Адаптиране на майчиния организъм към бременност

Бременността прави големи изисквания към тялото на една жена. За да се гарантира жизненоважната активност, растежа и развитието на плода, в тялото на майката се появяват значителни промени, които засягат почти всички телесни системи.

[1], [2], [3], [4]

Промени в сърдечно-съдовата система по време на бременност:

• Обемът на циркулиращата кръв (BCC) варира от 6 седмици на бременността, като се увеличава средно с 40-50%. BCC расте бързо до 20-24 седмици и остава на това ниво до раждането;
• Във връзка с повишаването на БКК, сърдечният прием се увеличава с 40%; увеличен сърдечен ритъм и обем на инсулт с 30-40%. Артериалното налягане и съпротивлението на съдовата стена се намаляват до средата на бременността, а в третия триместър кръвното налягане се повишава до нивото извън бременността.

[5], [6], [7], [8]

При бременност се наблюдават значителни хематологични промени

• Обемът на плазмата се увеличава;
• Броят на кръвните клетки се увеличава. Нивото на еритроцитите се увеличава, но обемът на плазмата нараства три пъти повече от обема на еритроцитите. Налице е разреждане на кръв, физиологична "анемия". Ниското нормално ниво на хемоглобина е 100 g / l или 30% хематокрит;
• Общият брой на белите кръвни клетки се увеличава. Общо левкоцити и лимфоцити е 9-15x10 ⁹ клетки / литър, понякога има промяна в нормалната хемограмата към незрели (пръчковидни) клетки;
• Тромбоцитите е практически непроменена и е нормално, 140-400x10 ⁹ клетки / л;
• Факторите на коагулация на кръвта значително се увеличават по време на бременността. Особено фактор VIII и фибриноген, активността на фибринолитичната система намалява - това води до хиперкоагулация и увеличава риска от тромбоза;
• ESR се увеличава.

Промени в дихателната система

• Необходимостта от кислород се увеличава с 20%, Р02 не се променя;
• Обемът на въздуха, променян чрез дишане, се увеличава с 40%, остатъчният обем намалява с 20%;
• РН на кръвта не се променя;
• Във връзка с повишената вентилация pCO2 намалява до 28-32 mm Hg. (повишената вентилация се проявява под въздействието на прогестерон);
• Анатомични промени: ъгълът на гърдите е малко разширен и диафрагмата се повишава.

[9], [10]

Физиологични промени в бъбречната функция по време на бременност

• Анатомични промени: размерът на бъбреците се увеличава с 1.0-1.5 cm, разширяват се таза, гломерулите и уретерите (това води до предразположение към пиелонефрит);
• Функционални промени: плазмения поток чрез бъбреците се увеличава от 50-80% в I и II триместър и леко намаляват в триместър III (поради по-ниските нива на креатинин и урея); Глюкозурията може да е на нормално ниво на захар в кръвта; електролитите от кръвен серум показват средно ниво на респираторна алкалоза.

Промени в хепатобилиарната система по време на бременност

Във връзка с увеличаването на обема на циркулиращата кръв, по-голямата част от показателите за чернодробната функция може да се различават от нивото си при небременните. В черния дроб, синтеза на голям клас на протеини (различни от имуноглобулините), синтезът на фибриноген, протромбин, съсирващи фактори (V, VII, X, XI, XII, XIII), фибринолитични фактори (антитромбин III, протеин С и S). От чернодробните ензими в серума се увеличава само алкалната фосфатаза. Останалите чернодробните ензими (серумните трансаминази, билирубин, у-глутамин транспептидаза) не се променят във физиологичен бременност.

[11], [12], [13], [14], [15],

Промени в храносмилателната система по време на бременност

Гадене, повръщане се наблюдава при 85% от бременните жени. Природата на това явление не е ясна, тя се наблюдава от 6 до 16 седмици от бременността и не е свързана с патологията нито на майката, нито на плода. При 70% от бременните жени се наблюдава "киселини в стомаха", дължащи се на повишен гастроезофагеален рефлукс, поради високата степен на диафрагмата.

