Скрининг за рак на шийката на матката при жени, които посещават клиники за полово предавани болести или имат анамнеза за полово предавани болести

Жените с анамнеза за полово предавани болести (ППБ) са изложени на повишен риск от развитие на рак на маточната шийка, а жените, които посещават клиники за ППБ, може да имат характеристики, които ги поставят в още по-висок риск. Проучванията за разпространението на ППБ показват, че жените, посещаващи клиники за ППБ, са приблизително пет или повече пъти по-склонни да имат предракови лезии, отколкото жените, посещаващи клиники за семейно планиране.

Папаниколау цитонамазката (цитонамазка) е ефективен и сравнително евтин скринингов тест за инвазивен рак на маточната шийка, плоскоклетъчни интраепителни лезии (SIL)* и предракови лезии на маточната шийка. Насоките за скрининг от Американския колеж по акушерство и гинекология и Американското дружество за борба с рака препоръчват годишни цитонамазки при сексуално активни жени. Въпреки че тези насоки посочват, че по-рядкото провеждане на цитонамазки може да е подходящо в някои ситуации, жените, които се обръщат към клиники за полово предавани болести (ППБ) или имат анамнеза за ППБ, трябва да се изследват ежегодно, тъй като са с повишен риск от рак на маточната шийка. Освен това, докладите от клиники за ППБ показват, че много жени не разбират целта и значението на цитонамазките, а много жени, които се подлагат на вагинални прегледи, вярват, че са им взети цитонамазки, когато всъщност не са.

*През 1998 г. Системата Bethesda за докладване на цитологична диагноза на цервикални и вагинални аномалии въведе термините плоскоклетъчни интраепителни лезии (SIL) с ниска и висока степен. Терминът „нискостепенен SIL“ се отнася до клетъчни промени, свързани с HPV и лека дисплазия/цервикална интраепителна неоплазия 1 (CIN I). Терминът „високостепенен SIL“ се отнася до умерена дисплазия/CIN II, тежка дисплазия/CIN III и карцином in situ/CIN III.

Препоръки

Когато извършва вагинален преглед за скрининг на полово предавани инфекции, лекарят трябва да попита пациентката за последните ѝ резултати от цитонамазка и да обсъди с нея следната информация:

• Целта на цитонамазките и тяхното значение,
• Направен ли ѝ е цитонамазка по време на посещението в клиниката?
• Необходимостта от ежегодно изследване на Папаниколау, и
• Данни за контакт с лекар или клиника, където може да се направи цитонамазка, както и възможност за последващо наблюдение (ако цитонамазка не е взета по време на това изследване).

Ако жената не е правила цитонамазка през последните 12 месеца, тя трябва да се направи като част от рутинен вагинален преглед. Медицинският специалист трябва да е наясно, че след вагинален преглед много жени вярват, че са правили цитонамазка, когато всъщност не е така, и следователно може да съобщят, че са имали скорошна цитонамазка. Следователно, в клиниките за полово предавани болести, цитонамазката винаги трябва да се прави като част от рутинен клиничен преглед за жени, които нямат клиничен запис за нормална цитонамазка през последните 12 месеца (независимо дали в клиниката, или от централизирана система).

Препоръчително е жената да получи бележка с информация за значението на цитонамазката и факта, че тя е била взета по време на посещението в клиниката. Ако е възможно, на пациентката трябва да се изпрати копие от формуляра с резултатите от цитонамазката.

Последващо наблюдение

Клиниките и доставчиците, извършващи цитонамазка, имат възможност да използват цитопатологични лаборатории, които отчитат резултати съгласно системата Bethesda. Ако резултатите от цитонамазката са анормални, пациентите трябва да се грижат съгласно препоръките на Временните насоки за лечение на анормална цервикална цитология, публикувани от работната група на Националния институт по рака, които са обобщени по-долу. Ако цитонамазките разкрият характеристики на високостепенен PIP, трябва да се извърши колпоскопско изследване на долния репродуктивен тракт и, ако е показано, таргетна биопсия. Ако цитонамазката разкрие слабо диференциран PIP или атипични сквамозни клетки с неопределено значение (ASCU), проследяването може да се извърши без колпоскопия, ако проследяване не е налично в институцията или ако колпоскопското изследване може да влоши процеса. Като цяло се препоръчват повторни цитонамазки на всеки 4 до 6 месеца в продължение на 2 години, докато се получат три последователни отрицателни резултата. Ако повторните цитонамазки разкрият персистираща патология, колпоскопията и таргетна биопсия са показани както за слабо диференциран PIP, така и за ASCU. При жени, диагностицирани с ASCU, свързана с тежък възпалителен процес, се извършват повторни цитонамазки след 2 до 3 месеца и след това на всеки 4 до 6 месеца в продължение на 2 години, докато се получат три последователни отрицателни резултата. Ако се установи специфична инфекция, след подходящо лечение трябва да се извършат последващи прегледи. Във всички случаи на проследяване, когато се правят повторни цитонамазки, резултатите не само трябва да са отрицателни, но и да се интерпретират от лабораторията като „задоволителни“.

