Венерически болести, срещу които е осигурена ваксинация

Един от най-ефективните методи за предотвратяване на разпространението на полово предавани болести е превантивната имунизация.

В момента има лицензирани ваксини за хепатит А и хепатит В. Ваксините срещу няколко полово предавани болести, включително ХИВ и херпес, са в процес на разработка или клинични изпитвания. С появата на по-ефективни ваксини, имунизацията ще се превърне в един от най-разпространените методи за предотвратяване на полово предавани болести.

Съществуват 5 различни вируса (AE), които причиняват почти всички човешки вирусни хепатити. Серологичното изследване е необходимо, за да се гарантира правилната диагноза. Например, медицински специалист може да подозира, че жълтеницата при интравенозно употребяващ наркотици се дължи на хепатит B, докато огнищата на хепатит A са често срещани сред интравенозните употребяващи наркотици. Формулирането на правилната диагноза е крайъгълният камък при осигуряването на подходящи превантивни мерки. За да се осигури надеждно докладване на случаи на вирусен хепатит и адекватна профилактика при лица, които са имали близък домашен или сексуален контакт с пациент с хепатит, е необходимо да се установи етиологията на вирусния хепатит във всеки случай, като се използват подходящи серологични изследвания.

Хепатит А

Хепатит А се причинява от вируса на хепатит А (HAV). HAV се размножава в черния дроб и се отделя с изпражненията. Най-високата концентрация на вируса във изпражненията се открива в периода от две седмици преди и през първата седмица от появата на клиничните признаци на заболяването. През този период вирусът се открива и в кръвния серум и слюнката, но в по-ниски концентрации, отколкото във изпражненията. Най-често срещаният път на предаване на HAV е фекално-орален: от човек на човек по време на близък битов или сексуален контакт, или чрез замърсена храна или вода. Предаването на инфекцията на сексуални партньори може да се осъществи чрез орално-анален контакт, който може да възникне между хетеросексуални и еднополови сексуални партньори. Тъй като виремия се наблюдава по време на острия период на инфекцията, HAV може да се предава чрез кръв, но такива случаи са редки. Въпреки че HAV присъства в малки количества в слюнката на заразен човек, слюнката не играе роля в предаването на инфекцията.

До 20% от пациентите с остър хепатит А се нуждаят от хоспитализация, а 0,1% развиват прогресивна чернодробна недостатъчност. Общата смъртност от остър хепатит А е 0,3%, но е по-висока (1,8%) при хора над 49-годишна възраст. HAV инфекцията не е свързана с хронично чернодробно заболяване.

През 1995 г. в Съединените щати е имало 31 582 души с хепатит А. Най-често срещаните начини на предаване включват близък домашен или сексуален контакт с лице, заразено с хепатит А, грижи за други хора или на работното място, скорошни международни пътувания, хомосексуален контакт, употреба на инжекционни наркотици и огнища на хранително или водно предаване. Много хора с хепатит А нямат установени рискови фактори и може да са се заразили от други асимптоматично заразени лица. Разпространението на хепатит А сред общата популация е 33% (CDC, непубликувани данни).

Съобщава се за огнища на хепатит А сред хомосексуални мъже в градски райони както в Съединените щати, така и в чужбина. Честотата на хепатит А при хомосексуалните мъже е значително по-висока, отколкото при хетеросексуалните мъже (30% в сравнение с 12% в едно проучване). Проучване случай-контрола в Ню Йорк установи, че хомосексуалните мъже с остър вирусен хепатит имат повече неизвестни сексуални партньори и е по-вероятно да участват в групов секс повече от контролната група; има връзка между честотата на орално-аналния контакт (орална роля) и дигитално-ректалния контакт (дигитална роля) и честотата на заболяването.

Лечение

Тъй като хепатит А не е хронична инфекция, лечението обикновено е поддържащо. Хоспитализация може да се наложи за пациенти, които са дехидратирани поради гадене и повръщане или бързо развиваща се чернодробна недостатъчност. Лекарства, които могат да причинят увреждане на черния дроб или които се метаболизират от черния дроб, трябва да се използват с повишено внимание.

