нарушен отток на урина.

Патогенеза

Терминът "пиелоектазия" произлиза от гръцките думи "pyelos", "таз" и "ectasia", "разширение". Понякога не само тазът, но и чашките са разширени: в такъв случай говорим за пиелокалицектазия или хидронефротична промяна. Ако тазът и уретерът са разширени, тогава говорим за уретеропиелоектазия или мегоуретер.

Тазът се разширява поради повишено вътребъбречно налягане на урината, дължащо се на запушване на пътя на потока на урината. Проблемът може да се дължи или на обратен поток от пикочния мехур, стесняване на пикочните пътища под таза, или на повишено уретрално налягане.

При много деца уретерът е стеснен в областта, където тазовото легенче навлиза в уретера, или където уретерът навлиза в пикочния мехур. Това може да се дължи и на недоразвитие на органа, или на компресия на уретера от сраствания, неоплазма, съд и др. Образувана клапа в областта на тазово-уретерния преход е малко по-рядко „виновникът“.

Най-честата причина за пиелоектазия се счита за уретеро-уретерален рефлукс. Същността е, че обикновено развитието на такъв рефлукс се предотвратява от клапната система, която се намира в областта на входа на уретера в пикочния мехур. В случай на рефлукс тази система не функционира, така че урината в процеса на свиване на пикочния мехур се насочва нагоре, вместо надолу.

Важно е да се осъзнае, че пиелоектазията не е самостоятелна патология, а само косвена проява на нарушен отток на урина от таза, дължащ се на някакъв дефект в структурата, инфекциозен процес, рефлуксно движение на урината и др.

По време на вътрематочния период и в периоди на интензивен растеж е важно да се следят промените в размера на бъбречното легенче. Честотата на такова наблюдение зависи от всеки конкретен случай и се определя индивидуално от специалиста.

Тъй като бъбреците са сдвоени органи, пиелоектазията може да бъде едностранна или двустранна (засягаща единия или и двата бъбрека). Патологията може да бъде резултат от инфекциозен процес в пикочните пътища или да провокира развитието на самото възпалително заболяване.

При новородени с обща незрялост (напр. недоносеност), тазовата дилатация често изчезва сама с узряването на органите и системите. В такива ситуации терминът пиелоектазия често се заменя с „тазова атония“ или „хипотония“.

Всички случаи на разширяване на таза изискват редовно и задължително наблюдение от нефролог и ултразвуков техник, въпреки че при повечето деца проблемът е преходен и изчезва с времето. [ 3 ]

Симптоми фетална пиелоектазия на бъбреците

В много случаи бъбречната пиелоектазия протича асимптоматично. Но това не винаги се случва. Приблизително всяко второ дете има болка: интензивна, локализирана в лумбалната област - в проекцията на бъбрека, в който има нарушение. При двустранна дилатация на бъбречното легенче болката има херпесен характер.

Понякога пиелоектазията може да причини пристъп на бъбречна колика. Това е много болезнено състояние, което е съпроводено със силен болков синдром, до развитие на болезнен шок. Особено неблагоприятен ход на такъв пристъп се наблюдава при кърмачета, което изисква спешна диференциална диагноза с уролитиаза и пиелонефрит.

Друг често срещан симптом е нарушена функция на уринирането, по-често полакиурия (неефективни позиви за уриниране). Урината не излиза на струя, а се стича на капки или изобщо не излиза. Допълнителни, но сравнително редки симптоми на пиелоектазия включват болка по време на уриниране, сълзене и парене.

Новородените бебета могат да проявят такива ранни признаци като треска и обща летаргия, което е следствие от обща интоксикация на организма. Често подобна симптоматика показва двустранно разстройство.

Тъй като бъбреците участват в регулирането на кръвното налягане в артериите, при пиелоектазия е възможно значително повишаване на кръвното налягане. Причината за това явление е нарушение на гломерулната филтрация.

