Уведомяване и лечение на сексуални партньори с полово предавани болести

В почти всички случаи партньорите на пациенти със ППИ трябва да бъдат изследвани. Ако диагнозата на лечима ППИ е вероятна, трябва да се дадат подходящи антибиотици, дори при липса на клинични доказателства за инфекция и в очакване на резултати от лабораторни изследвания. В много щати местните или федералните здравни служби могат да помогнат при идентифицирането на партньори на пациенти с определени ППИ, особено ХИВ, сифилис, гонорея и хламидия.

Здравните работници трябва да насърчават пациентите с ППИ да уведомяват сексуалните си партньори за евентуална инфекция, включително тези, които са асимптоматични, и да насърчават тези партньори да дойдат в клиниката за изследване. Този вид идентификация на партньора е известен като „уведомяване на партньора на пациента“. В ситуации, когато уведомяването на пациента може да не е ефективно или възможно, клиничният персонал трябва да уведоми сексуалните партньори на пациента или чрез „уведомление по взаимно съгласие“, или чрез уведомление за домашно посещение. „Уведомление по взаимно съгласие“ е метод за идентификация на партньора, при който пациентът се съгласява да уведоми партньорите си в рамките на определен срок. Ако партньорите не се явят в този срок, тогава се използва уведомление за домашно посещение, т.е. партньорите, посочени от заразения пациент, се идентифицират и консултират от здравния персонал.

Прекъсването на веригата на предаване е от решаващо значение за контрола на полово предаваните болести (ППБ). По-нататъшното предаване и повторното заразяване с лечими ППБ могат да бъдат предотвратени чрез идентифициране на сексуални партньори за диагностика, лечение, ваксинация и консултиране. Когато лекарите насочват заразени пациенти към местни или щатски здравни отдели, обучен персонал може да ги интервюира, за да получи имената и местонахождението на всички сексуални партньори. Всеки здравен отдел запазва поверителността на участието на пациентите в идентифицирането на партньора. Следователно, предвид поверителността на информацията, която предоставят, много пациенти предпочитат служителите на общественото здравеопазване да извършват уведомяване на партньорите. Служителите на общественото здравеопазване обаче не винаги са в състояние да осигурят подходяща профилактика на контактните лица на всички пациенти със ППБ. В ситуации, когато броят на партньорите, чиито имена може да не са известни на пациентите, е голям, например сред лица, които търгуват секс за наркотици, активният скрининг за ППБ на лица с висок риск може да бъде по-ефективен за прекъсване на по-нататъшното предаване, отколкото усилията за идентифициране на партньори от страна на здравните специалисти. Препоръки за управление на сексуалните партньори и препоръки за идентифициране на партньори за специфични ППБ са включени в съответните раздели на това ръководство.

Регистрация на ППБ и поверителност

Точното идентифициране и навременното докладване на случаи на полово предавани болести са част от успешния контрол на заболяванията. Докладването е важно за оценка на тенденциите в заболяванията, разпределяне на подходящи ресурси и подпомагане на местните здравни служители да идентифицират сексуални партньори, които може да са заразени. Случаите на полово предавани болести/ХИВ и СПИН трябва да се докладват съгласно местните изисквания.

Сифилисът, гонореята и СПИН са заболявания, подлежащи на докладване във всеки щат. Хламидийната инфекция подлежи на докладване в повечето щати. Други ППБ, подлежащи на докладване, включително асимптоматична ХИВ инфекция, варират в различните щати и клиницистите трябва да са запознати с местните изисквания за докладване. Докладването може да се основава на клинични и/или лабораторни данни. Доставчиците на здравни услуги, които не са запознати с местните разпоредби за докладване, трябва да се консултират с местния здравен отдел или щатската програма за ППБ за насоки.

Докладването на случаи на ППИ и ХИВ се извършва при строга конфиденциалност и в повечето случаи пациентите са защитени от закона от принудително призоваване. Впоследствие, преди да започнат наблюдение на случай на ППИ, служителите на програмата трябва да се консултират с медицинския специалист на пациента, за да потвърдят диагнозата и лечението на пациента.

Бременни жени

Вътрематочното или перинаталното предаване на полово предавани инфекции (ППБ) може да доведе до смърт или тежка патология на плода. Необходимо е бременната жена и нейните сексуални партньори да се попитат за ППБ и да се информират за възможността за инфекция при новороденото.