Тъй като клиничното проследяване на пациенти с абнормни цитонамазки с колпоскопия и биопсия е извън капацитета на много държавни клиники, включително повечето клиники за ППИ, в повечето случаи жените с високостепенен ПИП или персистиращо нискостепенен ПИП или APCNS ще се нуждаят от насочване към други клиники за колпоскопия и биопсия. Клиники и доставчици на услуги, които предоставят цитонамазка, но не осигуряват адекватно колпоскопско проследяване за абнормни цитонамазки, трябва да установят механизми за насочване към други места, които могат 1) да осигурят подходяща оценка и лечение на пациента и 2) да съобщят резултатите от тази оценка на клинициста или друг доставчик на услуги. Клиники и доставчици на услуги, които осигуряват проследяване на пациенти с повторни цитонамазки, трябва да разработят протоколи за идентифициране на жени, които са загубили първоначалните си насочвания за проследяване, и да ги използват рутинно. Резултатите от цитонамазката и видът и местоположението на заведението, в което е насочена пациентката, трябва да бъдат ясно записани в медицинското досие на пациентката. Техниките за колпоскопия и биопсия трябва да се обучават на местно ниво, особено когато пациентите не могат да бъдат прегледани в други заведения и няма гаранция за проследяване.

Други съображения за управление на пациентите

Други съображения относно цитонамазките включват следното:

• Папаниколау тестът не е ефективен скринингов тест за полово предавани болести;
• Ако жената е в менструация, цитонамазката трябва да се отложи и жената да бъде посъветвана да се върне за цитонамазка при първа възможност;
• Наличието на слузесто-гнойно течение може да изкриви резултата от цитонамазката. Ако обаче няма гаранция, че жената ще се яви за последващ преглед, цитонамазката трябва да се вземе след отстраняване на течението с памучен тампон, напоен с физиологичен разтвор.
• Жените с външни генитални брадавици не се нуждаят от по-чести цитонамазки, отколкото жените, които нямат брадавици (освен в специфични случаи).
• В клиники за полово предавани болести или други места, където се събират проби за култивация или други тестове за полово предавани болести, цитонамазката трябва да бъде последният извършен тест.
• Жените, претърпели хистеректомия, не е необходимо да си правят годишна цитонамазка, дори ако процедурата е извършена за рак на маточната шийка или предракови лезии. В този случай жените трябва да бъдат посъветвани да се върнат за последващ преглед при настоящия си лекар.
• Здравните работници, които получават основно обучение за вземане на цитонамазка, и клиниките, които използват прости мерки за осигуряване на качествено вземане на цитонамазка, имат по-малко незадоволителни резултати от цитонамазката.
• Въпреки че тестването за специфични за типа HPV тестове за идентифициране на пациенти с висок и нисък риск от рак на маточната шийка може да стане клинично значимо в бъдеще, стойността на това тестване за клиничната практика в момента е несигурна и не се препоръчва.

Специални бележки

Бременност

Бременните жени трябва да си правят цитонамазки като част от рутинните си пренатални грижи. За вземане на цитонамазки при бременни жени може да се използва четка, въпреки че трябва да се внимава да не се наруши слузната запушалка.

ХИВ инфекция

Последните проучвания показват повишена честота на PIP при жени, заразени с HIV, и много експерти смятат, че HIV може да допринесе за прогресията на преканцерозни лезии до инвазивен рак на маточната шийка. Следните препоръки за скрининг с цитонамазка при HIV-инфектирани жени, отчасти, се основават на експертни съвети относно лечението и грижите за жени с рак на маточната шийка и HIV инфекция и са в съответствие с препоръките в други насоки на USPHS.

След снемане на пълна анамнеза за предходно заболяване на шийката на матката, жените с ХИВ инфекция трябва да преминат през пълен тазов преглед, включително тазов преглед и цитонамазка, като част от общ медицински преглед. Цитонамазките трябва да се вземат два пъти през първата година след диагностицирането на ХИВ инфекцията и, ако са нормални, веднъж годишно след това. Ако резултатите от цитонамазката са абнормни, такива пациенти трябва да се лекуват съгласно Временните насоки за лечение на анормална цервикална цитология. Жените с цитологична диагноза добре диференциран ПИП или плоскоклетъчен карцином трябва да се подложат на колпоскопия и таргетна биопсия. ХИВ инфекцията не е показание за колпоскопия при жени с нормални цитонамазки.

[ 1 ], [ 2 ]