ултразвук на плода

Ултразвуковото сканиране (УЗС) е високоинформативен, безвреден метод за изследване и позволява динамично наблюдение на плода. УЗС се извършва при съмнение за многоплодна бременност, полихидрамнион, извънматочна и неразвиваща се бременност, хидатидиформен мол, синдром на забавяне на растежа на плода и вродени малформации, както и при патология на плацентата (анормално прикрепване, преждевременно отлепване и плацентарна недостатъчност). Най-оптималните периоди за изследване са първият триместър, 16-20 и 28-34 гестационна седмица. При усложнена бременност УЗС се извършва по всяко време.

Проследяването на развитието на бременността е възможно от най-ранните етапи. През 3-тата седмица от бременността в маточната кухина се визуализира оплодена яйцеклетка с диаметър 5-6 мм. През 4-5-тата седмица се открива ембрион като линейна ехопозитивна структура с дължина 6-7 мм. Главата на ембриона се идентифицира от 8-9-тата седмица като отделно анатомично образувание с кръгла форма и среден диаметър 10-11 мм. Растежът на ембриона е неравномерен. Най-високите темпове на растеж се отбелязват в края на първия триместър на бременността. Най-точният показател за гестационната възраст през първия триместър е дължината от главата до опашката.

Оценката на жизнената активност на ембриона в ранните етапи се основава на регистрирането на неговата сърдечна дейност и двигателна активност. Използването на М-метода позволява регистриране на сърдечната дейност на ембриона от 4-5 седмица. Сърдечната честота постепенно се увеличава от 150-160/мин на 5-6 седмица до 175-185/мин на 7-8 седмица, последвано от намаляване до 150/мин до 12-та седмица. Двигателната активност се открива от 7-8-та седмица. Има 3 вида движения: движения на крайниците, торса и комбинирани движения. Липсата на сърдечна дейност и двигателна активност показва смъртта на ембриона. Ултразвуковото изследване през първия и втория триместър на бременността позволява диагностициране на нежизнеспособна бременност, анембриония, различни стадии на спонтанен аборт, хидатиформен мол, извънматочна бременност, аномалии в развитието на матката, многоплодна бременност. Ултразвуковото сканиране има неоспоримо предимство при бременни жени с маточни фиброми и патологични образувания на яйчниците.

При оценката на развитието на плода през втория и третия триместър на бременността, основният фокус е върху следните фетометрични параметри: бипариетален диаметър на главата, среден диаметър на гръдния кош и корема и дължина на бедрената кост. Бипариеталният диаметър на главата на плода се определя с най-добра визуализация на М-структурата от външната повърхност на горния контур на теменната кост до вътрешната повърхност на долния контур. Средният диаметър на гръдния кош и корема се измерва съответно на нивото на сърдечните клапи на плода и в точката, където пъпната вена навлиза в коремната кухина. За да се определи дължината на бедрената кост, сензорът трябва да се измести към тазовия край на плода и чрез промяна на ъгъла и равнината на сканиране да се постигне най-добро изображение на надлъжния разрез на бедрото. При измерване на бедрото курсорите се поставят между проксималния и дисталния му край.

Ултразвуковото изследване е един от най-точните методи за диагностициране на синдрома на забавяне на растежа на плода. Ехографската диагноза на синдрома се основава на сравнение на фетометричните параметри, получени по време на изследването, със стандартни параметри за дадена гестационна възраст. Оптималният и същевременно надежден метод за определяне на очакваното тегло на плода с помощта на ултразвук е формула, базирана на измерване на бипариеталния размер на главата и коремната обиколка на плода.

Възможностите на съвременната ултразвукова апаратура позволяват да се оцени активността на различни органи и системи на плода с висока степен на точност, както и да се диагностицират пренатално повечето вродени малформации.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ултразвукова плацентография

Ултразвуковата плацентография помага да се установи местоположението на плацентата, нейната дебелина и структура. Плацентата е разположена предимно по предната или задната повърхност на маточната кухина с преход към една от страничните ѝ стени. В по-малък процент от наблюденията плацентата е локализирана във фундуса на матката. Локализацията на плацентата в различните етапи на бременността е променлива. Установено е, че честотата на ниска плацентация преди 20-та гестационна седмица е 11%. Впоследствие, като правило, се наблюдава „миграция“ на плацентата от долния сегмент към фундуса на матката. Поради това е препоръчително окончателно да се прецени местоположението на плацентата едва в края на бременността.

