Техника за липосукция на лицето и шията

Целта на липосукцията, независимо от техниката, е да се възстанови контурът в области с мастни натрупвания чрез целенасочено намаляване на локализираните мастни натрупвания, като същевременно се минимизират външните неравности и белези. Техниката на липосукция изглежда сравнително проста и лесна за използване. Въпреки това, за да се постигнат оптимални резултати, да се създадат гладки контури и да се намали вероятността от следоперативни проблеми, е необходимо да се вземат предвид някои подробности.

Ключът е внимателното и равномерно намаляване на мазнините в областта на шията и лицето. Тези области не се скриват лесно, така че е важно да се създаде възможно най-голяма симетрия на контура. Подценяването на количеството мазнини, което трябва да се отстрани, за да се постигнат естетически резултати, може да е по-малко зло от прекалено агресивното отстраняване на мазнини, което създава неестествени вдлъбнатини или празнини. Премахването на твърде много мазнини може да разкрие платизмалните ленти, което от своя страна изисква отворена платизмопластика, самостоятелно или с лифтинг на лицето, за да се коригира състоянието. Например, прекалено агресивната липосукция в цервикоменталната област при жена, претърпяла ритидектомия, може да създаде мъжествен вид поради скелетонизация на щитовидната вдлъбнатина. Контурирането на вдлъбнатината създава „псевдоглотната издатина“, характерна за мъжката шия.

Липосукцията на лицето и шията може да се извърши с отворена и затворена техника. Ако оптималният естетически резултат за пациента може да се постигне чрез комбиниране на липосукция с фейслифт, комбинацията от отворена и затворена техника може да бъде правилният избор.

Липосукция като основна операция

Разрезите в подуховата гънка, в гънката зад ушната мида или във вестибюла на носа са добре камуфлирани и осигуряват отличен достъп до всички области на лицето и шията. Ако се използва система за липосукция с ултразвук, ще са необходими по-дълги разрези, за да се поставят канюли с по-голям диаметър и устройства за защита на кожата. Твърде малък разрез, независимо от техниката, може да предразположи към изгаряния от триене или към увреждане на кожата поради възвратно-постъпателните движения на аспирационната канюла. Разрезите обикновено са с дължина от 4 до 8 мм. Разрезът трябва да може да премине канюла с диаметър 4-6 мл (т.е. най-големите диаметри, подходящи за липосукция на лицето и шията).

След като се направи разрезът, кожата, непосредствено около него, се подрязва с малки тенотомични ножици, за да се позиционира канюлата в правилната равнина и да се предотвратят следоперативни неравности в областта на разреза. Правилната равнина на оперативното действие се намира точно под дермално-субдермалната граница. Предварително тунелиране (прекарване на канюлата през областта на интерес без включване на аспирацията) често се извършва преди да се започне активна аспирация. При състояния на тежка фиброза на тъканите на шията или след предишни операции, правилната равнина е трудна за определяне и тунелирането позволява да се определи правилната дълбочина на дисекция. След началото на дисекцията канюлата се вкарва през разреза. За да се намали травмата на тъканите около разреза, аспирацията трябва временно да се изключва всеки път, когато канюлата се изважда или вкарва в разреза. Това трябва да се наблюдава от асистент или медицинска сестра, което позволява на хирурга да се концентрира върху задачата си. Травмата на мястото на достъп може да се предотврати просто чрез затягане и освобождаване на аспирационната тръба.

Канюлата се вкарва през разреза по посока на самия канал на раната, т.е. по посока на подкожните тъкани и встрани от дермата. При извършване на липосукция в областта на лицето и шията практически няма индикации за насочване на отворите на лумена на канюлата към повърхността на дермата. Интензивното засмукване при вътрешната повърхност на дермата може да причини увреждане на подкожния плексус с образуване на белег и значителни неравности в следоперативния период.

Липоекстракцията започва с предварително тунелиране на зоната на липодистрофия с еднолуменна канюла с диаметър 2, 3 или 4 мм и край с форма на шпатула. Тези канюли са „работните коне“ на липосукцията на врата. При лечение на субментална липоматоза дисекцията се извършва във ветрилообразна форма през врата, от единия ъгъл на долната челюст до другия. Тунелите описват арка, която се простира странично до стерноклеидомастоидните мускули и надолу до щитовидния хрущял. Началната точка на разклоняващите се тунели е мястото на разреза в субменталната гънка. Най-интензивното засмукване трябва да се извърши в зоната с най-голямо отлагане на мазнини, която е маркирана с предоперативни маркировки. След това се използват по-големи канюли (3, 4 или, по-рядко, 6 мм в диаметър), за да се намали обемът на мазнините, но те може да са твърде големи и неподходящи за всички пациенти, особено за тези с минимални до умерени мастни натрупвания. Извършването на процедурата с тъпи канюли с малък лумен може да помогне за акцентиране на мандибуларния ръб или за дисекция на цялата шия при пациенти с минимално подкожно изкривяване. Липосукцията дистално от зоната на първичен интерес трябва да има за цел да изглади новосъздадените контури и се извършва най-добре с канюли с по-малък диаметър, единичен или двоен отвор.

