Цезарово сечение при преждевременна бременност

Както е известно, на проблема с „родовата травма“ в момента се отдава голямо значение в медицината. Следователно, въпреки обширните познания в тази област, индивидуалният риск от спонтанно раждане при преждевременна бременност често се подценява само защото е доста трудно и необичайно този сложен процес да се разглежда въз основа на категорията „травма“.

Благодарение на съвременните методи, използвани в акушерската практика (ехография, компютърна томография), е доказано, че още в пренаталния период, преди началото на раждането, са възможни мозъчни кръвоизливи. Същевременно беше възможно да се получат научни доказателства за произхода на вътречерепните кръвоизливи в резултат на директното въздействие на родовите контракции върху черепа на плода по време на раждане. По този начин, ефектът от вътрематочното налягане върху главата на плода във втория период на раждането може да достигне 15 кг.

Някои чуждестранни автори смятат, че патофизиологично и неврохирургично раждането не протича без скрита краниоцеребрална травма, т.е. без множество промени под натиск в мозъчния и лицевия череп, основата на черепа и краниоцервикалния преход в аксиалния орган на гръбначния стълб със съпътстващи нарушения на макро- и микроциркулацията. Ембрионалният мозък от момента на появата си има напълно развити диференцирани неврони и в никакъв случай не представлява безформена хомогенна маса. Следователно, могат да се образуват необратими нарушения на кръвообращението в цялата краниоцеребрална област с обширни субдурални и интравентрикуларни хематоми и вътреочни кръвоизливи.

В същото време, произтичащата от това микроциркулаторна ацидоза се превръща в животозастрашаващ мозъчен оток. Огромното натоварване на плода по време на раждане може да се прояви като заболяване едва много години по-късно.

В зависимост от трудовия стаж и опита на лекаря, честотата на цезаровите сечения при доносени бременности варира значително. При разглеждане на въпроса за разширяване на показанията за цезарови сечения при преждевременни бременности е важно да се вземе предвид смъртността на родилките и родилките при преждевременни раждания, която според изследванията възлиза на 26,8% от общия брой починали бременни жени, родилки и родилки в страната. Водещите причини за смърт са късна токсикоза (26,8%), екстрагенитални заболявания (23,4%), кървене (21,9%) и сепсис (12,4%).

41,4% от жените с късна токсикоза са родени чрез цезарово сечение; в случай на екстрагенитална патология, 13,4% са родени чрез цезарово сечение. Трябва да се отбележи, че по-голямата част от жените (61,8%) са родени чрез цезарово сечение. В същото време, анализът на смъртните случаи при преждевременни раждания показва, че 93,4% от жените са починали след раждане. По този начин, цезаровото сечение при преждевременна бременност, както и при доносни раждания, остава високорискова интервенция по отношение на майчината смъртност и заболеваемост.

Резултатите от научния анализ на перинаталната смъртност показват, че основните ѝ причини са фетоплацентарна недостатъчност при редица усложнения на бременността и екстрагенитални заболявания (особено захарен диабет), родова травма и комбинация от родова травма с дихателна недостатъчност и белодробна ателектаза, както и фетални малформации. Познаването на тези основни причини за перинатална смъртност ни позволява да очертаем разумни начини за тяхното намаляване както в анте-, интранаталния, така и в постнаталния период. По-специално се правят опити да се проучи влиянието на активната фаза на раждането и начина на раждане върху честотата на вътречерепните кръвоизливи. Редица проучвания показват, че общата честота на кръвоизливите, развили се през първите 7 дни от живота, е приблизително същата като тези, родени чрез цезарово сечение в ранния и късния етап на раждането, но времето на възникването им е различно. При повечето деца, родени чрез цезарово сечение преди активната фаза на раждането, кръвоизливите се развиват в рамките на 1 час след живота. При деца, родени по време на активната фаза на раждането, кръвоизливът прогресира до III-IV степен, независимо от начина на раждане.

