Увеличаваща се мамопластика: капсуларна контрактура

Образуването на капсула от съединителната тъкан около всяко чуждо тяло, което влиза в тъканите на тялото, е биологично определен процес, който продължава няколко месеца след операцията.

Съгласно влакнест капсулна контрактура реализира уплътнение намаляване и удебеляване на фиброзна капсула тъкан, което води до свиване на Ендопротеза възниква уплътнителни и деформация на гърдата. Това обективно влошава резултатите от млечната артропластика и следователно развитието на капсуларна контрактура се счита за по-късно усложнение на операциите от този тип. Честотата на неговото възникване, според различни автори, може да достигне 74%.

Макроскопски, протезната капсула е влакнеста гладка, лъскава сива тъкан, заобикаляща протезата. Морфологично, капсулата има три слоя. Вътрешният слой е представен от гъста влакнеста тъкан с малко количество фибробласти и макрофаги. Средният слой се състои от колагенови влакна и миофибробласти, удължени клетки, които имат общи черти както с фибробласти, така и с гладкомускулни клетки.

Външният слой е по-дебел и се състои от фиброзна тъкан, главно фибробласти.

Опитът се оставя да се разпредели четири групи фактори, влияещи върху появата на капсулна контрактура 1) води, пряко свързани с операция (образуване на хематом, недостатъчно количество джоб, груб хирург боравене с тъкани, инфектирани образува кухина); 2) предизвиква асоциирани с имплантант (недостатъчно инертността на материала, от който е направена протезата, естеството на повърхността му, вида на пълнежа и способността му излъчваха през стената на протеза); 3) поради причини, свързани с пациента, съществува индивидуална тенденция за образуване на по-груби белези; 4) екзогенни фактори (макро и микротрамус, хронична интоксикация, например тютюнопушене).

Въпреки това, според многобройни проучвания, нито една от споменатите причини няма статистически значима корелация с образуването на плътна влакнеста капсула. Следователно, обикновено се смята, че капсулната контрактура се развива под влияние на много фактори.

Понастоящем най-популярната фибробластична теория за патогенезата на капсулната контрактура. Според нея, ключовият момент в развитието на капсулната контрактура е намаляването на миофибробластите и хиперпродукцията на влакнести структури, ориентирани в същата посока. Поради тази причина използването на ендопротези с текстурирана повърхност намалява честотата на това усложнение.

С развитието на капсулната контрактура гърдата постепенно става все по-гъста. С дълбок процес, тя отнема неестествена сферична форма. В някои случаи пациентите се притесняват от неприятни усещания и дори от болка. Вълновата компресия на капсулата на протезата може да започне след няколко седмици или години след операцията, но най-често капсулната контрактура се развива в рамките на първата година след интервенцията. Процесът може да бъде двустранен, но често се развива само от едната страна.

Понастоящем клиничната схема за оценка на тежестта на заобикалящата протетична капсула според Baker е общоприета:

1. степента - млечните жлези са толкова меки, колкото преди операцията;
2. степен - желязо по-плътно, имплантатът може да бъде изследван;
3. степента - жлезата е значително уплътнена, имплантът се изследва като гъста формация;
4. степен - често има видима деформация на жлезите. Жлезата е твърда, напрегната, болезнена, студена на пипане.

Като цяло, използвайки субективната скала на Бейкър, само контрактури със степен на развитие III и IV са определени като клинично значими.

Има следните области на предотвратяване на развитието на капсулни контрактури.

Избор на имплант. Сега е установено, че използването на текстурирани мамопротези, според много автори, намалява честотата на фиброзна компресия на имплантираната капсула до приемлив минимум (от 30% до 2%). Протези, пълни с не-течащ гел, както и импланти, пълни с изотоничен разтвор на натриев хлорид, също намаляват вероятността от това усложнение.

Локализиране на протези в тъканите. Повечето хирурзи отбелязват по-нисък процент на развитие на капсулна контрактура при поставянето на протези под големите гръдни мускули в сравнение с локализацията на импланти директно под тъканта на жлезата. Тази разлика може да се обясни, от една страна, с по-добро кръвоснабдяване на капсулата на протезата, разположена под мускула, и чрез постоянно разтягане на капсулата под въздействието на мускулна контракция. От друга страна, междумускулното пространство може да се счита за по-"чиста", тъй като възможността микрофлората да навлезе в жлезистата тъкан в джоба, образувана за протезата, е фактически изключена. Влиянието на тази флора върху развитието на капсулната контрактура се признава от много хирурзи.