Превенция

Общите мерки за предотвратяване на хепатит А, като например добрата лична хигиена, не влияят на предаването на вируса от човек на човек чрез сексуален контакт. За да се контролират огнищата на хепатит А сред хетеросексуалните и бисексуалните мъже, здравното образование трябва да набляга на начините на предаване на HAV и мерките, които могат да се предприемат за намаляване на риска от предаване на ППИ, включително чревни патогени като HAV. Най-ефективният начин за предотвратяване на хепатит А обаче е имунизацията.

Съществуват два вида лекарства за профилактика на хепатит А - имуноглобулин (IG) и ваксина. IG е разтвор, съдържащ антитела, получени от човешка плазма чрез утаяване с добавяне на етанол, който също инактивира HSV и HIV. Когато се прилага интрамускулно преди инфекцията или в рамките на две седмици след инфекцията, IG е в състояние да предотврати хепатит А в повече от 85% от случаите. IG се препоръчва при различни ситуации на възможна инфекция, включително употреба при лица, които са имали близък сексуален или битов контакт с пациенти с хепатит А. Продължителността на защитния ефект е относително кратка (3-6 месеца) и зависи от дозата.

Инактивирани ваксини срещу хепатит А се използват в Съединените щати от 1995 г. Тези ваксини са безопасни, силно имуногенни и ефективни и изглежда осигуряват по-дълготрайно защита срещу хепатит А, отколкото IgV. Проучванията за имуногенност показват, че първата доза от ваксината осигурява имунитет при 99% до 100% от индивидите; втората доза осигурява по-дълготрайно защита. Проучванията показват, че превантивната ефикасност на инактивираните ваксини срещу хепатит А е от 94% до 100%.

Ваксинация преди инфекция

Превантивната ваксинация е показана за следните рискови групи, които могат да посещават институции, където се провежда лечение на полово предавани болести.

• Мъже, които правят секс с мъже. Сексуално активните мъже, които правят секс с мъже (както юноши, така и възрастни), трябва да бъдат ваксинирани.
• Употребяващи наркотици. Ваксинацията се препоръчва за употребяващи наркотици, които си инжектират или не си инжектират наркотици, ако местните епидемиологични данни показват минало или текущо огнище на заболяването сред лица с такова рисково поведение.

Ваксинация след инфекция

Лица, които наскоро са били заразени с HAV (т.е. близък сексуален или домашен контакт с лице с хепатит А) и които не са били ваксинирани преди това, трябва да получат еднократна доза IG IM (0,02 ml/kg) възможно най-скоро, но не по-късно от 2 седмици след предполагаем контакт. Лица, които са получили поне една доза ваксина срещу хепатит А поне 1 месец преди предполагаем контакт с пациент с хепатит А, не се нуждаят от IG. IG трябва да се приложи възможно най-скоро, но не е ефективен, ако се приложи повече от 2 седмици след контакта.

Хепатит В

Хепатит B (HB) е често срещано ППИ. Сексуално предаване е наблюдавано в 30-60% от 240 000 нови случая на хепатит B, които се появяват ежегодно в Съединените щати през последните 10 години. Сред заразените възрастни хроничната инфекция се развива в 1-6% от случаите. Тези хора могат да предадат вируса на други и са изложени на риск от фатални усложнения на заболяването. В Съединените щати се смята, че HBV причинява 6000 смъртни случая от цироза и хепатоцелуларен карцином всяка година.

Рискът от перинатално предаване на хепатит B на новородени от инфектирани майки е 10-85%, в зависимост от наличието на антиген на вируса на хепатит B (HBV) e у майката. Инфектираните новородени стават носители на вирусен хепатит B и са изложени на риск от развитие на хронично чернодробно заболяване. Дори при липса на инфекция през перинаталния период, децата на инфектирани майки остават с висок риск от инфекция чрез контакт и битов контакт през първите 5 години от живота си.