В по-ранни проучвания е обсъждан въпросът за извършване на цезарово сечение при седалищно предлежание по време на преждевременно раждане и при наличие на близнаци с плодове с тегло под 2500 g, ако единият от тях е в седалищно предлежание. Например, ако е извършено цезарово сечение при седалищно предлежание и период на бременност 32-36 седмици с плод с тегло 1501-2500 g, броят на новородените, починали след операцията, е 16 пъти по-малък, отколкото при преждевременни раждания през естествения родилен канал. Важно е да се отбележи, че състоянието на новородените, родени чрез цезарово сечение, е значително по-добро.

В този случай, тежката и умерена асфиксия е била 2,5 пъти по-рядка в групата на децата, родени чрез цезарово сечение. Поради това се препоръчва тази операция да се използва по-широко при преждевременни раждания. Други автори, въпреки увеличаването на честотата на цезаровите сечения при седалищно предлежание и преждевременни раждания, не са открили разлики в състоянието на деца с тегло от 1501 до 2500 g в сравнение с деца, родени през естествения родилен канал. Поради това редица акушер-гинеколози смятат, че перинаталната смъртност трябва да се намали чрез предотвратяване на преждевременните раждания и непрекъснато наблюдение на плода.

Според съвременни данни честотата на цезаровото сечение при преждевременна бременност е около 12%. В почти половината от случаите то се извършва планово, при всяка пета жена - поради кървене и седалищно предлежание на плода или неговата хипотрофия. При половината от жените операцията се извършва по време на раждане. Повечето автори в момента са склонни да считат много ниското телесно тегло (под 1500 g) по време на цезаровото сечение за заслужаващо допълнително проучване. Резултатите от цезаровото сечение преди 32-ра седмица от бременността заслужават внимание. В този случай основните показания за операция са: остър фетален дистрес, хронична хипоксия, самото преждевременно раждане, многоплодна бременност и неизбежно преждевременно раждане, заболявания на майката, комбинирани показания. Около 70 % от децата, родени преди 32-ра седмица от бременността, са имали нормално психомоторно развитие при наблюдение до 5 години. Предимствата на оперативното коремно раждане при преждевременно раждане със седалищно предлежание на плода са убедително демонстрирани. Някои автори смятат, че резултатът от операцията за новороденото се влияе от разреза на матката, тъй като при гестационни периоди 26-32 седмици и тегло на плода от 501 до 1500 g е необходимо изключително внимателно раждане. Същевременно, в тези периоди се наблюдава слабо развитие на долния сегмент на матката, като обиколката на главата на 28-та седмица е 25 см и около 30 см на 32-та седмица от бременността, дължината на плода е съответно 23 см на 26-та седмица и 28 см на 32-та седмица от бременността.

Същевременно някои автори смятат, че недоносените бебета, родени чрез цезарово сечение, имат редица особености през неонаталния период. Резултатът от операцията за плода се определя от усложненията на бременността, наличието и състоянието на маточния белег, екстрагениталните заболявания на майката и степента на зрялост на плода. Смята се, че в съвременните условия цезаровото сечение при преждевременна бременност, и особено при наличие на маточен белег, трябва да се извършва само по строги показания от майката.

Въпреки факта, че много автори се въздържат от цезарово сечение при седалищно предлежание и тегло на плода под 1500 g, все пак трябва да се отбележи, че честотата на постнаталната смъртност на децата е 2 пъти по-ниска при цезарово сечение, а честотата на ниските оценки по скалата на Апгар и вътречерепните кръвоизливи не се различава в двете групи. Най-високата честота на операцията е била при срок на бременността 29-34 седмици. Същевременно е отбелязано, че лекарите нямат възможност да се научат как да раждат бебета при седалищно предлежание, тъй като има две раждания при седалищно предлежание годишно за всяка ученичка. Следователно честотата на цезаровите сечения при седалищно предлежание може да се увеличи в бъдеще и да достигне 100%. В момента всички раждания при седалищно предлежание трябва да завършват с цезарово сечение. Не е наблюдавана обаче значима връзка между перинаталната смъртност и честотата на цезаровите сечения. Следователно, дори днес въпросът остава остър: намалява ли цезаровото сечение риска от раждане при преждевременни раждания с плод в седалищно предлежание?

