Какво представлява коремната пластика (абдоминопластика)?

• История

Основната причина за разтягане на мускулно-фасциалния слой и слабост на кожата на предната коремна стена е бременността. Степента на остатъчни промени може да варира от заоблена изпъкнала долна част на корема до обширна диастаза между правия корем, съчетана с широко разпространени стрии и образуване на „престилка“. Времето и значителните колебания в телесното тегло допълнително намаляват тонуса на кожата и засилват симптомите.

В случай на тежки контурни нарушения, само хирургическа намеса може значително да подобри ситуацията.

В началото на 20-ти век абдоминопластиката се е извършвала само под формата на изрязване на кожно-мастна гънка в долната част на корема (паникулектомия). Първата паникулектомия е описана от Кели през 1899 г. и се състои от изрязване на блок с тегло 7450 г, размери 90 х 31 см и дебелина 7 см. Впоследствие са разработени различни техники за пластична хирургия на предната коремна стена. Много от тези методи имат само исторически интерес. Други съдържат елементи, които впоследствие са в основата на съвременната абдоминопластика.

• Анатомия на предната коремна стена

Предната коремна стена е ромбоидна и е ограничена от мечовидния израстък и ръба на ребрената дъга отгоре, косите коремни мускули, ръба на илиачните кости и ингвиналната връзка отдолу. Контурите на предната коремна стена варират в зависимост от пола, възрастта и телесното тегло. Диапазонът на контурите може да се променя от прибиране при астеници до лека изпъкналост при хиперстеници и увиснали кожно-мастни гънки при затлъстяване.

Пъпната кост е най-видимият ориентир на предната коремна стена. Тя се намира под средната точка на линията, свързваща мечовидния израстък със срамната кост. Местоположението на пъпа е относително постоянно: между линията на талията и линията, свързваща предните горни илиачни бодли.

• Повърхностен слой от меки тъкани

Кожата на корема е доста подвижна, с изключение на областта, разположена по средната линия над пъпа. Повърхностната фасция под пъпа е разделена на две добре очертани пластинки. Едната от тях, повърхностната, е свързана с повърхностния слой подкожна мазнина, а върху нея са разположени повърхностните съдове на предната коремна стена. Дълбокият лист на повърхностната фасция е апоневротичен по природа и се слива с ингвиналния (пупартен) лигамент отдолу. С увеличаване на слоя подкожна мазнина този лист става толкова плътен, че понякога може да се сбърка с апоневрозата на външния кос мускул на корема.

Подкожната мастна тъкан на антеролатералните части на корема се отличава с това, че съдържа множество съединителнотъканни мостове. Те са разположени в различни равнини и разделят мастната тъкан на лобове, слоеве и прослойки с различна дължина и дебелина.

За разлика от тези зони, по бялата линия на корема и в областта на пъпа, повърхностната фасция не е изразена. Въпреки това, има доста съединителнотъканни мостове, преминаващи към кожата от апоневрозата на бялата линия и пъпния пръстен, в резултат на което подкожната тъкан на дясната и лявата половина на коремната стена често е разделена от тази фиброзна преграда почти по цялата дължина на корема. Съответно, кожата над бялата линия и пъпа е по-малко подвижна.

• Мускулно-апоневротичен слой

Мускулно-апоневротичният слой на предната коремна стена се състои от няколко слоя. Подобно на еластична лента, той обгръща съдържанието на коремната кухина, а тонусът му спомага за поддържането на нормално вътрекоремно налягане. Мускулно-фасциалната система на предната коремна стена се състои от четири сдвоени мускула и техните апоневротични продължения. Външният кос, вътрешният кос и напречният мускул са странични мускули, които се сливат медиално в една апоневроза. Пластовете на последните образуват здрави обвивки за вертикално разположените прави коремни мускули. Тези обвивки, пресичащи се помежду си, образуват бялата линия на корема.

На повърхността на правия мускул са разположени пирамидални мускули, които са с триъгълна форма и малки размери. Те започват от срамните кости и са вплетени в бялата линия. По средата между пъпа и срамната кост, задният ръб на апоневрозата на правия мускул завършва с така наречената дъгообразна линия. Под нея дълбоката повърхност на напречните мускули е покрита от доста здрава напречна фасция.

Най-общо казано, мускулно-апоневротичният слой на предната коремна стена може да се разглежда като единен комплекс, състоящ се от три групи мускули, чието общо сухожилие е бялата линия на корема. Разтягането му се противодейства от свиването на мускулите на правия корем.

• Съдово и нервно снабдяване на предната коремна стена

Кръвоснабдяването и инервацията на предната коремна стена са разгледани подробно в Част II. В този раздел те се разглеждат само във връзка с операцията по пластична хирургия на предната коремна стена.

Основният принос за кръвоснабдяването на средната зона на предната коремна стена се осигурява от горната и долната дълбока епигастрична артерия. Горната епигастрична артерия лежи върху дълбокия лист на обвивката на правия мускул, възниквайки като продължение на гръдната артерия. Тя се спуска и анастомозира с долната епигастрична артерия, която е клон на външната илиачна артерия. Долната дълбока епигастрична артерия се появява проксимално от ингвиналния лигамент и се изкачва косо отпред и към пъпа. Тя пронизва трансверзалната фасция и навлиза в обвивката на правия мускул пред полулунната линия.

Антеролатералните части на предната коремна стена получават кръвоснабдяването си от страничните клонове на шестте междуребрени и четирите лумбални артерии и дълбоката циркумфлексна илиачна артерия. Тези артерии преминават заедно с междуребрените, илиохипогастричните и илиоингвиналните нерви, проникват странично в обвивките на правия мускул и свободно анастомозират с епигастралната система.

По този начин, обикновено основните източници на кръвоснабдяване на повърхностните тъкани на предната коремна стена са насочени от периферията към центъра (областта на пъпа) и в обратна посока (от областта на пъпа в радиални посоки) поради ясно изразени периумбиликални перфориращи артерии. След операция с мобилизиране на кожно-мастния клап върху голяма площ, кръвоснабдяването му се осигурява от периферията към центъра.

Лимфатична система. Лимфните съдове се разделят на такива, дрениращи надпъпната част, които отиват до гръдната част на аксиларните възли, и такива, дрениращи областта под пъпа с отток към повърхностните ингвинални лимфни възли. Лимфните съдове на черния дроб комуникират чрез кръглия лигамент с лимфните съдове на предната коремна стена.

Инервация. Предната коремна стена се инервира от страничните и предните клонове на The-u и Li. Страничните клонове навлизат в подкожната мазнина по средноаксиларната линия, огъват се и се запазват по време на повечето операции. Предните клонове навлизат в тъканта на правия мускул и обикновено се увреждат по време на абдоминопластика.