В по-късни етапи могат да се развият признаци на недостатъчна бъбречна функция.

Като цяло, симптоматологията в повечето случаи или липсва, или се представя с един или два симптома. Следователно, за правилно диагностициране на бъбречна пиелоектазия винаги се използва обективен и цялостен преглед. [ 4 ]

Усложнения и последствия

Почти всяка патология е способна да причини развитие на усложнения и бъбречната пиелоектазия не е изключение. Усложненията могат да бъдат свързани с влошаване на функцията на органите, развитие на възпалителни реакции или тъканни атрофични процеси, образуване на бъбречна склероза:

• Бъбречна недостатъчност - рязко или постепенно нарастващо нарушение на филтрационния и секреторно-отделителния капацитет на бъбреците. Патологията протича с нарушение на водно-електролитното равновесие, нарастваща интоксикация и последваща дисфункция на вътрешните органи.
• Пиелонефритът е неспецифична инфекция и възпаление, характеризиращо се с едновременно или последователно засягане на тазовия и бъбречния паренхим.
• Атрофичните процеси в бъбречния паренхим представляват намаляване на размера на засегнатата тъкан с нарушаване или прекратяване на функцията на органа.
• Нефросклерозата е вторична бъбречна патология, чиято същност се крие в намаляването на размера на органа и постепенното заместване на структурите с фиброзна тъкан. Процесът се причинява от постепенната смърт на нефроните.

Диагностика фетална пиелоектазия на бъбреците

Феталната бъбречна пиелоектазия се диагностицира от акушер-гинеколог по време на рутинен скрининг по време на бременност. След раждането на бебето се извършват многократни диагностични мерки, за да се определи причината за разширяването на таза и наличието на функционални нарушения на бъбреците. В много случаи се използва изчаквателен подход, като ултразвукът се повтаря приблизително на всеки два месеца. Ако резултатите от това наблюдение покажат влошаване на състоянието, тогава се предписва допълнителна диагностика, за да се уточни етиологията на заболяването. [ 5 ]

За да се оцени функционалността на бъбреците при новородено бебе, се предписват следните лабораторни изследвания:

• Анализ на урината;
• Анализът на Зимницки;
• Анализът на Нечипоренко;
• Тест на Реберг;
• Тест на Адис-Каковски;
• Кръвна йонограма;
• Кръвна химия (креатинин, урея).

Тези тестове ще помогнат на лекаря да разбере до каква степен е нарушена бъбречната функция или ще докажат, че органите продължават да функционират нормално въпреки пиелоектазията.

Ако лабораторната диагноза разкрие възпалителен процес, тогава допълнително се предписва бактериологична култура на урина, за да се идентифицира причинният агент.

Инструменталната диагностика при това заболяване се счита за най-информативна и помага за ясното идентифициране на причината за патологично уголемените легенчета и бъбречни чашки. С помощта на инструментални методи специалистите определят размера, местоположението, формата на бъбреците и тежестта на пиелоектазията. При извършване на ултразвуково изследване размерът на левия и десния таз се определя поне два пъти.

Задължителната ултразвукова диагностика се извършва по предписания ред през втората половина на гестационния период, от 17 до 22 седмици, за да се идентифицират възможни аномалии в развитието на бъдещото бебе. Феталната пиелоектазия на ултразвук се определя, ако размерът на бъбречното легенче надвишава нормата:

• През втория триместър, от 4 до 5 милиметра;
• В третия триместър, 7 милиметра.

Малко отклонение в рамките на 1 мм е умерена пиелоектазия, която е много вероятно да изчезне в бъдеще. Но размерът на уголемяването над 10 мм е сериозно заболяване, което изисква незабавна медицинска консултация. [ 6 ]

Диференциална диагноза

В случай на умерена пиелоектазия, новороденото се подлага на редовни ултразвукови прегледи на всеки 2-3 месеца. Ако се присъедини инфекция на пикочните пътища или дилатацията на таза прогресира, се извършва пълна урологична диагноза, включваща радиологични процедури като цистография, екскреторна урография, радиоизотопно изследване на бъбреците. Такива мерки помагат за провеждане на диференциална диагноза и определяне на правилната диагноза - за установяване на степента и причината за нарушение на уринарния поток, обосноваване и предписване на терапия.