Лечение

Няма специфично лечение за вирусен хепатит B. Обикновено се използва детоксикация и симптоматично лечение. През последните четири години са изследвани много антивирусни лекарства за лечение на хроничен хепатит B. Алфа-2b интерферонът е ефективен в 40% от случаите на хроничен хепатит B, главно при лица, заразени като възрастни. Антиретровирусните лекарства (напр. ламивудин) са показали ефективност при хепатит B и изследванията в тази област продължават. Целта на антиретровирусната терапия е да се спре репликацията на вирусния хепатит B, а критерият за ефективност на лечението може да се счита за нормализиране на чернодробните функционални тестове, подобряване на параметрите на хистологичното изследване на черния дроб и получаване на отрицателна серологична реакция към HBsAg, вместо предварително установената положителна реакция. Наблюденията на пациенти, лекувани с алфа интерферон, показват, че ремисията на хроничния хепатит, причинен от употребата на това лекарство, е с дълга продължителност. Ефективността на лечението с интерферон е свързана с ниски нива на вирусна ДНК на хепатит B преди лечението, високи нива на ALAT преди лечението, кратка продължителност на инфекцията, инфекция в зряла възраст, положителна динамика на хистологичното изследване и женски пол.

Превенция

Въпреки че методите, използвани за предотвратяване на други ППБ, би трябвало да предотвратяват и HBV инфекцията, имунизацията срещу хепатит B е най-ефективният метод за предотвратяване на тази инфекция. Епидемиологията на хепатит B в Съединените щати показва, че са необходими специфични за възрастта интервенции, за да се постигне широка имунизация на населението и ефективно да се предотврати предаването на HBV и свързано с HBV хронично чернодробно заболяване. Ваксинирането на лица с анамнеза за ППБ е част от цялостна стратегия за елиминиране на хепатит B в Съединените щати. Тази стратегия включва също: превенция на пренаталната инфекция чрез рутинен скрининг на всички бременни жени; рутинна ваксинация на всички новородени; ваксинация на по-големи деца с висок риск от инфекция (напр. жители на Аляска, тихоокеански острови и имигранти от първо поколение от страни с висока или средна ендемичност на HBV); ваксинация на деца на възраст 11- до 12 години, които не са били ваксинирани преди това срещу хепатит B, и ваксинация на юноши и възрастни с висок риск.

Ваксинация преди инфекция

С въвеждането на рутинна ваксинация срещу хепатит B при новородени и въвеждането на широко разпространени програми за ваксинация на юноши, ваксинацията на възрастни с висок риск се превърна в приоритет за превенция на хепатит B в Съединените щати. На всички лица, посещаващи клиники за полово предавани болести (ППБ), или на тези с висок риск от инфекция с хепатит B (напр. лица с множество сексуални партньори, сексуални партньори на лица с хронична HBV инфекция или употребяващи наркотици), трябва да бъде предложена ваксинация срещу хепатит B и да бъдат информирани, че са изложени на висок риск от инфекция с хепатит B (както и от HIV инфекция) и че трябва да предприемат стъпки за намаляване на този риск (напр. разумно избиране на сексуални партньори, използване на презервативи, избягване на споделяне на игли и спринцовки).

Списъкът с лица, които трябва да бъдат ваксинирани срещу хепатит B, е следният:

• Сексуално активни хомосексуални и бисексуални мъже;
• Сексуално активни хетеросексуални мъже и жени, на които наскоро е била диагностицирана друга полово предавана болест; лица, които са имали повече от един сексуален партньор през последните 6 месеца; посетители на клиники за полово предавани болести и проститутки;
• Наркозависими, включително тези, които употребяват инжекционни и неинжекционни наркотици;
• Здравни работници;
• Получатели на определени кръвни продукти от донори;
• Лица, които са имали близък домашен или сексуален контакт с пациенти с хепатит B;
• Посетители от страни, където HBV инфекцията е ендемична;
• Определен контингент от лица, пътуващи в чужбина;
• Клиенти и персонал на рехабилитационни институции;
• Пациенти на хемодиализа.