Препоръчителни скринингови тестове

• Серологично изследване за сифилис трябва да се извърши на всички бременни жени при първото им посещение по време на бременност. В популации, където няма адекватна пренатална грижа, бързото плазмено реагин (RPR) изследване и лечението на жените (ако е положително) трябва да се извърши по време на диагностицирането на бременността. Скринингът трябва да се повтори през третия триместър и преди раждането при пациенти с висок риск. Някои щати изискват скрининг на всички жени преди раждане. Никое новородено не трябва да бъде изписвано от болницата, освен ако майката не е имала серологично изследване за сифилис поне веднъж по време на бременността и за предпочитане отново при раждането. Всички жени, които са имали мъртво раждане, трябва да бъдат тествани за сифилис.
• Серологично изследване за повърхностен антиген (HBsAg) на вируса на хепатит B (HBV) трябва да се извърши при всички бременни жени при първия им преглед за бременност. Жени с отрицателен HBsAg резултат, които са с висок риск от HBV инфекция (напр. употребяващи HBV наркотици, пациенти с ППИ), трябва да се подложат на повторно HBsAg изследване в края на бременността.
• Изследване за Neisseria gonorrhoeae трябва да се извърши при първото посещение по време на бременност при жени, които са в риск или живеят в райони с висока разпространеност на N. gonorrhoeae. Повторно изследване трябва да се извърши през третия триместър на бременността при жени, които остават в риск.
• Изследването за Chlamydia trachomatis трябва да се извърши през третия триместър на бременността при жени с повишен риск (под 25-годишна възраст, с нов или повече от един партньор), за да се предотвратят следродилни усложнения при майката и хламидиална инфекция при бебето. Скринингът през първия триместър на бременността може да предотврати нежеланите ефекти от хламидиалната инфекция по време на бременност. Доказателствата за нежелани ефекти от хламидиалната инфекция по време на бременност обаче са минимални. Ако скринингът се извършва само през първия триместър на бременността, има дълъг период от време преди раждането, през който може да възникне инфекция.
• Тестване за ХИВ трябва да се предлага на всички бременни жени при първото им посещение.
• Скрининг за бактериална вагиноза (БВ) в началото на втория триместър може да се обмисли при асимптоматични жени с висок риск от преждевременно раждане (с анамнеза за преждевременно раждане).
• При първото посещение трябва да се направи цитонамазка, освен ако няма запис за такава в медицинската история за последната година.

Други въпроси

Други въпроси, свързани със ППБ, които трябва да се вземат предвид, включват:

• При лечение на бременни жени с първичен генитален херпес, хепатит B, първичен цитомегаловирус (CMV), стрептококова инфекция от група B и жени със сифилис, които са алергични към пеницилин, може да се наложи насочването им към консултант за лечение на такива пациенти.
• Бременните жени, които са положителни за HBsAg, трябва да бъдат докладвани на местните и/или щатските здравни служби, за да се гарантира, че тези случаи са докладвани на системата за управление на случаите на хепатит и че техните бебета получават подходяща профилактика. Освен това, близките битови и сексуални контакти на HBsAg-позитивната жена трябва да бъдат ваксинирани.
• При липса на лезии през третия триместър на бременността, рутинните култури за вирус на херпес симплекс (HSV) не са показани при жени с анамнеза за рецидивиращ генитален херпес. Изолирането на HSV от такива жени по време на раждане обаче може да насочи неонаталното лечение. „Профилактичното“ цезарово сечение не е показано при жени без активни генитални лезии по време на раждането.
• Наличието на генитални брадавици не е индикация за цезарово сечение.

За по-подробно обсъждане на тези въпроси, както и на въпроси, свързани с инфекции, които не се предават по полов път, вижте Ръководството за перинатални грижи [6].