Следователно, използването на цезарово сечение не намалява честотата на хипоксия, родова травма, енцефалопатия или неонатална смъртност. Следователно, заключението е, че при преждевременни раждания с плод в седалищно предлежание, използването на цезарово сечение в 29-36-та седмица няма предимства пред вагиналното раждане. Хирургичното вмешателство преди 29-та седмица може да бъде оправдано в повечето случаи. Установено е също, че феталните малформации и феталният респираторен дистрес се наблюдават по-често при седалищно предлежание.

Въпросът за заболеваемостта и смъртността сред недоносените бебета, родени в седалищно предлежание с тегло при раждане 1500 g или по-малко, в зависимост от метода на раждане (вагинално или коремно раждане), заслужава голямо внимание. Няколко проучвания, базирани на малък брой наблюдения, стигат до заключението, че ефектът от метода на раждане върху детската смъртност не е установен. Причините за детската смъртност и в двете групи са били вътречерепен кръвоизлив и изключителна незрялост. Обективните методи на изследване (pH стойност в кръвта от пъпната връв, оценка по скалата на Апгар и др.) показват, че новородените, извлечени хирургично, са имали по-добри параметри на адаптация в сравнение с децата, родени вагинално. Тези проучвания показват благоприятен ефект от навременното и щадящо раждане чрез цезарово сечение върху заболеваемостта на бебета с ниско тегло при раждане, родени в седалищно предлежание. По-специално, цезаровото сечение може да намали перинаталната смъртност при седалищно предлежание и бебета с ниско тегло при раждане с 50%. Освен това, децата, родени чрез цезарово сечение, са имали по-ниска заболеваемост в сравнение с родените вагинално. Следователно, дори се правят заключения за разширяване на показанията за коремно раждане при деца с ниско тегло при раждане.

Въпросите, свързани с бременността и раждането при многоплодни бременности, заслужават голямо внимание. Редица съвременни изследвания поставят под въпрос дали увеличаването на честотата на цезаровите сечения би подобрило условията на живот на децата при раждане. Необходимо е да се подчертае фактът, че след 35-та седмица от бременността неонаталният изход за втория плод не зависи от начина на раждане. Други автори смятат, че ако вторият плод не е в головно предлежание, тогава е задължително да се извърши цезарово сечение, дори ако първият плод е роден през естествения родилен канал. Редица изследователи смятат, че при тегло на детето над 1500 g раждането през естествения родилен канал е също толкова безопасно, колкото и при цезарово сечение. В същото време някои автори смятат, че екстракцията на плода от тазовия край на втория плод с тегло над 1500 g е най-подходящата алтернатива на цезаровото сечение и външното предлежание. Следователно, оптималният избор на метод на раждане на втория плод при близнаци остава спорен въпрос в съвременното акушерство. Външното предлежание на втория плод при седалищно предлежание на близнаци е сравнително ново постижение в лечението на многоплодни бременности. Въпреки това, редица проучвания показват, че външното раждане е свързано с по-висок процент на неуспех от изваждането на плода през седалищния край. Не са открити обаче разлики в неонаталната смъртност между тези методи на раждане. По този начин, изваждането на плода през седалищния край на втория плод при близнаци с тегло над 1500 g е алтернатива на цезаровото сечение или външното раждане. Сравнителните проучвания по този въпрос обаче са малко. Това вероятно се дължи на недостатъчния брой изследвания върху развитието на плода при близнаци. Развитието на плода при близнаци се влияе от параметри като състоянието на хориона и наличието на междуфетални анастомози в плацентата в случай на монозиготни близнаци. Отбелязва се, че при близнаци забавянето на растежа на плода започва на 32-34-та седмица. По този начин телесното тегло на новородените близнаци е с 10% по-малко от теглото на плода при едноплодна бременност. Намаляването на темповете на растеж може да засегне и двамата близнаци или единия от тях, като тази разлика може да бъде 25%. Забавянето на развитието на плода засяга предимно дължината и теглото на бебето. При изучаване на състоянието на новородени, родени чрез цезарово сечение, е необходимо да се вземе предвид ефектът от анестезията и продължителността на интервала: разрез на матката - раждане върху състоянието на новородените. Освен това, ако продължителността на този интервал е била по-малка от 90 секунди, ацидозата е била по-изразена при епидурална аналгезия. С увеличаване на този интервал под обща анестезия се наблюдава и увеличение на ацидозата. За да се намали травмата на новородените, особено на тези с ниско тегло, в момента при техниката на цезарово сечение,Голямо значение се отдава на вертикалния разрез на матката в областта на долния ѝ сегмент, особено при напречно положение, плацента превия, по време на хистеректомия и наличие на маточен миом в долния ѝ сегмент. Този въпрос остава особено актуален при екстракция на плод с тегло 1000-1500 г (истмично-корпорален с надлъжен разрез на матката).