[16], [17], [18], [19]

Значителни промени настъпват в централната нервна система по време на физиологичната бременност

Според много автори, при почти здрави жени с нормална бременност се увеличава броят на психоастеничните, неврастеничните и вегета-съдовите промени. Психо-емоционалното поведение на жените се променя. През първата половина на бременността, както и появата на някои летаргия и усещане за промяна на света (вкус, мирис) са посочени нарушения в настроението, той може лесно да вибрации, недостатъчна външно въздействие. Повишеното радостно настроение може рязко да намалее, има сълзи, раздразнителност, подозрителност, повишена предразположеност. След появата на движението на плода се формира мотивация за майчинство, мотивацията се променя поради различни причини. В края на бременността има високо ниво на депресивни разстройства.

Смята се, че емоционалните реакции по време на бременност трябва да бъдат разделени на две групи:

1. жени, чиято тревожност е реакция на бременността и
2. жени, чиято реакция на тревожност е характерна черта на индивида, а увеличаването на тревожността и емоционалната възбудимост се свързва с бременността. Емоционалните фактори влияят върху състоянието на хипоталамуса-хипофизната система, целевите органи и поради това може да има усложнения по време на бременността. Това важи особено за жените с анамнеза за акушерство. В ранните етапи на бременността се наблюдава повишаване на възбудимостта на мозъчната кора и активирането на ретикулярните структури на средния мозък. Тъй като бременността прогресира, възбудимостта на мозъчната кора се намалява, активността на синхронизиращите субкортикални структури се увеличава. Тези колебания в активността на различни мозъчни образувания не надхвърлят границите на физиологичните параметри и моделът на ЕЕГ няма патологични промени.

Във връзка с бременността се наблюдават значителни промени в ендокринните органи на майката

През последните 50 години, множество изследвания на ендокринната система и физиологични промени при жените по време на бременността са били идентифицирани фините механизми на регулиране на тези функции, се определи ролята на плода и плацентата в подкрепа на процеса на бременността. Растежът на плода зависи от интензивността и ефективността на метаболитните процеси в тялото на майката, включително характеристиките на новите ендокринни взаимоотношения.

Стероидогенезата по време на бременност не може да се разглежда като производна на един орган, тя е цялостна система, в която участва системата на майката-плацента-фетус.

От гледна точка на биосинтезата на стероиди само плацентата и плода са несъвършени системи, тъй като и двата не притежават определени ензими, необходими за синтеза на стероиди. Три ензимни системи "майка-плацента-плод" работят взаимно, като се допълват като една функционална хормонална система, която се основава на взаимодействието на органите на майката и плода:

• плацентата;
• надбъбречната кора на плода;
• феталният черен дроб, който е основният източник на холестерол в кръвта на плода (майчиният холестерол прониква в плода в малки количества). Ембрионният черен дроб съдържа много активна система от 16а-хидроксилаза;
• надбъбречната кора на майката произвежда DEA, което е предшественик на естрон и естрадиол; произвежда кортизол, който, преминаващ през плацентата, се превръща в кортизон; черният дроб на майката е източникът на холестерол, най-важният източник на прогестеронов синтез; 1balfa-DEA, конюгирани плацентни стероиди.

Прогестерон и бременност

Прогестеронът е междинна връзка в биосинтеза на естрогени и андрогени в яйчниците, надбъбречните жлези и в плацентата. Основното количество прогестерон се формира в плацентата от холестерола на майката. Холестеролът се превръща в прегнанолон. Под действието на А4-у, А5 изомераза, Зобита-ол дехидрогеназа, прегненолон се превръща в прогестерон. Прогестеронът, синтезиран в плацентата, попада в надбъбречната кора на плода и майката, където се превръща в алдостерон, 17а-хидроксипрогестерон и кортизол. Адреналната кора на плода не съдържа Збота-хидроксистероидна дехидрогеназа и не може да синтезира прогестерон от прегненолон. Съдържанието на прогестерон в кръвта е малко. Преди 7 седмици от бременността основният източник на прогестерон е жълтото тяло на бременността. След 10 седмици основният източник на синтеза на прогестерон е плацентата. През първите седмици на бременността нивото на прогестерона е на нивото на фаза II на менструалния цикъл. По време на пика на хорионния гонадотропин на 5-7 седмици от бременността нивото на прогестерона намалява, Производството на хормони започва да избледнява в жълтото тяло и плацентата все още не е придобила своята сила в производството на този хормон. След 10 седмици бременност, нивото на прогестерона се повишава. При пълновременна бременност плацентата може да синтезира до 250 mg прогестерон. Повечето от прогестерона, произвеждан от плацентата, влиза в кръвния поток на майката. За разлика от естрогените производството на прогестерон не зависи от неговите предшественици, от утророплацентарната перфузия, от състоянието на плода и дори от това дали плодът е жив или не. Това е така, защото приносът на плода към синтеза на прогестерон е незначителен. Децидуа и мембрани също синтезират и метаболизират прогестерона. Прогестероновият прекурсор в този синтез е прегненолон-сулфат.