При неусложнена бременност, стадий I на плацентарната структура се открива главно от 26-та седмица от бременността, стадий II - от 32-ра седмица, а стадий III - от 36-та седмица. Появата на ехографски признаци на различни етапи на плацентарната структура преди установения срок се счита за преждевременно "стареене" на плацентата.

Определяне на биофизичния профил на плода

Въз основа на ултразвукови данни и запис на сърдечната дейност на плода, много автори използват концепцията за „фетален биофизичен профил“, която включва анализ на 6 параметъра: резултатите от нестресовия тест (НСТ) по време на кардиотокография и 5 показателя, определени по време на сканиране в реално време [дихателни движения на плода (ДДФ), двигателна активност (ДА), фетален тонус (Т), обем на околоплодната течност (ОАТ), степен на зрялост на плацентата (СЗП).

Максималният резултат е 12 точки. Високата чувствителност и специфичност на теста за биофизична функция на плода се обясняват с комбинацията от маркери за остри (НСТ, дихателни движения, двигателна активност и фетален тонус) и хронични (обем на околоплодната течност, степен на зрялост на плацентата) нарушения на вътрематочния плод. Реактивният НСТ дори без допълнителни данни показва благоприятна прогноза, докато при нереактивния НСТ оценката на други биофизични параметри на плода е от първостепенно значение.

Показания за определяне на феталния БФП включват риск от развитие на плацентарна недостатъчност, вътрематочно забавяне на растежа, фетална хипоксия и неонатална асфиксия. На изследване подлежат бременни жени с ОПГ гестоза, страдащи от дългосрочна заплаха от прекъсване на бременността, със захарен диабет и хемолитична болест на плода. Оценката на феталния БФП може да се използва за прогнозиране на инфекциозни усложнения при преждевременно разкъсване на мембраните. Определянето на феталния БФП за получаване на обективна информация е възможно от самото начало на третия триместър на бременността.

Доплерово изследване на кръвния поток в системата майка-плацента-плод. В акушерската практика най-разпространен е качественият анализ на кривите на скоростта на кръвния поток, чиито показатели не зависят от диаметъра на съда и стойността на ъгъла на ултразвуково съпротивление. В този случай основно значение се отдава на показателите, които определят съотношението на скоростите на кръвния поток в различните фази на сърдечния цикъл - систолно-диастолното съотношение (SDR), пулсационният индекс (PI), индексът на резистентност (RI):

SDO= MSK/KDSK, PI= (MSK-KDSK)/SSK, IR= (MSK-KDSK)/MSK,

Където MSV е максималната систолична скорост на кръвния поток, KDSV е терминалната диастолична скорост на кръвния поток, а MV е средната скорост на кръвния поток. Увеличаването на съдовото съпротивление, което се проявява предимно чрез намаляване на диастоличния компонент на кръвния поток, води до увеличаване на числените стойности на горните индекси.

Използването на съвременна ултразвукова апаратура с висока резолюция ни позволява да оценим кръвния поток в повечето фетални съдове (аорта, белодробен ствол, долна и горна празна вена, артериален канал, обща, вътрешна и външна каротидна артерия, предна, средна и задна мозъчна артерия, бъбречни артерии, чернодробни и пъпни вени, както и артерии на горните крайници). От най-голямо практическо значение е изучаването на кръвообращението в маточните артерии и техните клонове (дъговидни, радиални), както и в пъпната артерия. Анализът на кръвния поток в феталната аорта с патологични криви на скоростта на кръвния поток (ПКК) в пъпната артерия дава възможност да се оцени тежестта на нарушенията на феталната геодинамика.

Основата на механизма, който осигурява постоянството на маточния кръвоток по време на прогресията на бременността, е намаляването на преплацентарното съпротивление на кръвния поток. Това се постига чрез процеса на трофобластна инвазия, който се състои от дегенерация на мускулния слой, хипертрофия на ендотелните клетки и фибриноидна некроза на крайните отдели на спиралните артерии, което обикновено е напълно завършено до 16-18-та седмица от бременността. Запазването на високо съпротивление на маточните артерии, причинено от нарушаване или отсъствие на трофобластна инвазия, е водещ морфологичен субстрат за нарушения на утероплацентарното кръвообращение.