Важно е да се признае, че увеличаването на честотата на цезаровите сечения при преждевременни бременности все повече се основава на неонатологични показатели - незрялост, перинатална инфекция, риск от родова травма за майката, плода и новороденото. Поради това се чуват гласове в защита на позицията, че цезаровите сечения не трябва да се извършват по-рано от 32-та гестационна седмица.

При прогностичната оценка на недоносените плодове и плодовете с хипотрофия (тежко забавяне на растежа на плода): при забавяне на растежа на плода, процентът на преживяемост на децата след цезарово сечение в момента е почти 40%, а при недоносеност - 75%. Основните причини за смърт са плацента превия (30%), фетални малформации, полихидрамнион, резус несъвместимост. Като цяло, рискът от смъртност за плодове с тегло под 1500 g е значително по-висок при вагинално раждане, отколкото при цезарово сечение. Прогнозата за плод при гестационен период под 28 седмици обикновено е съмнителна, при гестационен период 28-32 седмици - по-благоприятна. Важно е да се подчертае, че рискът от развитие на респираторен дистрес синдром при новородени е пропорционален на гестационната възраст и е възможно да е по-висок при новородени, родени чрез цезарово сечение, отколкото при родени вагинално.

В литературата има индикации за повишен риск от респираторен дистрес синдром в зависимост от индикациите за цезарово сечение, включително пренатален кръвоизлив, захарен диабет, абнормна кардиотокограма при плода и токсикоза на бременността. Респираторният дистрес синдром се увеличава с намаляване на теглото на бебето: при 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

По този начин, необходимостта от хирургично раждане при преждевременна бременност възниква в почти 75% от случаите преди началото на раждането.

Основните показания за цезарово сечение от страната на плода са:

• фетална хипоксия, причинена главно от фетоплацентарна недостатъчност, дължаща се на късна токсикоза, особено в комбинация със захарен диабет;
• седалищно предлежание на плода, когато се появят симптоми на нарушаване на жизненоважни функции.

Почти 50% от цезаровите сечения при преждевременна бременност се извършват, когато раждането е започнало. Най-честите показания за него са:

• напречно и косо положение на плода;
• влошаване на състоянието на плода на фона на екстрагенитална патология (главно захарен диабет) при родилки;
• заплашително разкъсване на матката по протежение на белега;
• неефективност на индуцирането на раждане при прекъсване на околоплодната течност.

В заключение, трябва да се отбележи, че перинаталната смъртност при жени с преждевременна бременност чрез цезарово сечение е само 1,3 пъти по-висока от перинаталната смъртност при вагинално раждане (при доносена бременност перинаталната смъртност е 3-6 пъти по-висока при цезарово сечение, отколкото при вагинално раждане).

Най-високите перинатални загуби се наблюдават сред новородени с тегло 1500 g или по-малко, както при оперативно, така и при вагинално раждане, като перинаталната смъртност и в двата случая е практически еднаква и надвишава 75% през всички години на наблюдение. Това означава, че при липса на развита, висококвалифицирана неонатологична служба, дете с тегло 1500 g или по-малко е относително противопоказание за коремно раждане в интерес на плода; цезаровото сечение при такива състояния трябва да се извършва предимно по жизненоважни показания от страна на майката.

Следователно, жените с преждевременни раждания трябва да бъдат класифицирани като високорискова група. Те имат относително честа анамнеза за спонтанен аборт, изкуствено прекъсване на бременността, аномалии в развитието на гениталиите и екстрагенитални заболявания. Следователно, честотата на преждевременните раждания е по-висока в групата на жените с различни акушерски усложнения. Раждането трябва да се извършва в специализирана акушерска болница, където има възможности за предотвратяване на евентуални усложнения за майката и плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]