Нивото на прогестерона в амниотичната течност е максимално в периода на бременност от 10-20 седмици, след което постепенно намалява. Нивото на прогестерона в миометриума е 3 пъти по-високо от това в майчината плазма в ранните стадии на бременността и остава същото като в плазмата при пълновременна бременност. Прогестерон в плазмата се превръща в редица биологично активни продукти: дезоксикортикостерон (DOS), дехидропрогестерон. Смята се, че тези метаболити участват в поддържането на рефрактерността на тялото на майката на действието на ангиотензин II. Съдържанието на DOS при пълновременна бременност е 1200 пъти по-високо от преди бременността. Плацентарният прогестерон е източникът на синтеза на кортизол и алдостерон от надбъбречните жлези на плода.

Смята се, че прогестеронът по време на бременността играе изключително важна роля. Дори преди оплождането прогестеронът предизвиква децидуални трансформации на ендометриума и го подготвя за имплантиране; насърчава растежа и развитието на миометриума, неговата васкуларизация; поддържа миометрията в покой, чрез неутрализиране на ефектите на окситоцин; синтезира растежа и развитието на млечните жлези.

Прогестеронът е един от основните хормони, който инхибира реакцията на отхвърляне на плода, медиирана от Т-клетките. Високата концентрация на прогестерон в миометриума блокира клетъчния имунен отговор към чужди антигени.

Необходимостта от прогестерон за поддържане на бременността е показана в експерименти, при които прекъсването на бременността е предизвикано от прилагането на антитела към прогестерон. Спонтанната аборт е предотвратена чрез въвеждането на прогестерон.

Естрогени и бременност

По време на бременността, голям брой от естроген и след 5-7 седмици на бременността, е на практика по-голямата част на естроген, произведен от плацентата, то е в синцитиотрофобласт. За синтеза на естрогените в плацентата е необходимо да се получат от тялото на предшествениците на майката и плода. Естрогените се произвеждат в плацентата, благодарение на много силната аромазензимна система p450. С тази система, плацентата, естрогените се синтезират от андрогени - DEAS идващи от ембрионален превръща в DHEA sulphatase под плацентата, след това до андростендион - тестостерон - естрон и 17бета-естрадиол.

Дехидроепиандростероновия сулфат се десулфурира в плацентата чрез сулфатаза до андростендион. Продуктът на ароматизиране на андростендион е естрон, който под действието на 17β-хидроксистероид дехидрогеназа тип I се превръща в естрадиол. Предполага се, че тази ензимна активност не е в трофобласта, а в стените на съдовете на плацентата. Това обяснява защо естронът най-вече се връща към плода, а естрадиолът в кръвта на майката.

Но основният естроген по време на бременност не е естрон и естрадиол, а естриол. Estriol има ниска активност, тъй като се освобождава в много големи количества, но това действие е по-значимо от другите естрогени.

Естриол в плацентата се образува от прекурсори. DEAC от надбъбречните жлези навлиза в чернодробния черен дроб, където се получава 16алфа-хидроксилиране и се образува 1 балса-хидроксидехидроепиандростеронов сулфат. От този прекурсор в плацентата чрез ароматазна активност се образува естриол. След раждането в новородено, 16-хидроксилната активност бързо изчезва. Естриолът в майчината кръв е свързан с образуването на сулфати и глюкурониди и сулфоглюкуронид естриол и се екскретира в урината.