Скрининг за антитела или ваксинация без скрининг

Разпространението на предходна хепатит B инфекция сред сексуално активните хомосексуални мъже и употребяващите интравенозни наркотици е високо. Съотношението цена/ефективност на серологичния скрининг на членовете на тези групи за доказване на предходна инфекция преди ваксинация може да бъде приемливо, в зависимост от относителните разходи за лабораторни изследвания и ваксина. Предвид текущата цена на ваксината, тестването преди ваксинация при юноши не е рентабилно, но се препоръчва тестване преди ваксинация за възрастни, посещаващи клиники за полово предавани болести, предвид разпространението на хепатит B. Въпреки това, предвид риска от отказ на ваксина от тестване преди ваксинация, първата доза ваксина трябва да се приложи едновременно с тестването. Допълнителна доза ваксина трябва да се приложи въз основа на резултатите от тези тестове. Предпочитаният серологичен тест преди ваксинация е тестът за анти-HBs антитела, тъй като той може да идентифицира лица с предходна или хронична инфекция. Тъй като тестът за анти-HBs няма да идентифицира лица, имунизирани с ваксината, е необходимо да се направят подходящи бележки за ваксинацията в медицинската история и да се гарантира, че ваксинираният пациент не е реваксиниран.

График за имунизация

Ваксината срещу хепатит B е силно имуногенна и произвежда защитни антитела след три дози, с различни схеми на приложение. Най-често срещаната схема е да се прилагат три дози на 0,1-2 и 4-6 месеца. Първата и втората доза трябва да бъдат разделени от поне 1 месец, а първата и третата доза - от поне 4 месеца. Ако ваксинацията бъде прекъсната след първата или втората доза, липсващата доза трябва да се приложи при следващата възможност. Ваксинацията не трябва да се възобновява от първата доза, ако е пропусната една доза. Ваксината трябва да се приложи в делтоидния мускул (не в седалището).

Ваксинация след контакт с лице, заразено с вирусен хепатит B

Контакт с човек с остър хепатит B

Сексуален контакт. Лица с остра инфекция могат потенциално да заразят сексуалните си партньори. Пасивната имунизация с имуноглобулин срещу хепатит B (HBIG) може да предотврати 75% от тези инфекции. Само ваксинацията срещу хепатит B е по-малко ефективна за предотвратяване на инфекцията, отколкото комбинацията от HBIG и ваксинация. Лица, които са имали сексуален контакт с лица с остър хепатит B, трябва да получат HBIG и да започнат серийна ваксинация в рамките на 14 дни след последния сексуален контакт. Може да се препоръча тестване за анти-HBs на сексуалните партньори, ако това не забави лечението в рамките на 14 дни.

Контакт в домакинството. Контактът в домакинството с лица с остър хепатит B не носи висок риск от инфекция, освен в случаите, когато може да се случи предаване по кръвен път (напр. чрез споделени четки за зъби или принадлежности за бръснене). Препоръчва се обаче ваксинация на лицата, които са контактували в домакинството на такива пациенти, особено на деца и юноши. Ако пациентът остане положителен за HBsAg след 6 месеца (т.е. инфекцията е станала хронична), всички близки контакти в домакинството трябва да бъдат ваксинирани.

Контакт с човек с хроничен хепатит B

Активната имунизация без употреба на HBV-IG е високоефективен метод за предотвратяване на хепатит B при лица, които са имали битов и сексуален контакт с пациент с хроничен хепатит B. Серологични тестове след ваксинация са показани за сексуални партньори на лица с хроничен хепатит и бебета, родени от HBsAg-позитивни жени.

Специални бележки

Бременност

Бременността не е противопоказание за прилагането на HBIG или ваксината.

ХИВ инфекция

Хронично носителство на вируса на хепатит B е наблюдавано при HIV-инфектирани пациенти. Имунният отговор към ваксинацията при HIV-инфектирани лица е намален. Следователно, HIV-инфектираните лица, които са ваксинирани, трябва да бъдат изследвани за анти-HBs 1-2 месеца след третата доза ваксина. За тези, които не развият имунен отговор към първата ваксинация, трябва да се обмисли реваксинация с една (или повече) дози ваксина. Пациентите, които не развият имунен отговор към реваксинация, трябва да бъдат предупредени, че може да останат податливи на инфекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]