Патофизиологични фактори при стареенето, свързани с необходимостта от лицеви импланти

Общоприето е, че пациентите, надарени със силни, добре балансирани скелетни характеристики, по-добре издържат на опустошенията на възрастта. Анализът на лицата на младите хора разкрива изобилие от меки тъкани, които са в основата на хармоничната структура на младежкото лице. Основните му характеристики са пълни бузи и меки, симетрични контури без остри, неравномерни издатини, вдлъбнатини или бръчки, и без нарушения в цвета на кожата. Структурите на лицето, подобно на останалата част от тялото, непрекъснато се променят и са повлияни от много фактори (инсолация, промяна в теглото, нараняване или заболяване). Дори физическите упражнения допринасят за образуването на определени устойчиви и идентифицируеми дефекти в лицевия контур. Развитието на линии и бръчки е резултат от наследствени фактори, инсолация и други влияния на околната среда, тютюнопушене, съпътстващи заболявания, гравитация и мускулни контракции.

В зависимост от подлежащите скелетни структури, инволюционните промени в меките тъкани, свързани с процеса на стареене, водят до различни, но характерни контури на лицето, които стават все по-очевидни и изразени с времето. Идентифицирането на тези различни дефекти и конфигурации, причинени от стареенето, е неразделна част от успешните коригиращи интервенции. Такива промени включват развитието на общо сплескване на средната част на лицето, изтъняване на червения ръб на устните, увисване на бузите, образуване на области с дълбоки вдлъбнатини по бузите, дълбоки гънки на кожата и бръчки. Други специфични промени в меките тъкани включват повишена експресия на назолабиалните гънки, сплескване на мекотъканния компонент на брадичката и образуване на предна бразда на бузата.

Сред многото техники, използвани в хирургията за подмладяване на лицето, все още липсва способността за трайно заместване на обема на меките тъкани в достатъчно количество и с дълготраен ефект. Новата популярност на присаждането на мазнини доведе до преоценка на тъканното заместване като ключов момент в процеса на подмладяване. Ако обаче автомазнините не са налични, при наличие на атрофия на меките тъкани на лицето, която не може да бъде коригирана чрез препозициониране, изборът е ограничен до заместване с алографти. Алопластичните техники за заместване на обем могат да решат тези проблеми чрез изглаждане на остри ъгли или вдлъбнатини, повдигане на подлежащите повърхности за изглаждане на бръчките и коригиране на неадекватни скелетни структури.

Хирургични подходи за уголемяване на носа

Сравнително тънката кожа на носа често не може да осигури достатъчно скриване на лошо контурирани заместващи тъкани. Уголемяването на носа се извършва с помощта на различни материали. В момента най-често използваните импланти са изработени от силикон, ePTFE и полиетилен. Силиконът причинява лека атрофия на покриващата кожа с течение на времето и трябва да се фиксира, за да се предотврати изместване. Както ePTFE, така и силиконът могат да причинят инфекция, но имплантите, изработени от тези материали, лесно се отстраняват и подменят. Полиетиленовите (Medpore) импланти, както всички други, които позволяват значително врастване на тъканите, могат да бъдат отстранени само ако има значително увреждане на околната тъкан. Хомокартилажът има висока степен на резорбция и автогенната кост може да се деформира.

Тъй като човешкият хиалинен хрущял има ограничен капацитет за регенерация, ефективната дългосрочна реконструкция на носа остава проблематична, въпреки продължаващите усилия с използване на различни автотрансплантати, алографти и алопластични материали. Подходящ заместващ имплант, предназначен да реконструира оригиналния носов профил, трябва да притежава редица уникални характеристики. Той трябва да е с достатъчна дължина и да има постоянна кривина, дебелина и заострени ръбове, така че да пасва добре върху моста на носа и да има плавен преход в околните меки тъкани и кост. Освен това, той трябва да е гъвкав и гъвкав, за да издържа на стрес и травми в дългосрочен план.

Използването на автоложна тъкан елиминира проблема с биосъвместимостта, но понякога не успява да осигури достатъчен обем за възстановяване на формата и размера. По-подходящ заместител на липсващата скелетна структура, особено в областта на гърба на носа, може да бъде присадка от нов хрущял, получен от автоложни клетки, която точно имитира оригиналния скелетен контур. Такива хрущялни импланти се синтезират с помощта на тъканно инженерство. Концепцията е да се използва донорска септална хрущялна тъкан, която се събира и разделя на клетъчните си компоненти. Клетките се култивират in vitro. Чрез пресоване се създава синтетичен алгинатен скелет във формата на М-присадка за гърба на носа. Клетките се въвеждат в желатинов скелет, който се имплантира под кожата на мишка, където се оставят да се развият in vivo до крайната си форма. През този период алгинатният скелет постепенно се резорбира и се заменя с жизнеспособен хиалинен хрущял. След това хрущялът се събира като автоприсадка. Тази технология обещава да бъде добро допълнение към настоящите възможности за възстановяване на обема на носа и лицето в близко бъдеще (лична комуникация, G. Tobias, 1999).