Изследователите отбелязват, че приносът на майката за синтеза на естрогени е незначителен. Така че беше установено, че с аненцефалия на плода, когато няма нормални надбъбречни жлези на плода, нивото на естрогени е изключително ниско. Надбъбречните жлези на плода играят ключова роля в синтеза на естрогени. При пълна бременност надбъбречните жлези на плода са приблизително същите като тези на възрастен човек и тежат 8-10 g или повече. Морфологично те се състоят от плода на плода, заемаща 85% от жлезата, а самата кората, която заема само 15% от жлезата, и от тази част се формират надбъбречните жлези на детето. Надбъбречните жлези на плода имат мощна стероидогенеза. В пълен срок те отделят от 100 до 200 mg / dl стероиди, докато възрастният произвежда само около 35 mg / dl.

Надбъбречните жлези на плода са включени в биохимичните процеси, водещи до узряването на плода тестисите и в постигането на раждането, така че регулирането на стероидогенезата е изключително важно за развитието на бременността. Към днешна дата проблемът с регулирането на стероидогенезата от надбъбречните жлези не е разрешен, въпреки че са проведени редица проучвания. Водеща роля в стероидогенезата принадлежи ACTH, но в началото на бременността надбъбречните жлези започват да растат и функция без ACTH, вероятно под влияние на човешки хорионгонадотропин. Предполага се, че пролактинът стимулира растежа на плодове и стероидогенезата на надбъбречната жлеза, тъй като тя се увеличава успоредно с развитието им, но това не е потвърдено в експериментални проучвания, повече от това при лечението на бременна ниво Парлодел стероидогенезата не е намалял. Имаше предложения за трофичната роля на растежния хормон, растежните фактори. Възможно е в плацентата да се формират локално неидентифицирани растежни фактори.

Прекурсорите на стероидогенезата в надбъбречните жлези са липопротеини с ниска плътност (LDL), които се стимулират от ACTH чрез повишаване на рецепторите - LDL.

В надбъбречните жлези, инсулиноподобните растежни фактори (IGF-I и IGF-II) са изключително важни при предаването на трофична ACTH активност, особено IGF-II, чието продуциране се стимулира от ACTH.

Надбъбречните жлези също синтезират инхибин и актин. Активин укрепва действието на ACTH и инхибинът инхибира митогенезата на надбъбречните клетки. Актининът в експериментите допринесе за преминаването на надбъбречните клетки към синтеза на DEAC върху синтеза на кортизол. Очевидно актинът участва след раждането при ремоделирането на зоната на надбъбречните плодове.

Също така се смята, че при регулирането на стероидогенезата в надбъбречните жлези участват естрогени и въз основа на обратна връзка директна стероидогенеза към образуването на DEAC. След раждането, с намаляване на нивото на естроген, надбъбречните жлези на плода преминават към типа хормонално производство, което е характерно за възрастните.

Нивата на естроген в майката се определят по следния начин.

1. Естрон започва да се произвежда от 6-10 седмици от бременността. До края на бременността, нивото му е в широк диапазон от 2 до 30 ng / ml и неговото определение няма голямо клинично значение.
2. Естрадиолът се появява в 6-8 седмици от бременността и също варира в широки граници от 6 до 40 ng / ml, половината от плодовете, половината от родината.
3. Estriol започва да произвежда от 9 седмици, постепенно се увеличава, достига плато през 31-35 седмици, а след това отново се увеличава.

Ако по време на бременност нивата на естроген и естрадиол се увеличат 100 пъти, тогава нивото на естриол се увеличава хиляди пъти.

Изключително голяма роля на естрогените при бременност:

• засягат всички биохимични процеси в матката;
• причиняват растежа на съдовете в ендометриума, увеличават притока на кръв към матката. Смята се, че увеличаването на кръвния поток в матката е основната функция на естриол и се свързва с активирането на синтеза на простагландини;
• повишаване на усвояването на тъканен кислород, енергиен метаболизъм, ензимна активност и синтез на нуклеинови киселини;
• играят важна роля в надуването на плодовите яйца;
• повишаване на чувствителността на матката към окситетици;
• са от голямо значение за метаболизма на водата и солта и т.н.

[20], [21], [22]