Розацея

Розацеята е едно от най-често срещаните кожни заболявания, с които практикуващият дерматолог трябва да се справя. Историята на изучаването на розацеята е дълга и сложна. Основните симптоми на заболяването са известни от древни времена и на практика не са били подложени на патоморфоза, но все още няма общоприето определение за това заболяване.

В чужбина приетата клинична дефиниция за розацея е заболяване, проявяващо се с персистираща еритема на централната част на лицето, особено изпъкналите повърхности, с ясно видими разширени кожни съдове на фона му, често съпроводено с поява на папулозен и папулопустулозен обрив, както и евентуално развитие на конусовидни деформации на изпъкналите части на лицето.

[ 1 ]

Причини розацея

Розацеята най-често се определя като ангионевроза на предимно венозната връзка на съдовия плексус на дермата, въз основа на най-широко приетата хипотеза за патогенезата на заболяването.

Заболяването се развива най-често при жени, във второто до четвъртото десетилетие от живота, които имат генетично обусловена предразположеност към преходно зачервяване на кожата на лицето, по-рядко на шията и така наречената зона на деколтето.

Тъй като патологичните промени в кожата на пациентите с розацея са локализирани предимно по лицето, козметичното значение на заболяването и появата на вторични психосоматични проблеми при пациентите с розацея доведоха до много активно участие на обществото в изучаването на това заболяване. В резултат на това в развитите страни са сформирани национални дружества за изучаване на розацеята, представляващи много влиятелни комисии от професионалисти, които следят периодичните издания по проблема и предоставят, наред с други неща, финансова подкрепа за изследвания в тази област. Като своеобразни информационни центрове, тези дружества редовно публикуват съвременни обобщени възгледи на експертите по въпросите на класификацията, патогенезата и методите на лечение. Често тези възгледи не съответстват на исторически установените.

[ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза

Патогенезата на розацеята остава неясна. Съществуват много теории, но никоя от тях не претендира да бъде водеща, тъй като не е напълно доказана. Някои от тези теории се основават на резултатите от систематични изследвания върху връзката между развитието на розацеята и различни иницииращи фактори и нарушения, други - на резултатите от индивидуални наблюдения.

Основните етиопатогенетични механизми се считат за вазодилатация на съдовия плексус на дермата, дължаща се на осъществяване на вродената характеристика на хипоталамо-хипофизната вазомоторна активност, като един от механизмите на терморегулация на мозъка при условия на повишена температура (в резултат на действието на физически или психоемоционални фактори) и свързания с това кръвен поток в басейна на каротидната артерия.

Ефектът на ултравиолетовото лъчение, което според много изследователи води до ранно развитие на телеангиектазии, не е напълно обяснен и ролята му в патогенезата на розацеята продължава да бъде обект на дискусии. Комбинацията от паретично разширени съдове и продължително УФО води до дистрофични промени в междуклетъчната матрица на дермата и частична дезорганизация на влакнестите структури на съединителната тъкан поради натрупването на метаболити и провъзпалителни медиатори. Този механизъм се счита за един от основните в развитието на хипертрофична розацея.

Колонизацията на храносмилателната система от една от субпопулациите на Helicobacter pylori, която произвежда цитотоксични вещества, стимулиращи освобождаването на вазоактивни вещества като хистамин, левкотриени, простагландини, тумор некрозис фактор и някои други цитокини, се счита за една от основните причини за развитието на еритематотелангиектатична розацея.

Прекомерната консумация на алкохол, пикантни храни и подправки понастоящем се счита само за фактор, който засилва проявите на заболяването, но няма етиологично значение. Точно както ролята на Demodex folliculorun, който е типичен коменсал, понастоящем се признава за фактор за обостряне на кожния процес главно при папуло-пустулозен тип розацея.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми розацея

Клиничната картина на еритематотелангиектатична розацея се характеризира с поява на еритема, първоначално преходна, засилваща се с приливи, а след това ставаща персистираща, главно по бузите и страничните повърхности на носа. Цветът на еритема може да варира от ярко розов до синкавочервен, в зависимост от продължителността на заболяването. На фона на такава еритема пациентите развиват телеангиектазии с различен диаметър, оскъдно или умерено лющене и подуване на кожата. Повечето пациенти се оплакват от усещане за парене и изтръпване в областта на еритема.

Проявите на заболяването се влошават от излагане на ниски и високи температури, алкохол, пикантна храна и психоемоционален стрес. Пациентите с този вид розацея се характеризират с повишена чувствителност на кожата към външни препарати и UV лъчение. Дори безразлични кремове и слънцезащитни продукти могат да причинят засилване на възпалителните прояви. Повечето пациенти, страдащи от този вид розацея, нямат анамнеза за акне вулгарис.