Пиелоектазията е непълна диагноза. Важно е да се разпознае причината за разширяване на бъбречното легенче, за което е задължителна диференциална диагноза. Ето някои примери за патологии, които изискват специално внимание от лекаря по отношение на потвърждаване или изключване:

• Хидронефроза, дължаща се на запушване на прехода от таза към уретера.
• Уретеро-уретерален рефлукс, който представлява обратен поток на урина от пикочния мехур към бъбреците.
• Мегауретер, характеризиращ се с рязко разширен уретер.
• Задни уретрални клапи при момчета.
• Уретрална ектопия, при която уретерът не се влива в пикочния мехур, а във влагалището при момичетата или в уретрата при момчетата.
• Уретероцеле, придружено от подуване на уретера в областта, където той влиза в пикочния мехур, и стесняване в областта на изходния отвор.

Допълнително разграничение се прави с пиелонефрит и уролитиаза. [ 7 ]

Лечение фетална пиелоектазия на бъбреците

Лекарите нямат единна и универсална схема за лечение на пиелоектазия: тактиката зависи от характеристиките на уголемяването и динамиката на процеса, както и от диагностицираната или предполагаема причина за разстройството.

Например, в случаи на тежка бъбречна дисфункция и увреждане може да се наложи хирургическа интервенция за отстраняване на препятствието пред потока на урината. В такива ситуации, подходът на изчакване може да причини непоправими щети на тялото на детето.

Ако няма силно разширение и видимо нарушение на бъбречната функция, няма отрицателна динамика (според резултатите от ултразвук и лабораторни изследвания), тогава е оптимално да се приложи наблюдение и консервативна терапия. Тя се състои от физиотерапевтични процедури, прием на билкови лекарства, контролен ултразвук.

Ако пиелоектазията при бебе протича без симптоми, тогава сред основните препоръки ще бъдат редовно ултразвуково наблюдение, правилно хранене (без натоварване на бъбреците) и предотвратяване на възпалителни процеси в урогениталния апарат. Ако проблемът започне да прогресира, тогава допълнително се предписват лекарства, които улесняват изтичането на урина и спират възпалителната реакция.

Такива лекарства могат да се използват за елиминиране на инфекцията и възпалителната реакция:

• Широкоспектърни антибиотици с антибактериална активност;
• Уросептик;
• Имуномодулатори;
• Мултивитаминни препарати;
• Литолитици (лекарства, които предотвратяват образуването и утаяването на кристали).

Хирургичната интервенция може да коригира дефекта и да елиминира уретралния рефлукс. Операцията често се извършва с ендоскопски методи, като се избягва отворена интервенция, като се използват мини-инструменти, които се вкарват през уретрата. [ 8 ]

Могат да се използват следните хирургични техники:

• Пластична хирургия на уретеро-тазовия сегмент и ексцизия на раздутата тазова обвивка с реинсерция на уретера в бъбрека, бушинг, балонна дилатация и ендотомия с лазерно или електротоково лечение;
• Палиативна интервенция и нормализиране на уринарния отток при остър възпалителен процес с епицистостомия, нефростомия, поставяне на стент-катетър;
• Премахване на туморен процес, който нарушава уродинамиката;
• Нефректомия при бъбречна дисфункция и разрушаване на бъбречната тъкан (децата се подлагат на операция само ако е засегната повече от 90% от бъбречната тъкан).

В случай на умерено разширение на таза може да се препоръча прием на отвара от диуретични билки и билкови уросептици.

