Адаптация на майчиното тяло към бременността

Бременността поставя големи изисквания към женския организъм. За да се осигурят жизненоважните функции, растежът и развитието на плода, в тялото на майката настъпват значителни промени, които засягат почти всички системи на тялото.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Промени в сърдечно-съдовата система по време на бременност:

• Обемът на циркулиращата кръв (CBV) се променя от 6-та седмица на бременността, като се увеличава средно с 40-50%. CBV се увеличава бързо до 20-24-та седмица и остава на това ниво до раждането;
• Поради увеличаването на обема на циркулиращата кръв, сърдечният дебит се увеличава с 40%; сърдечната честота и ударният обем се увеличават с 30-40%. Кръвното налягане и съпротивлението на съдовата стена намаляват до около средата на бременността, а след това през третия триместър кръвното налягане се повишава до нивото извън бременността.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

По време на бременност настъпват значителни хематологични промени.

• Плазменият обем се увеличава;
• Броят на образуваните елементи в кръвта се увеличава. Нивото на еритроцитите е повишено, но обемът на плазмата се увеличава три пъти повече от обема на еритроцитите. Настъпва разреждане на кръвта, физиологична „анемия“. Долното нормално ниво на хемоглобин е 100 g/l или 30% хематокрит;
• Общият брой на белите кръвни клетки се увеличава. Общото ниво на левкоцитите и лимфоцитите е 9-15x10 ⁹ клетки/л, понякога дори в норма се наблюдава изместване на кръвната формула към незрели (пръчковидни) клетки;
• Нивото на тромбоцитите остава практически непроменено и е нормално, 140-400x109 ^клетки /l;
• Факторите на кръвосъсирването се увеличават значително по време на бременност. Особено фактор VIII и фибриноген, активността на фибринолитичната система намалява - това води до хиперкоагулация и увеличава риска от тромбоза;
• СУЕ се увеличава.

Промени в дихателната система

• Нуждата от кислород се увеличава с 20%, P02 не се променя;
• Обемът на въздуха, променен по време на дишане, се увеличава с 40%, остатъчният обем намалява с 20%;
• pH на кръвта не се променя;
• Поради повишената вентилация, pCO2 намалява до 28-32 mm Hg (повишената вентилация се получава под влиянието на прогестерон);
• Анатомични промени: стерналният ъгъл е леко разширен и диафрагмата се повдига по-високо.

[ 9 ], [ 10 ]

Физиологични промени в бъбречната функция по време на бременност

• Анатомични промени: размерът на бъбреците се увеличава с 1,0-1,5 см, бъбречното легенче, гломерулите и уретерите се разширяват (това води до предразположеност към пиелонефрит);
• Функционални промени: плазменият поток през бъбреците се увеличава с 50-80% през първия и втория триместър и леко намалява през третия триместър (поради намаляване на нивата на креатинина и уреята); глюкозурия може да се появи при нормални нива на кръвната захар; серумните електролити показват умерено ниво на респираторна алкалоза.

Промени в хепатобилиарната система по време на бременност

Поради увеличаването на обема на циркулиращата кръв, повечето параметри на чернодробната функция могат да се различават от нивата им при небременни жени. Черният дроб синтезира голям клас протеини (с изключение на имуноглобулини), фибриноген, протромбин, фактори на кръвосъсирването (V, VII, X, XI, XII, XIII), фибринолитични фактори (антитромбин III, протеини C и S). От чернодробните ензими само алкалната фосфатаза е повишена в кръвния серум. Останалите чернодробни ензими (серумни трансаминази, билирубин, γ-глутамин транспептидаза) не се променят по време на физиологичния ход на бременността.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Промени в храносмилателната система по време на бременност

Гадене и повръщане се наблюдават при 85% от бременните жени. Природата на това явление е неясна, то се наблюдава от 6 до 16 седмица от бременността и не е свързано с патология нито на майката, нито на плода. 70% от бременните жени изпитват „киселини в стомаха“ поради засилен гастроезофагеален рефлукс, поради високото положение на диафрагмата.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Значителни промени настъпват и в централната нервна система по време на физиологична бременност.