След завършване на предварителното тунелиране, канюлата се прикрепя към аспиратора. Мазнините се отстраняват чрез насочване на канюлата през тунелираната област в същите радиално разминаващи се посоки. Сравнително атравматичната тунелна система запазва непрекъснатостта на съдовата, нервната и лимфната системи в кожата и по-дълбоките подкожни тъкани. Повърхностната посока на тунелите се поддържа чрез издърпване на кожата от подкожните тъкани с края на канюлата. Това се прави с лявата ръка (на десничарски хирург). Тя се използва за насочване на канюлата, аспириране на мазнините в нейния лумен и поддържане на правилната равнина на работа. Дясната ръка е двигателят, придвижвайки канюлата през тъканта. Правилното ниво на разделяне и равномерното отстраняване на мазнините се осигуряват чрез равномерни ветрилообразни движения на канюлата. Екстракцията на мазнини в равнината над мускула платизма продължава, докато се постигне желаният резултат. След отстраняване на основното натрупване на мазнини, се извършва изглаждане на контура с по-малки и по-малко агресивни канюли. За тази цел се предлагат различни канюли; Авторите предпочитат канюла с диаметър 2 мм с край с форма на шпатула и един или два отвора.

Контурирането на границата на долната челюст може да изисква два допълнителни разреза, зад всяка ушна мида, скрити в постаурикуларните гънки. Тези разрези трябва да са вертикални и достатъчно дълги, за да позволят преминаването на 2- или 3-милиметрова канюла. Създаването на подкожната дисекционна равнина също се започва с малки ножици, повдигащи кожата.

Канюлата с размер 2 мм и 3 мм може да има един, два или три отвора за засмукване. Множеството отвори правят липосукцията по-агресивна и може да се използва в началния етап за отстраняване на повече мазнини. Изглаждането с канюла с един или два отвора ще създаде по-добър следоперативен контур.

Латералният постаурикуларен достъп, в допълнение към субменталния подход, позволява по-добър достъп до областта зад ъгъла на долната челюст. Подходът с множество разрези създава голяма припокриваща се мрежа от подкожни тунели, което позволява максимално подобряване на контура. Канюлата се придвижва в подкожната равнина, използвайки техниката „дъга и ветрилообразно“. Отворът на канюлата не трябва да е насочен нагоре, аспирацията при тази затворена техника обикновено се прилага само под ъгъла на долната челюст и аспирацията трябва да се спира всеки път, когато отворът на канюлата се вкарва или изважда от разреза. Някои смятат, че при големи мастни натрупвания по лицето, хирургът може разумно да разшири зоната на липосукция над долната челюст, използвайки много малки канюли.

Честата проверка на зоната на засмукване и използването на техника на прищипване и търкаляне помагат на хирурга да избегне премахването на излишните мазнини. Това включва внимателно хващане на кожата между палеца и показалеца и търкаляне между тях. Когато хирургът усети тънък остатъчен слой мазнини между пръстите, това показва, че е отстранено достатъчно количество мазнини. Обемът на екстракцията варира при различните пациенти, но в повечето случаи е между 10 и 100 куб. см.

Понякога субплатизмалната мазнина допринася за загубата на младежкия контур на цервикоменталния ъгъл. В такива случаи канюлата може да бъде насочена по-дълбоко през субментален разрез. При отстраняване на мазнини в тази област съществува малък риск от увреждане на невронни структури, като например маргиналния клон на мандибуларния нерв, но е възможно да се увредят малки съдове. За да се избегне увреждане на латерално разположени невронни структури, дисекцията на канюлата трябва да се извърши в рамките на средната линия. Често, след енергична липосукция на шията при пациенти, които впоследствие ще се подложат на фейслифт, при открит преглед се открива значително количество мазнини в средната линия на шията, което изисква ексцизия. Използването на липошейвър може да бъде решение на тази ситуация, но поради доброто кръвоснабдяване може да се наложи повишено внимание в тази област.

Ако е необходима директна липектомия в средната линия, допълнителна мазнина може да се изреже под директна визуализация. Изрязването може да се извърши с ножица или липошейвър. Острата липектомия изисква по-прецизно разделяне и малко по-голям разрез, което води до увреждане на невроваскуларните снопчета. Разделянето може да се извърши с ножици за лифтинг на лицето или с коагулационно засмукване на Bovie при ниски настройки на мощността. Когато се използва електрокоагулация за тази цел, кожата се издърпва нагоре и се фиксира с ретрактор Converse. След това равнината на дисекция се създава под директна визуализация.