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на фетална бъбречна пиелоектазия включват:

• Навременно насочване към лекари и лечение на различни нарушения на пикочно-половата система;
• Нормализиране на режима на пиене;
• Спазване на всички препоръки за здравословен начин на живот, избягване на лоши навици по време на бременност.

Раждането на дете е прекрасно събитие, но е важно да се подготвим за него още преди зачеването. За да се предотврати развитието на вродени аномалии, включително фетална бъбречна пиелоектазия, жените трябва да следват тези препоръки:

• Санирайте хронични инфекциозни огнища - включително тонзилит, пиелонефрит, синузит и др. По време на бременността такива заболявания често се влошават, което може да повлияе неблагоприятно върху формирането на тялото на бъдещото бебе.
• Допълнително се изследва за определени инфекциозни патологии, като херпесвирусна и цитомегаловирусна инфекция, хламидия, уреаплазмоза, токсоплазмоза. Много патогени стават фактори за развитието на вродени дефекти при плода. Ако се открие такава инфекция, е необходимо да се премине подходящ курс на лечение.
• Премахнете всички лоши навици, избягвайте алкохолните напитки през целия процес на носене.
• Коригирайте хормоналните аномалии, ако има такива, открити при подготовката за бременност.
• Хранете се пълноценно и балансирано, като обръщате специално внимание на храни, богати на фолиева киселина (домати, черен дроб, боб, спанак). При необходимост лекарят може да предпише допълнителни мултивитаминни препарати.

Подготовката за бременност трябва да се извърши поне няколко месеца преди планираното зачеване.

Прогноза

При повечето деца умерената пиелоектазия изчезва сама по себе си поради узряването на пикочния апарат и по-специално на бъбреците след раждането. Само в няколко случая все още има нужда от терапевтични мерки.

Като цяло, прогнозата зависи от тежестта и основната причина за разстройството. Децата с умерена до умерена пиелоектазия трябва да бъдат редовно наблюдавани и лекувани при необходимост. В такива ситуации има всички шансове да се изчака елиминирането или значителното намаляване на тежестта на дефекта.

Днес никой специалист не може уверено да предскаже поведението и изхода от феталната пиелоектазия на бъбреците. Въпросът за необходимостта и пълнотата на лечението се решава едва след появата на бебето на бял свят, както и в процеса на по-нататъшно наблюдение и диагностика. В случай на силно уголемяване на таза и постепенно влошаване на патологията, свързано с влошаване на функционалното състояние на органите, може да се препоръча хирургична интервенция.

Списък с авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на фетална бъбречна пиелоектазия

1. „Детска урология: хирургични усложнения и лечение“ - от Сиро Еспозито, Алаа Ел-Гонейми (Година: 2008)
2. „Детска урология: Доказателства за оптимално управление на пациенти“ - от Джон Г. Гиърхарт (Година: 2013)
3. „Клинична детска урология“ - от Джон П. Гиърхарт, Ричард К. Ринк (Година: 2006)
4. „Детска урология“ - от Дъглас Канинг, М. Чад Уолис (Година: 2010)
5. „Клинична урография“ - от Артър К. Баерт (Година: 2013)
6. „Урология в детска възраст“ - от Артър Л. Бърнет, Джон П. Гиърхарт (Година: 2008)
7. „Урология: Детска урология“ от Джон Г. Гиърхарт, Ричард К. Ринк (Година: 2001)
8. „Атлас по детска урологична хирургия“ - от Франк Х. Нетер, Лейн С. Палмър (Година: 2011 г.)
9. „Детска роботизирана урология“ - от Мохан С. Гундети, Прасад П. Годбол (Година: 2017)
10. „Детска урология: Съвременна клинична урология“ - от Стивън А. Здерич (Година: 2010)

Литература

Володин, NN Неонатология / Антонов AG. Арестова Н. Н. Байбарина ENN, Байбарина Е. Ет. / Под редакцията на NN Володин - Москва: GEOTAR-Media, 2009.