Според много автори, броят на психоастеничните, неврастеничните и вегетативно-съдовите промени се увеличава при практически здрави жени с нормална бременност. Психоемоционалното поведение на жените се променя. През първата половина на бременността, наред с появата на известна инхибираност и промени във възприятието на околния свят (вкус, мирис), се забелязват разстройства на настроението, лесно се появяват неговите колебания, неадекватни на външни влияния. Повишеното радостно настроение може рязко да намалее, да се появят плачливост, раздразнителност, подозрителност, повишена внушителна способност. След появата на движение на плода се формира мотивацията за майчинство, променят се мотивациите, дължащи се на различни причини. В края на бременността се наблюдава високо ниво на депресивни разстройства.

Смята се, че емоционалните реакции по време на бременност трябва да се разделят на две групи:

1. жени, които изпитват тревожност като реакция на бременност и
2. жени, за които тревожната реакция е характерна черта на личността, а повишаването на тревожността и емоционалната възбудимост е свързано с бременността. Емоционалните фактори влияят върху състоянието на хипоталамо-хипофизната система, целевите органи, което може да доведе до усложнения по време на бременност. Това важи особено за жени с обременена акушерска анамнеза. В ранните етапи на бременността се наблюдава повишаване на възбудимостта на мозъчната кора и активиране на ретикуларните структури на средния мозък. С напредването на бременността възбудимостта на мозъчната кора намалява, а активността на синхронизиращите подкоркови структури се увеличава. Тези колебания в активността на различни мозъчни образувания не излизат извън физиологичните параметри и ЕЕГ моделът няма патологични промени.

По време на бременността настъпват значителни промени в ендокринните органи на майката.

През последните 50 години многобройни изследвания на ендокринните и физиологичните промени в тялото на жената по време на бременност разкриха фини механизми за регулиране на тези функции и беше определена ролята на плода и плацентата в поддържането на процеса на бременност. Растежът и развитието на плода зависят от интензивността и ефективността на метаболитните процеси в тялото на майката, включително характеристиките на новите ендокринни взаимоотношения.

Стероидогенезата по време на бременност не може да се разглежда като производна на един орган; тя е цяла система, в която участва системата майка-плацента-плод.

От гледна точка на биосинтеза на стероиди, плацентата и плодът поотделно представляват несъвършени системи, тъй като и в двете липсват определени ензими, необходими за синтеза на стероиди. Три ензимни системи „майка-плацента-плод“ работят, допълвайки се взаимно, като единна функционална хормонална система, която се основава на взаимодействието на органите на майката и плода:

• плацента;
• фетална надбъбречна кора;
• фетален черен дроб, който е основният източник на холестерол в кръвта на плода (майчиният холестерол достига до плода в малки количества). Ембрионалният черен дроб съдържа много активна 16а-хидроксилазна система;
• Майчината надбъбречна кора произвежда DHEA, който е прекурсор на естрон и естрадиол; произвежда кортизол, който, преминавайки през плацентата, се превръща в кортизон; майчиният черен дроб е източник на холестерол, най-важният източник на синтез на прогестерон; 1-алфа-DHEA конюгира плацентарните стероиди.

Прогестерон и бременност

Прогестеронът е междинно звено в биосинтеза на естрогени и андрогени в яйчниците, надбъбречните жлези и плацентата. Основното количество прогестерон се образува в плацентата от майчиния холестерол. Холестеролът се превръща в прегненолон. Под действието на А4- и А5-изомераза, 3β-ол-дехидрогеназа, прегненолонът се превръща в прогестерон. Прогестеронът, синтезиран в плацентата, навлиза в надбъбречната кора на плода и майката, където се превръща в алдостерон, 17α-хидроксипрогестерон и кортизол. Надбъбречната кора на плода не съдържа 3β-хидроксистероид дехидрогеназа и не може да синтезира прогестерон от прегненолон. Съдържанието на прогестерон в кръвта е ниско. До 7-ма седмица от бременността основният източник на прогестерон е жълтото тяло на бременността. След 10-та седмица основният източник на синтез на прогестерон е плацентата. През първите седмици от бременността нивото на прогестерон е на нивото на фаза II от менструалния цикъл. По време на пика на хорионния гонадотропин в 5-7-та седмица от бременността, нивото на прогестерон намалява, тъй като производството на хормони в жълтото тяло започва да отслабва, а плацентата все още не е достигнала капацитета си за производство на този хормон. След 10-та седмица от бременността нивото на прогестерон се увеличава. При доносена бременност плацентата е способна да синтезира до 250 мг прогестерон. По-голямата част от прогестерона, произвеждан от плацентата, навлиза в кръвния поток на майката. За разлика от естрогените, производството на прогестерон не зависи от прекурсори, маточно-плацентарна перфузия, състоянието на плода или дори дали плодът е жив или не. Това е така, защото приносът на плода към синтеза на прогестерон е незначителен. Прогестеронът също се синтезира и метаболизира в децидуата и мембраните. Прекурсорът на прогестерона в този синтез е прегненолон сулфат.