Обикновено КСК в маточните артерии след 18-20 гестационна седмица се характеризира с наличието на двуфазни криви с висока диастолична скорост на кръвния поток. През втората половина на неусложнената бременност числените стойности на индексите, отразяващи съпротивлението на съдовата стена, остават сравнително стабилни с известно намаление до края на бременността. При неусложнена бременност стойностите на СДО в маточните артерии след 18-20 гестационна седмица не надвишават 2,4. Характерни признаци на патологична КСК в маточните артерии са намаляване на диастоличния компонент на кръвния поток и поява на дикротичен прорез в ранната диастолна фаза. Едновременно с това се отбелязва достоверно повишаване на стойностите на СДО, IR, PI.

Обикновено през втората половина на неусложнената бременност се наблюдава достоверно намаление на показателите за съдово съпротивление в пъпната артерия (UA), изразяващо се в намаляване на числените стойности на SDO, IR, PI. До 14-15 седмица от бременността диастоличният кръвен поток обикновено не се визуализира (с честотен филтър от 50 Hz), а след 15-16 седмици се регистрира постоянно.

Намаляването на индексите на съдово съпротивление в АП през втория и третия триместър на бременността показва намаляване на съдовото съпротивление на плацентата, което се дължи на интензивния растеж на нейното терминално легло, поради развитието и васкуларизацията на терминалните въси на плацентата. При неусложнена бременност стойностите на SDO в АП не надвишават 3,0.

Най-новият метод, базиран на Доплеровия ефект, е цветното доплерово картографиране (CDM). Високата резолюция на метода улеснява визуализацията и идентифицирането на най-малките съдове на микроциркулаторното русло. Използването на CDM позволява изследване на кръвния поток в клоните на маточната артерия (до спиралните артерии), крайните клонове на пъпната артерия и интервилозното пространство, което ни позволява да изучаваме особеностите на формирането и развитието на интраплацентарната хемодинамика и по този начин да диагностицираме своевременно усложнения, свързани с образуването на плацентарна недостатъчност.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Нормални фетални параметри на ултразвук

Гръбначният стълб на плода се визуализира като отделни ехопозитивни образувания, съответстващи на телата на прешлените. Възможно е да се идентифицират всички части на гръбначния стълб, включително сакрума и опашната кост.

При изследване на сърцето на плода се използва четирикамерен срез, получен чрез строго напречно сканиране на гръдния кош на нивото на клапните клапи. В този случай дясната и лявата камера, дясното и лявото предсърдие, междукамерните и междупредсърдните прегради, клапите на митралната и трикуспидалната клапа и клапата на овалния отвор се визуализират доста ясно. Трябва да се отбележи, че от края на втория триместър и през целия трети триместър на бременността се наблюдава функционално преобладаване на дясната камера над лявата, което е свързано с особеностите на вътрематочното кръвообращение.

Регистрирането на дихателните движения на плода помага да се определи тяхната зрялост (зрялост на дихателните мускули и нервната система, която ги регулира). От 32-33 седмица дихателните движения на плода стават редовни и се случват с честота 30-70 движения/мин. Дихателните движения са едновременни движения на гръдния кош и коремните стени. При усложнени бременности броят на дихателните движения се увеличава до 100-150/мин или намалява до 10-15/мин; в този случай се отбелязват отделни конвулсивни движения, което е признак на хронична вътрематочна хипоксия.

Използването на ехография позволява прецизна идентификация на стомаха, бъбреците, надбъбречните жлези и пикочния мехур на плода. При нормална бременност, производството на урина при плода е 20-25 мл/час.

От 18-20 гестационна седмица е възможно да се определи пола на плода. Надеждността на определянето на мъжкия пол се доближава до 100%, а на женския пол е до 96-98%. Идентифицирането на женския плод се основава на визуализация на срамните устни под формата на два хребета в напречно сечение, а на мъжкия плод - чрез определяне на скротума с тестиси и/или пенис.