Форми

Класификацията на розацеята все още е предмет на дебати. Исторически се смята, че заболяването се характеризира с поетапно протичане. Класификацията на експертния комитет на Американското национално дружество по розацея от 2002 г. обаче показва съществуването на 4 основни типа розацея (еритематозен-телеангиектатичен тип, папулопустуларен тип, фиматозен и очен тип, съответстващ на хипертрофичния стадий и офталрозацеята във вътрешната класификация). Тя също така поставя под въпрос трансформацията на един тип в друг, с изключение на случаите на развитие на ринофима при пациенти с папулопустуларен тип розацея.

Папулопустуларната розацея се характеризира с подобна клинична картина, но при този вид розацея няма толкова много оплаквания от усещания от еритема, колкото при еритематотелангиектатичния тип. Пациентите са загрижени главно за папулозни обриви. Те се характеризират с яркочервен цвят и перифоликуларно разположение. Отделните папули могат да бъдат увенчани с малка кръгла пустула, но такива папулопустулозни елементи са малко. Обикновено липсва лющене. Възможно е образуване на персистиращ оток на мястото на широко разпространената еритема, което е по-често при мъжете.

Фиматозният, или хипертрофичен, тип розацея се характеризира със значително удебеляване на тъканите и неравномерна изпъкналост на кожната повърхност. Появата на такива промени по кожата на носа се нарича ринофима, метафима - ако е засегната кожата на челото; гнатофима е епифизна промяна на брадичката, отофима - на ушните миди (може да бъде и едностранна); много по-рядко процесът засяга клепачите - блефарофима. Съществуват 4 хистопатологични варианта на епифизни образувания: жлезисти, фиброзни, фиброангиоматозни и актинични.

Очният тип, или офталрозацея, е клинично предимно представен от комбинация от блефарит и конюнктивит. Рецидивиращ халязион и мейбомит често съпътстват клиничната картина. Често се срещат конюнктивални телеангиектазии. Оплакванията на пациентите са неспецифични, често се наблюдават парене, сърбеж, фотофобия и усещане за чуждо тяло. Офталрозацеята може да бъде усложнена от кератит, склерит и ирит, но на практика подобни промени са рядкост. В редки случаи развитието на очни симптоми предшества кожните симптоми.

Съществуват специални форми на заболяването: лупоидна, стероидна, конглобатна, фулминантна, грам-отрицателна розацея, розацея със солиден персистиращ оток (болест на Морбиган) и др.

В частност, лупоидната розацея (розацея лупоидес, грануломатозна розацея, туберкулоид на Левандовски) се характеризира с образуването на грануломоподобни чужди тела. По време на диаскопия се забелязва жълтеникаво-кафяв цвят на папулите. Решаваща роля в диагностиката играе хистологичното изследване на характерния елемент.

[ 10 ]

Диагностика розацея

Диагнозата, според Американския комитет за изучаване на розацеята, се основава на анамнестични данни, показващи, на първо място, наличието на персистираща еритема на централната част на лицето в продължение на поне 3 месеца. Оплакванията от парене и изтръпване в областта на такава еритема, сухота на кожата и поява на телеангиектазии, поява на папули на фона на застояла еритема, хипертрофия на изпъкналите части на лицето и откриване на очни увреждания ни позволяват да определим вида на розацеята.

[ 11 ], [ 12 ]

Диференциална диагноза

По отношение на диференциалната диагноза е необходимо първо да се изключат истинска полицитемия, заболявания на съединителната тъкан, карциноид и мастоцитоза. Освен това е необходимо да се диференцира розацеята от периорификален или стероиден дерматит и контактен дерматит, включително фотодерматит. Лабораторната диагностика се извършва главно чрез изключване на други заболявания, тъй като все още няма специфични тестове за потвърждаване на розацеята.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение розацея

Днес проблемът с лечението е много по-добре развит от патогенезата и етиологията на розацеята. Терапевтичната тактика до голяма степен зависи от клиничния вид на заболяването. Успехът на лечението на розацеята обаче се основава на съвместните усилия на лекаря и пациента за определяне на провокиращите фактори, които са строго индивидуални. Най-често това включват метеорологични фактори: излагане на слънчева радиация, високи и ниски температури, вятър и свързаните с тях абразивни ефекти; алиментарни: консумация на топли и газирани напитки, алкохол, пикантни храни и прекомерна консумация на храна; невроендокринни: емоционални ефекти, климактеричен синдром и други ендокринопатии, съпроводени с повишено кръвообращение в басейна на каротидната артерия; ятрогенни, включително както системни лекарства, причиняващи еритем на лицето (например препарати с никотинова киселина, амиодарон), така и външни лекарства, включително козметика и детергенти, които имат дразнещ ефект (водоустойчива козметика и тонери, чието отстраняване изисква използването на разтворители, както и детергенти, съдържащи сапун). Елиминирането или намаляването на ефекта на тези фактори значително влияе върху протичането на заболяването и намалява разходите за лекарствена терапия.