Нивото на прогестерон в околоплодната течност е най-високо между 10-20 гестационна седмица, след което постепенно намалява. Нивото на прогестерон в миометриума е 3 пъти по-високо, отколкото в плазмата на майката в ранна бременност и остава същото, както в плазмата по време на доносена бременност. Прогестеронът в плазмата се превръща в редица биологично активни продукти: дезоксикортикостерон (ДОС), дехидропрогестерон. Смята се, че тези метаболити участват в поддържането на рефрактерността на майчиния организъм към действието на ангиотензин II. Съдържанието на ДОС по време на доносена бременност е 1200 пъти по-високо, отколкото преди бременността. Плацентарният прогестерон е източник за синтеза на кортизол и алдостерон от надбъбречните жлези на плода.

Смята се, че прогестеронът играе изключително важна роля по време на бременност. Още преди оплождането, прогестеронът причинява децидуални трансформации на ендометриума и го подготвя за имплантация; насърчава растежа и развитието на миометриума, неговата васкуларизация; поддържа миометриума в състояние на покой, като неутрализира действието на окситоцин; синтезира растежа и развитието на млечните жлези.

Прогестеронът е един от основните хормони, които инхибират реакцията на отхвърляне на плода, медиирана от Т-лимфоцитите. Високите концентрации на прогестерон в миометриума блокират клетъчния имунен отговор към чужди антигени.

Необходимостта от прогестерон за поддържане на бременността е доказана в експерименти, при които абортът е предизвикан чрез въвеждане на антитела срещу прогестерон. Спонтанен аборт е предотвратен чрез въвеждане на прогестерон.

Естрогени и бременност

По време на бременност се образува голямо количество естрогени и след 5-7 седмици от бременността почти по-голямата част от естрогените се произвеждат в плацентата, а именно в синцитиотрофобласта. За синтеза на естрогени в плацентата е необходимо получаване на прекурсори от майката и плода. Естрогените се произвеждат в плацентата благодарение на много мощна p450 ароензимна система. Благодарение на тази система естрогените се синтезират в плацентата от андрогени - DHEAS, постъпващ от плода, се превръща в DHEA под действието на сулфатаза в плацентата, след което в андростендион - тестостерон - естрон и 17β-естрадиол.

Дехидроепиандростерон сулфатът се десулфурира в плацентата чрез сулфатаза до андростендион. Продуктът от ароматизацията на андростендион е естрон, който се превръща в естрадиол чрез 17β-хидроксистероид дехидрогеназа тип I. Смята се, че тази ензимна активност не се локализира в трофобласта, а в стените на плацентарните съдове. Това обяснява защо естронът се връща главно към плода, а естрадиолът - в майчиното кръвообращение.

Но основният естроген по време на бременност не е естрон и естрадиол, а естриол. Естриолът има ниска активност, тъй като се секретира в много големи количества, но този ефект е по-значителен от другите естрогени.

Естриолът в плацентата се образува от прекурсори. DHEAS от надбъбречните жлези на плода навлиза в черния дроб на плода, където се извършва 16алфа-хидроксилиране и се образува 1-алфа-хидроксидехидроепиандростерон сулфат. Естриолът се образува от този прекурсор в плацентата чрез ароматазна активност. След раждането, 16-хидроксилната активност бързо изчезва при новороденото. Естриолът в майчината кръв се конюгира, за да образува сулфати, глюкурониди и сулфоглюкурониди на естриола и се екскретира с урината.

