Витамин D при сърдечна недостатъчност: Къде е ползата и къде е объркването?

Nutrients публикува обзор с показателното заглавие „Добавки с витамин D при сърдечна недостатъчност - объркване без причина?“. Авторите анализират защо дефицитът на витамин D е толкова често срещан при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН), чрез какви механизми теоретично може да влоши протичането на заболяването (активиране на RAAS, възпаление, оксидативен стрес, нарушение на калциевата хомеостаза) и какво всъщност са показали рандомизираните проучвания и мета-анализите. Ключовият извод е ясен: при хора с тежък дефицит на D и/или намалена фракция на изтласкване, добавките могат да подобрят индивидуалните сурогатни показатели, но рутинното приложение при всички пациенти със СН все още не е подкрепено от солидни доказателства за „твърди“ резултати (смъртност, хоспитализации).

Предистория на изследването

Сърдечната недостатъчност (СН) остава водеща причина за хоспитализация и смъртност, а дефицитът на витамин D е често срещан при тези пациенти, вариращ от физическа неактивност и рядко излагане на слънце до съпътстващи заболявания и лекарства. Биологично това изглежда правдоподобно: витамин D участва в регулирането на РААС, възпалението, оксидативния стрес и миокардната калциева хомеостаза. Оттук и надеждата, че коригирането на дефицита може да подобри протичането на СН, но клиничната картина се е оказала хетерогенна – този „възел“ е разгледан в обзора в Nutrients.

Големите рандомизирани данни не подкрепят идеята за универсална превантивна добавка: в подпроучването VITAL-HF, добавката с витамин D не е намалила хоспитализациите поради сърдечна недостатъчност, а мета-анализ на 21 рандомизирани контролирани проучвания (>83 000 участници) не показва намаление на MACE, сърдечно-съдовата или общата смъртност при добавки. Тоест, за широка популация, предимно с витамин D, няма „кардио полза“.

В същото време има „сигнали“ в отделните групи: в рандомизираното контролирано проучване VINDICATE при пациенти със сърдечна недостатъчност (HFrEF), едногодишен прием на холекалциферол (100 mcg/ден) е подобрил параметрите на ремоделиране на лявата камера (фракция на изтласкване и размер), въпреки че това не се е превърнало в „твърди“ резултати. Такива резултати показват, че потенциалната полза, ако има такава, е по-вероятна при пациенти с намалена EF и тежък D дефицит, а не „при всички“.

Оттук и „объркването“: проучванията се различават по доза, продължителност, изходни нива на 25(OH)D и фенотипове на сърдечна недостатъчност (HFrEF, HFpEF), а наблюдателните асоциации не са равни на причинно-следствената връзка. Консервативното заключение на прегледа е, че е разумно да се измерва 25(OH)D и целенасочено да се коригира дефицитът при пациенти със сърдечна недостатъчност; все още няма доказателства за рутинно предписване на витамин D на всички, за да се подобри прогнозата на самата сърдечна недостатъчност.

Защо това е важно?

Сърдечната недостатъчност (HF) остава една от водещите причини за хоспитализация и смъртност, въпреки впечатляващия напредък в основната терапия (инхибитори на RAAS/ARNI, бета-блокери, антагонисти на минералкортикоидните рецептори, SGLT2 инхибитори). Поради високата разпространеност на дефицит на витамин D при пациенти със HF, изкушението да се „запуши дупката“ с добавки е голямо - но това има смисъл само ако добавките действително подобряват прогнозата. Прегледът систематизира противоречивите резултати и помага да се отдели биологичната правдоподобност от клиничната полза.