Основата на лечението е адекватна ежедневна грижа за кожата. На първо място, то включва слънцезащитни продукти. Те трябва да се избират, като се вземе предвид повишената чувствителност на кожата на пациенти с розацея. Най-малко дразнещ ефект притежават индиферентните препарати (титанов диоксид, цинков оксид), които блокират ултравиолетовото облъчване на кожата поради своите физични свойства. Препаратите, съдържащи химични ултравиолетови филтри, които могат да се препоръчат на пациенти с розацея, не трябва да съдържат натриев лаурил сулфат, ментол и камфор и, напротив, трябва да съдържат силикони (диметикон, циклометикон), които значително намаляват дразнещия ефект на слънцезащитните продукти и осигуряват тяхната водоустойчивост и ниска комедогенност.

Основата на препоръките за ежедневна грижа за кожата е редовното използване на леки, зеленикави, омазняващи препарати за ежедневна употреба. Препоръчително е да се нанасят на тънък слой 2 пъти на ден и като основа за грим, която за предпочитане е под формата на пудра или разклатена смес. Необходимо е да се помни, че възстановяването на бариерните функции е много важен компонент от терапията на розацеята, която се характеризира с повишена чувствителност на кожата.

В момента локалното лечение се счита за предпочитано за всички видове розацея, с изключение на хипертрофичната розацея, за която хирургичното лечение и системните синтетични ретиноиди са най-ефективни. Многобройни сравнителни проучвания, проведени в независими центрове в съответствие с принципите на доказателствената медицина, демонстрират липсата на статистически достоверни данни за превъзходната ефикасност на системното лечение. Например, доказано е, че ефикасността на системните тетрациклинови антибиотици не зависи от дозата и честотата на приложение на лекарството и очевидно не е свързана с тяхното антимикробно действие. Същото важи и за системната употреба на метронидазол, въпреки че той може да служи като алтернатива на тетрациклиновите антибиотици в случаите, когато последните са противопоказани. Предположенията за ефективността на метронидазол срещу Demodex spp., които оцеляват в условия на високи концентрации на метронидазол, се оказаха неоснователни. Тези лекарства обаче продължават да се използват широко, но употребата им не е одобрена от организации като Федералната агенция по лекарствата и храните (FDA) в САЩ. При лупоидна розацея се предписват системни тетрациклини; има индикации за ефективността на фтивазид.

Най-ефективно се счита комбинираното приложение на външни препарати на азелаинова киселина с външни препарати на метронидазол или клиндамицин. Има множество публикации за ефективността на такролимус или пимекролимус. Препаратите, съдържащи сяра, и бензоил пероксидът остават актуални, въпреки че се отбелязва възможен дразнещ страничен ефект от тези лекарства. При началните прояви на фиматозния тип розацея, монотерапията с изотретиноин в нормални дози се оказва най-ефективна. Докато при лечението на образувала се ринофима не може без методи на пластична хирургия, които често се комбинират с различни термични ефекти. В тази връзка, съвременната фото- и лазерна терапия заслужава специално внимание. Използват се източници на некохерентно интензивно светлинно лъчение (IPL), диодни, KTR, александритни и, най-модерните, дългоимпулсни неодимови лазери върху итриево-алуминиев гранат (Nd; YAG лазери). Лазерното лечение изглежда по-ефективно и по-евтино както по отношение на телеангиектазиите (селективна фототермолиза), така и по отношение на реорганизацията на колагена поради термична стимулация на фибробластите, въпреки че използването на IPL източници често се понася по-добре. При лечението на хипертрофична розацея, лазерното дермабразио напоследък заема една от водещите позиции поради своята безопасност.

Микротоковата терапия се използва широко като физиотерапевтично лечение. Нейната ефективност се свързва главно с преразпределението на течностите в лицевите тъкани и възстановяването на лимфния дренаж. Отбелязва се също, че микротоковете ефективно насърчават възстановяването на увредената кожна бариера и предотвратяват дисоциацията на сапрофитната микрофлора.