Изследователите са отбелязали, че приносът на майката за синтеза на естроген е незначителен. Така е установено, че при фетална аненцефалия, когато липсват нормални фетални надбъбречни жлези, нивото на естроген е изключително ниско. Феталните надбъбречни жлези играят ключова роля в синтеза на естроген. При доносена бременност феталните надбъбречни жлези са приблизително същите като тези на възрастен и тежат 8-10 g или повече. Морфологично те се състоят от фетална зона, която заема 85% от жлезата, и самата кора, която заема само 15% от жлезата, и именно от тази част ще се формират надбъбречните жлези на детето. Феталните надбъбречни жлези имат мощна стероидогенеза. При доносена бременност те секретират от 100 до 200 mg/dl стероиди, докато възрастен произвежда само около 35 mg/dl.

Надбъбречните жлези на плода участват в биохимични процеси, водещи до узряването на тестисите на плода и предизвикване на раждане, следователно регулирането на стероидогенезата е изключително важно за развитието на бременността. Досега въпросът за регулирането на стероидогенезата от надбъбречните жлези не е решен, въпреки че са проведени множество изследвания. Водещата роля в стероидогенезата принадлежи на АКТХ, но в началото на бременността надбъбречните жлези растат и започват да функционират без АКТХ, вероятно под влиянието на хорионгонадотропин. Предполагаше се, че феталният пролактин стимулира растежа и стероидогенезата на надбъбречните жлези, тъй като се увеличава паралелно с тяхното развитие, но това не беше потвърдено в експериментални изследвания, освен това, когато бременни жени са били лекувани с парлодел, нивото на стероидогенезата не е намаляло. Правени са предположения за трофичната роля на растежния хормон, растежните фактори. Възможно е неидентифицирани растежни фактори да се образуват локално в плацентата.

Предшествениците на стероидогенезата в надбъбречните жлези са липопротеините с ниска плътност (LDL), които се стимулират от ACTH чрез увеличаване на LDL рецепторите.

В надбъбречните жлези на плода, инсулиноподобните растежни фактори (IGF-I и IGF-II) са изключително важни за предаването на трофичното действие на ACTH, особено IGF-II, чието производство се стимулира от ACTH.

Надбъбречните жлези също синтезират инхибин и активин. Активинът усилва действието на ACTH, а инхибинът инхибира митогенезата на надбъбречните клетки. В експерименти активинът е насърчил прехода на надбъбречните клетки от синтез на DHEAS към синтез на кортизол. Очевидно активинът участва в ремоделирането на феталната зона на надбъбречните жлези след раждането.

Смята се също, че естрогените участват в регулирането на стероидогенезата в надбъбречните жлези и, съгласно принципа на обратната връзка, насочват стероидогенезата към образуването на DHEAS. След раждането, с намаляване на нивото на естрогени, надбъбречните жлези на плода преминават към типа хормонално производство, характерен за възрастните.

Нивата на естроген в тялото на майката се определят, както следва.

1. Естронът започва да се произвежда от 6-10-та седмица от бременността. До края на бременността нивото му е в широк диапазон от 2 до 30 ng/ml и определянето му няма голямо клинично значение.
2. Естрадиолът се появява на 6-8 седмица от бременността и също варира в широки граници от 6 до 40 ng/ml, като половината е с фетален, а другата половина - с майчин произход.
3. Естриолът започва да се произвежда на 9-та седмица, постепенно се увеличава, достига плато на 31-35-та седмица и след това отново се увеличава.

Ако по време на бременност нивата на естрон и естрадиол се увеличат 100 пъти, то нивото на естриол се увеличава хиляда пъти.

Ролята на естрогените по време на бременност е изключително важна:

• повлияват всички биохимични процеси в матката;
• причиняват пролиферация на кръвоносни съдове в ендометриума, увеличават притока на кръв към матката. Смята се, че увеличеният кръвен поток в матката е основната функция на естриола и е свързан с активирането на синтеза на простагландини;
• подобряват абсорбцията на кислород от тъканите, енергийния метаболизъм, ензимната активност и синтеза на нуклеинови киселини;
• играят важна роля в угнетяването на оплодената яйцеклетка;
• повишаване на чувствителността на матката към окситотични вещества;
• са от голямо значение за водно-солевия метаболизъм и др.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]