ЗАБЕЛЕЖКА: Насоките за скрининг на бременни жени включват Ръководството за клинични превантивни услуги, Насоките за перинатални грижи, Технически бюлетин на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG): Гонорея и хламидиални инфекции, Препоръки за превенция и лечение на инфекции с Chlamydia trachomatis и вирус на хепатит B: Цялостна стратегия за елиминиране на предаването в Съединените щати чрез универсални детски ваксинации: Препоръка на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP). Тези източници не винаги предоставят едни и същи препоръки. Ръководството за клинични превантивни услуги препоръчва скрининг на рискови пациенти за хламидия, но отбелязва, че оптималните интервали за изследване не са определени. Например, Насоките за перинатални грижи препоръчват изследване при първото посещение и повторно изследване през третия триместър на бременността за хламидия при жени с висок риск. Препоръките за скрининг за полово предавани болести (ППБ) при бременни жени се основават на тежестта на заболяването и потенциала за усложнения, разпространението сред популацията, разходите, медицинските/правните съображения (включително държавните закони) и други фактори. Препоръките за скрининг в това ръководство са по-широки (напр. скрининг на повече жени за повече ППБ, отколкото в други насоки) и са сравними с други насоки, издадени от CDC. Клиницистите трябва да изберат стратегия за скрининг, подходяща за популацията и нейната обстановка, въз основа на техните цели за откриване и лечение на ППБ.

Тийнейджъри

Здравните специалисти, които се грижат за юноши със ППБ, трябва да са наясно с определени съображения относно тези лица.

Честотата на повечето полово предавани болести (ППБ) е най-висока сред подрастващите; например, честотата на гонорея е най-висока сред момичетата на възраст 15–19 години. Клинични проучвания показват, че разпространението на хламидиални инфекции и евентуално инфекция с човешки папиломен вирус (HPV) също е най-високо сред подрастващите. Освен това, данните от наблюдението показват, че 9% от подрастващите с хепатит B или съобщават, че са правили секс с някой, който е хронично инфектиран, или са имали множество сексуални партньори, или са правили предимно хомосексуален секс. Като част от националната стратегия за спиране на разпространението на HBV в Съединените щати, ACIP препоръчва всички подрастващи да бъдат ваксинирани с ваксина срещу хепатит B.

Юношите с най-висок риск от ППИ включват гейове, сексуално активни хетеросексуални лица, клиенти на клиники за ППИ и употребяващи наркотици. По-младите (под 15 години) сексуално активни юноши са особено изложени на риск от инфекция. Юношите са изложени на висок риск от ППИ, защото често правят незащитен секс, биологично са по-податливи на инфекции и срещат много пречки пред търсенето на медицинска помощ.

Доставчиците на здравни услуги трябва да разпознават тези рискови фактори и общата липса на знания и разбиране за последствията от полово предаваните болести (ППБ) сред подрастващите и да предлагат насоки за първична превенция, за да помогнат на младите хора да развият здравословно сексуално поведение и да предотвратят модели на поведение, които могат да подкопаят сексуалното здраве. С малки изключения, всички подрастващи в Съединените щати имат право да дадат съгласие за поверително тестване и лечение на ППБ. Лечението при тези условия може да се предоставя без родителско съгласие или дори без родителско уведомление. Освен това, в повечето щати подрастващите могат да дадат съгласие за консултиране и тестване за ХИВ. Правото на съгласие за ваксинация варира в различните щати. Някои щати не изискват родителско съгласие за ваксинации, както и лечението на ППБ. Доставчиците на здравни услуги трябва да признаят важността на поверителността за подрастващите и да положат всички усилия, за да я гарантират при лечение на ППБ при подрастващите.

Стилът и съдържанието на консултирането и здравното образование трябва да бъдат съобразени с подрастващия. Дискусията трябва да е подходяща за неговото развитие и да се фокусира върху идентифицирането на рискови поведения, като употреба на наркотици или промискуитет. Тактичното консултиране и подробната анамнеза са особено важни за подрастващите, които може да не са наясно, че поведението им включва рискови фактори. Грижите и консултирането трябва да се предоставят по състрадателен и неосъждащ начин.

Деца

Лечението на деца с полово предавани болести (ППБ) изисква тясно сътрудничество между клиницисти, лаборатории и агенции за закрила на детето. Изследванията, ако са необходими, трябва да се извършват своевременно. Някои инфекции, като гонорея, сифилис и хламидия, когато са придобити след неонаталния период, са почти 100% причинени от сексуален контакт. За други, като HPV инфекция и вагинит, връзката със сексуалния контакт е по-малко ясна (вижте Сексуално насилие и ППБ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]