Предотвратяването на инфекция чрез употребата на антибиотици значително намалява честотата на капсулалната контрактура. Така че Б. Burkhardt et al. (1986) запълва протезата с изотоничен разтвор на натриев хлорид с антибиотици и измива образуваната кухина с антисептичен разтвор, съдържащ стероиди. След това, използвайки полиетиленова "ръкава", напоявана с разтвор на Providon йодид, протезата се вкарва в образувания джоб. Резултатите от това проучване показват, че капсулната контрактура се развива при 37% от пациентите в контролната група (без антибиотична терапия) и само при 3% от пациентите, лекувани, както е описано по-горе.

Стероидна терапия. Локалната и обща употреба на стероидни лекарства се основава на добре известния факт за тяхната способност да инхибират процесите на образуване на белези по време на зарастване на рани. Всъщност въвеждането на стероиди във вътрешността на протезата заедно с пълнителя и в заобикалящата тъкан на тъканта води до намаляване на честотата на капсулната контрактура или до намаляване на нейната тежест. Използването на този метод обаче може да доведе до развитие на сериозни усложнения, като атрофия и изтъняване на тъканта около импланта, изместване на протезата и дори укрепване на контрактурата.

Качество на спиране на кървенето. В продължение на дълго време наличието на хематом около протезата се счита за основна причина за честотата на образуване и тежестта на капсулната контрактура. Това мнение потвърждава многото експериментални и клинични изследвания, посветени на този проблем. Въпреки ясна корелация между капсулата и дебелината не се открива присъствието на хематом, качествен спре кървенето и дренаж на рани са основни изисквания, които се прилагат за техниката на изпълнение жлези артропластика млечната жлеза.

Лечението на фиброзните капсулни контрактури може да бъде консервативно и хирургично.

Най-често срещаният метод на консервативно лечение е затворената капсулотомия, която сега намира все по-малко поддръжници. Техниката на тази процедура се редуцира до различни варианти на компресиране на жлезата от ръцете на хирург, докато влакнестият капсула на протезата се разкъсва. В резултат на това, гърдата става нежна. Значителното травматизиране на манипулацията често води до разкъсване на импланта, образуване на хематом, миграция на гела в меки тъкани. Възможно е непълен разкъсване на капсулата и дори изместване на протезата. Честотата на повторение на капсулната контрактура след затворена капсулотомия, според различни автори, варира от 30% до 50%.

Хирургичното лечение предполага открита капсулотомия и капсектомия, както и ендоскопска дисекция на капсулата.

Откритата капсулотомия ви позволява да визуализирате състоянието на протезата, дебелината на капсулата, да коригирате позицията на протезата и също, ако е необходимо, да промените размера на джоба.

Открита капсуломония се извършва под обща анестезия от достъп през стария белег. След отстраняване на протезата, капсулата се дисектира отвътре с електронен нож по цялата обиколка на нейната основа и след това се правят допълнителни радиални разрезчета от периферията към центъра. Може да се използва предишната протеза. Ако е необходимо, той се превръща в по-модерен модел. Следващите етапи на операцията не се различават от основната протекция.

Ако има такава възможност, препоръчително е да промените местоположението на протезата в тъканите. Например, ако по време на първата операция имплантът е бил поставен директно под гръдната тъкан, то по време на рестартната терапия е по-добре да се инсталира в междумускулното пространство. В този случай е необходимо да изтече както "старите", така и новообразуваните джобове.

Ендоскопската капсулотомия е възможна, но тази техника изключва възможността за заместване на протезата и коригиране на нейната позиция.

Капсулектомията е частична или пълна и е доста травматична намеса. Индикация за изрязване на капсулата може да бъде неговата значима дебелина или калцификация. Пример един етап ексцизия на капсулата и импланта влиза в reendoprotezirovanii очевидно неблагоприятни условия, доколкото е възможно, е препоръчително да се извърши отложени протези с промяната на локализирането на импланта тъкани. Според редица хирурзи рецидивите на капсулната контрактура след катсуллектомия достигат 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]