Какво казват клиничните данни

• Относно „твърдите“ резултати в общата популация – неутрално. Голям мета-анализ на 21 рандомизирани контролирани проучвания (>83 хиляди участници) не показва намаление на рисковете от MACE (инфаркт, инсулт, сърдечно-съдова смърт) или обща смъртност с витамин D. В компонента VITAL-HF (подпроучване на VITAL), добавките с витамин D не намаляват хоспитализациите за сърдечна недостатъчност.
• Има сигнали за ремоделиране на лявата камера. Рандомизираното контролирано проучване VINDICATE (100 mcg D3/ден, 1 година, HFrEF) подобри фракцията на изтласкване и намали размерите на лявата камера, въпреки че поносимостта и преживяемостта не бяха засегнати; мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания за ремоделиране показа подобни „ехо-благоприятни“ ефекти без убедителен ефект върху клиничните събития.
• Обсервационни проучвания - асоциации, а не причинно-следствена връзка. Ниските нива на 25(OH)D са свързани с по-лоша структура/функция на лявата камера и риск от сърдечна недостатъчност (включително сърдечна недостатъчност с изтласкване на фракцията на изтласкване), но генетични и объркващи фактори изключват това да бъде доказателство за ползата от универсалната суплементация.
• Заключение на прегледа. При ХГ, витамин D трябва да се разглежда селективно - в случай на документиран дефицит - но не като универсална добавка „за всеки случай“.

Механизми: Защо сърцето изобщо се нуждае от витамин D?

Авторите напомнят, че витамин D участва в регулирането на:

• РААС и съдов тонус (теоретично намаляване на хиперактивацията),
• възпаление и оксидативен стрес (понижена регулация на провъзпалителните пътища),
• калциева хомеостаза на миокарда (контрактилност, възбудимост),
• мускулно-скелетната функция (саркопенията е чест спътник на сърдечната недостатъчност).
  Биологичните данни са убедителни, но за да се промени практиката, са необходими последователни ефекти върху резултатите за пациентите, не само лабораторни и ехокардиографски маркери.

На кого потенциално помага (и как точно)

• Пациенти с явен D дефицит: логично се очаква да подобрят сурогатните параметри и благосъстоянието (мускулна слабост, умора), особено при пациенти със сърдечна недостатъчност (HFrEF) - но ефектът върху смъртността/хоспитализациите не е доказан.
• HFrEF при плътна модерна терапия: възможни подобрения в параметрите на ремоделиране на лявата камера (според рандомизирано контролирано проучване), без потвърден ефект върху „твърдите“ резултати.
• HFpEF/HFmrEF: данните са ограничени и разнородни; няма универсални препоръки за добавки.

Където науката все още „базира“

• Несъответствие в рандомизираните контролирани проучвания: дози, лекарствени форми, продължителност, изходни нива на 25(OH)D и фенотипове на сърдечна недостатъчност варират - не е изненадващо, че резултатите са променливи.
• Асоциации ≠ причинно-следствена връзка: ниският D може да е маркер за тежестта на заболяването/заседнал начин на живот, а не негов двигател. Необходими са внимателно стратифицирани проучвания по фенотипове на сърдечна недостатъчност и статус на витамин D.
• „Твърди“ крайни точки: Нито големи рандомизирани контролирани проучвания, нито мета-анализи все още не са показали убедително намаляване на смъртността и хоспитализациите.

Практически насоки за пациенти и лекари

• Не е за всеки. Прегледът и големите рандомизирани контролирани проучвания не подкрепят идеята за „даване на витамин D на всеки пациент със сърдечна недостатъчност в името на сърцето“. Първо - измерване на 25(OH)D и коригиране на дефицита съгласно стандартните кардио-ендокринни насоки.
• Целта е да се запълни дефицитът, а не да се „лекува сърдечна недостатъчност с витамин“. Разумно е да се елиминира дефицитът (особено тежкият) - в името на мускулно-скелетното здраве и потенциалните метаболитни ползи; очакването за намаляване на смъртността/хоспитализациите, специално поради витамин D, е преждевременно.
• Нека разгледаме контекста. D е само едно парче от пъзела: доказаната основна терапия за сърдечна недостатъчност (и контрол на натрия, теглото, активността) е с приоритет, а добавките се обсъждат специално.

Какво да проверите след това

• Стратифицирани рандомизирани контролирани проучвания по фенотипове на сърдечна недостатъчност (HFrEF срещу HFpEF), възраст, съпътстващи заболявания и изходни нива на 25(OH)D.
• Оптимални дози/формули и продължителност с акцент върху безопасността (калций/бъбречни резултати) и клинично категорични крайни точки.
• Комбинирани стратегии, при които корекцията на витамин D дефицит допълва рехабилитацията, лечението на саркопения и хранителната подкрепа.

Източник на рецензията: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Добавки с витамин D при сърдечна недостатъчност - объркване без причина? Nutrients 17(11):1839, 28 май 2025 г. https://doi.org/10.3390/nu17111839