Хирургични подходи за корекция на средната трета на лицето

Напредъкът в естетиката и лифтинга на средната част на лицето повиши очакванията на пациентите. Способността ни да подмладяваме средната част на лицето и да се справим със загубата на обем в тази област се е увеличила драстично. Ритидектомията се е превърнала само в един от компонентите на подмладяването на лицето. Повдигането на вежди, процедурите за възстановяване на обема, лифтингът на бузите, лифтингът на средната част на лицето, както и техниките за ресърфейсинг и пилинг вече трябва да се вземат предвид при разработването на хирургичен план. Винаги, когато е възможно, целта на подобряването на средната част на лицето е да се комбинират двата ключови компонента - подмладяване и уголемяване. Ако нито една от хирургическите опции самостоятелно не успее да препозиционира увисналите меки тъкани или да замести загубата на обем, алтернативен подход трябва да се комбинира индивидуално с други методи, за да се осигури най-цялостният подход към проблема. Съществуват специфични критерии за идентифициране на области с естетически дефицит и за коригирането им с алографти. Освен това трябва да се идентифицират и други характеристики на стареенето и дисбаланса на средната част на лицето. Това са признаци на стареене около очните кухини, увисване и загуба на обем в средната част на лицето, както и дефицити в развитието на костната структура на лицето, придружени от дисбаланс на меките тъкани, птоза и асиметрия.

Стареене около орбитите. С възрастта орбиталната преграда отслабва и орбиталната мазнина изпъква, причинявайки торбички под очите. Очното тяло (orbicularis oculi) увисва, особено в най-ниската си точка. Конвенционалната блефаропластика може да влоши разтягането на долния кантален лигамент, причинявайки деформация с форма на корито или, в тежки случаи, сенилна ектропион. Стареенето е съпроводено с атрофия на подкожната тъкан, която е най-силно изразена в много тънката инфраорбитална кожа, придавайки на очите хлътнал вид.

Скелетната недостатъчност и дисбаланс обикновено водят до хипоплазия и очакван дисбаланс на лицевия скелет, който се влошава от процеса на стареене.

Увисване на средната част на лицето и загуба на обем. Увисването на средната част на лицето включва птоза на подкожните тъкани под орбитата, маларната мастна подложка, мазнината под orbicularis oculi и самия orbicularis oculi. С увисването на бузата и преобръщането ѝ над назолабиалната гънка, по-дебелите тъкани на маларната мастна подложка също се придвижват надолу, оставяйки инфраорбиталната област с тънка мекотъканна покривка. По този начин назозигоматичната област започва да изпъква, долната орбита изглежда празна и долният орбитален ръб се контурира. Загубата на подкожна тъкан се наблюдава в цялото тяло, но засяга най-много средната част на лицето, включително букалната мастна подложка, маларната мастна подложка и мазнината под orbicularis oculi. С настъпването на загуба на обем и увисване, инфраорбиталната област и бузата започват да показват признаци на стареене.

В средната част на лицето най-големият тъканен дефицит се открива в пространството, описано като "субзигоматичен триъгълник". Тази област с форма на обърнат триъгълник е ограничена отгоре от маларната еминентност, медиално от назолабиалната гънка и странично от тялото на дъвкателния мускул. При пациенти с тежки дегенеративни промени в кожата, загуба на подлежаща мастна тъкан и дефицит на подлежащи костни структури, гравитационните ефекти на стареенето се изострят и причиняват по-нататъшно задълбочаване или потъване, гънки и бръчки. При пациенти с особено изпъкнали скули и дефицит на подкожна или дълбока мастна тъкан, лицевите вдлъбнатини ще бъдат допълнително подчертани. Тези промени придават на здравите лица мрачен или измъчен вид. Тежка форма на тази дегенерация може да се наблюдава при анорексия нервоза, гладуване или при новооткрита група HIV-позитивни пациенти, получаващи протеолитични ензимни инхибитори за дълги периоди. В комбинация с основното заболяване, протеазните инхибитори и други лекарства за СПИН от ново поколение водят до разрушаване на средната част на лицето и букалната мастна тъкан. Това състояние на загуба на обем на меките тъкани, свързано и с процеса на стареене, често изключва ритидектомията самостоятелно като процедура за подмладяване и сега се лекува успешно с компютърно проектирани, персонализирани импланти.

Хирургия на средната част на лицето: мултимодален, „многостепенен“ подход

За успешно подмладяване на лицето, увисването на тъканите и загубата на обем трябва да бъдат прикрити, коригирани или заменени. В днешната среда това изисква многостепенен и мултимодален подход към патофизиологичните механизми на стареенето. Техники за скриване, като блефаропластика на маргиналната дъга, притъпяват назозигоматичния жлеб чрез фиксиране на инфраорбиталната мазнина зад маргиналната дъга. Техниките за повдигане на бузите на средно ниво коригират увисването на средната част на лицето чрез повдигане на тъканите в тази област и фиксирането им в по-суперолатерална посока. Алопластичните или автогенни техники за аугментация коригират ефектите от увисването на средната част на лицето, като заместват обема на тъканите и осигуряват поддръжка на меките тъкани от дълбоко вътре. Тъй като има много елементи на структурен дефицит и стареене, лазерният ресърфейсинг и много други допълнителни техники се използват заедно с ритидектомията, както и лицевите импланти като необходима част от възстановяването и постигането на естетическите качества на младото лице. Дефицитите, свързани с повърхностния, мекотъканен компонент на лицето, било то епидермис, дерма, подкожна мазнина или, в някои случаи, мускули, се коригират с помощта на автоложни тъкани и синтетични импланти. Автоложни мазнини, хомотрансплантати и ксенотрансплантати като AlloDerm (Life Cell, САЩ) и колаген, както и алопластични материали като ePTFE са само малка част от използваните материали. Значителният брой филъри за меки тъкани, предлагани на световния пазар днес, показва, че идеалният заместител на компонентите на меките тъкани на лицето все още не е намерен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]