Липосукцията на мазнините в долната част на бузите като първична операция трябва да се извършва с изключително внимание. Достъпът до тази област е през разрези в гънките зад ушите. Освен ако не е необходимо да се третира цялата област между разреза и мастната подложка, не трябва да се прилага аспирация, докато канюлата не бъде поставена в желаната мастна подложка. Неспазването на това може да доведе до значителна празнина между разреза и създадения джоб в мастната подложка.

Когато се обмисля екстракция на мазнини от челюстта, подборът на пациента е изключително важен. Пациентите с излишна и слабо еластична кожа ще останат с непривлекателни кожни торбички там, където преди е имало мазнини. Дори при правилно подбрани, сравнително млади хора, прекомерното отстраняване на мазнини може да доведе до вдлъбнатини, които само ще състарят лицето, създавайки вид на свързана с възрастта мастна атрофия.

Изолираната липосукция на средната част на лицето може да бъде катастрофална, ако се извърши прекомерно отстраняване на мазнини, създавайки забележими вдлъбнатини и неравности, които са трудни за коригиране. Щадящото засмукване на целите назолабиални възвишения с малки канюли през интраназален подход може да бъде успешно.

Преди завършване на процедурата е необходимо да се оцени контурът на повърхността на шията. Наличието на вдлъбнатини обикновено означава, че остават остатъчни връзки между подкожната мазнина и кожата. Тяхното отделяне обикновено решава този проблем. Дори малки ленти от платизмния мускул на шията могат да станат по-видими след липосукция. За да се предотврати това, лентите могат да бъдат зашити следоперативно през субментален разрез, със или без директно изрязване. Ако външният им вид е предвидим, липосукцията трябва да бъде умерена, за да се предотврати още по-очевидно контуриране. За да се зашият разклонените платизмни мускули, може да се наложи да се разшири субменталният разрез. Това трябва да се извърши с плавен страничен завой, така че разрезът да не се измести нагоре, към долната челюст, по време на заздравяването.

След като липосукцията е завършена и окончателната оценка (чрез хващане на кожните гънки и търкаляне между пръстите) потвърди добра симетрия, разрезите се затварят на слоеве с 6-0 конци и след това се закрепват с лента. За да се избегне натрупване на кръв и свободни мастни глобули, съдържанието на джобовете, останали след дисекцията, се изцежда. За да се предотврати следоперативно дразнене при пациенти, на които е отстранено голямо количество мазнини, кухината се напоява преди зашиване на кожата, като се отстранява по-голямата част от свободната или втечнена мазнина. Затворената липосукция, извършена като първична процедура, не изисква активен дренаж, но трябва да се приложи лека компресивна превръзка, за да се намали отока на тъканите и да се фиксира кожата към пресъздадената повърхност. Ако е извършена и отворена липектомия, трябва да се приложи по-силен натиск. Кожата над зоната на дисекцията първо се покрива с мека памучна вата или Tefla (Kendall Company, САЩ), а след това с мрежа Kerlix (Johnson and Johnson, САЩ). Зоната се покрива трайно с еластична превръзка Coban (3M Healthcare, САЩ) или слингова превръзка. Еластичната превръзка може да се движи, удобна е и позволява лесен достъп до оперативното поле. Пациентът е инструктиран да ограничи движенията на главата и врата си в продължение на 36-48 часа, за да се гарантира, че кожата е плътно прилепнала към подлежащото мекотъканно легло.

Липосукция като допълнителна процедура

Изборът на подходящи кандидати за липосукция може да включва и използването ѝ като допълнение или допълваща процедура към друга основна процедура. Въпреки че целта на посещението на пациента при лекаря може да бъде обсъждане на липосукция, хирургът може да се наложи да обясни защо по-добър начин за подмладяване на лицето е например уголемяване на брадичката, ритидектомия или платизмапластика. Правилната оценка на пациента е от решаващо значение за постигане на оптимален хирургичен резултат и уменията за извършване на това трябва да се усъвършенстват при всяко посещение.

• Липосукция, комбинирана с уголемяване на брадичката

Когато субменталната липоматоза е съпроводена с микрогнатия или ретрогнатия, резултатите само от уголемяване на брадичката, само от корекция на ортогнатия или само от субментална липосукция са незадоволителни. Когато тези подходи се комбинират, резултатите могат да бъдат драматични. Допълнителна цел може да бъде възстановяване на острия цервикоментален ъгъл. Пациенти с отдръпната брадичка или ниско разположена предна хиоидна кост ще се възползват от отстраняването на субменталните мазнини и увеличаването на изпъкналостта на брадичката.

Разположението на разрезите за комбинирана субментална липосукция и уголемяване на брадичката е подобно на това за изолирана липосукция, с една разлика. Ако брадичката се уголемява чрез външен подход, субменталният разрез се удължава леко, за да се побере размера на импланта. По преценка на хирурга, имплантът може да се постави чрез орален достъп, с отделен разрез, направен през венеца и устната. В този случай субменталното и субменталното хирургично пространство не трябва да влизат в контакт. Проникването на слюнка в областта на шията е нежелателно. Интраорално поставените импланти за брадичка са склонни да мигрират нагоре, докато външно поставените импланти са склонни да мигрират надолу, създавайки деформация, наречена „вещичья брадичка“. Фиксирането с шевове и създаването на джоб с подходящ размер помагат за задържането на импланта на място.

• Липосукция като допълнение към ритидектомията

Липосукцията чрез премахване на нежелани мазнини не само от субменталната област, но и от трагуса и бузата, може значително да подобри резултатите от ритидектомията. Предимството на комбинирането на тези техники е възможността за пресъздаване на контура с нисък риск от увреждане на подлежащите съдово-нервни структури. Преди въвеждането на липосукцията в практиката, премахването на мазнини от областта на бузите или изобщо не се е извършвало, или се е считало за неблагоприятно поради риска от увреждане на нервите или неравен контур вследствие на твърде агресивно засмукване или тракция. Достъпът до областта на бузите от стандартен разрез за фейслифт е труден, а идеята за допълнителни разрези би противоречала на техниката на добре скрити разрези, разработена за лифтинга.

За да се оценят напълно предимствата на липосукцията при фейслифт, трябва да се вземат предвид три ключови момента. Първо, затворената липосукция се използва за намаляване на видимите мастни натрупвания по лицето с минимално кървене. Второ, канюла, със или без аспирация, улеснява екстракцията на ламбото по време на лифтинга. И накрая, отворената липосукция възстановява напълно контура под директен визуален контрол.

За отстраняване на видими мастни натрупвания в субменталната, субмандибуларната и долната част на бузите първо се използва стандартната техника на затворена липосукция. Субменталният разрез е с дължина 5-8 мм; първоначалната дисекция се извършва с малки ножици. Първоначално може да се използва 3- или 4-милиметрова канюла; предварителното тунелиране е полезно, но не е необходимо. Допълнителен достъп до мастните натрупвания по лицето е възможен чрез разрези зад ушите и под ушните миди, а излишната кожа ще бъде отстранена по време на последваща ритидектомия. Въпреки това, все още се препоръчва щадящ подход за отстраняване на мазнини в средната част на лицето и областта на бузите. Прекомерната агресивност при липосукция в тази област може да доведе до нежелани неравности на контура.

След отстраняване на излишните мазнини от шията и долната част на лицето чрез липосукция, лицевите клапи се разделят по стандартния начин - с помощта на ножица. Разделянето на клапите след използване на тъпа канюла обикновено е бързо и лесно. Подкожните мостове, образувани по време на тунелирането, лесно се идентифицират, пресичат и отделянето на клапите е завършено. Относителният атравматичен характер на процеса на тъпа дисекция позволява клапите да бъдат отделени до назолабиалната гънка, без да се увреждат съдово-нервните структури.

След като ламбото е завършено, се извършва пликация, зашиване с припокриване на SMAS или повдигане на дълбока равнина (в зависимост от избора на хирурга). За окончателно завършване може да се използва отново липосукция. Обикновено се избира тъпа канюла с диаметър 4 или 6 мм и се третират всички области на пълнота или неравности. Върхът с форма на шпатула осигурява максимален контакт между канюлата и мекотъканното легло, което е необходимо за уплътнение при аспирация в отворено пространство. Нежеланите мастни натрупвания се отстраняват чрез директно поставяне на отвора на канюлата върху подкожното легло и бързото ѝ движение напред-назад по отворената повърхност на създадения джоб. Липосукцията може да се използва преди пликация или припокриване пред трагуса и ухото, за да се осигури намаляване на пълнотата в област, където голяма част от SMAS се държи на място чрез конци в ранния следоперативен период. След окончателна оценка, за да се определи дали е необходима допълнителна липосукция, последният етап на ритидектомията, включително изрязване на кожата, се извършва по обичайния начин. След изолиране на обичайните кожни ламели за фейслифт, достъпът до букалната мастна подложка също е улеснен; под тях може да се постави много малка (с диаметър 1 или 2 мм) канюла директно в букалната мазнина под визуален контрол.

[ 1 ], [ 2 ]