История на развитието на бариатричната хирургия

Бариатричната хирургия е метод за оперативно (хирургично) лечение на затлъстяването. Развитието на бариатричната хирургия започва в началото на 50-те години на 20-ти век. През следващите 40 години са предложени повече от 50 вида различни хирургични интервенции за лечение на затлъстяване. Днес съществуват 4 основни метода за хирургично лечение:

• • операции, насочени към намаляване на площта на чревната абсорбционна повърхност (байпасни операции - йеюноилеален байпас). Червото е мястото, където се абсорбират хранителните вещества, постъпващи в човешкото тяло. Когато дължината на червото, през което преминава храната, е намалена, ефективната функционална повърхност на червото се намалява, т.е. абсорбцията на хранителни вещества е намалена и по-малко от тях постъпват в кръвта.
  • операции, насочени към намаляване на абсорбционната повърхност на стомаха - гастричен байпас. Механизмът на тази операция е същият. От процеса на абсорбция се изключва само стомахът, а не червата. В този случай формата на стомаха се променя.
  • операции, насочени към значително намаляване на обема на стомаха - гастрорестриктивни. По време на тези операции размерът на стомаха се променя, което води до намаляване на обема му. Известно е, че чувството за ситост се формира, наред с други неща, от импулсите на стомашните рецептори, които се активират от механично дразнене на храната, постъпваща в стомаха. По този начин, чрез намаляване на размера на стомаха, чувството за ситост се формира по-бързо и в резултат на това пациентът консумира по-малко храна.
  • комбинирани интервенции, които съчетават рестриктивни и байпасни операции.

• Байпасни операции

Първата печатна работа по тази тема се появява през 1954 г., когато А. Й. Кремен публикува резултатите си от йеюноилеалното шунтиране. „Jejuno“ на латински означава йеюнум, а „ileo“ означава илеум. Думата шънт се превежда като връзка. Първата резекция на участък от тънките черва е извършена от шведския хирург В. Хериксон през 1952 г. Й. Пайн започва да изключва почти цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво от преминаването на храната за бърза и значителна загуба на тегло. В този случай тънкото черво се пресича и се създава връзка с дебелото черво, като храната не преминава по цялата повърхност на тънкото черво, а само по малка част от него и, без да се абсорбира, навлиза в дебелото черво. Усъвършенствайки тази техника през 1969 г., Й. Пайн и Л. Де Винд предлагат операция за йеюнален байпас, която се състои в анастомозиране на началните 35 см от йеюнума с последните 10 см от илеума.

През 70-те години тази операция става най-разпространена поради относително по-малкия брой усложнения. Така при извършване на такива операции остават само 18 см от тънките черва, в които се запазва нормалният процес на храносмилане. За да се намали честотата на следоперативните усложнения, е разработен билиарен байпас или създаване на връзка между началния участък на байпасираното черво и жлъчния мехур.

В момента се използват различни модификации на тази операция с различна дължина на илеума, която се определя в зависимост от телесното тегло, пола, възрастта и скоростта на преминаване на бария през червата.

• Стомашен байпас

Към днешна дата са известни повече от 10 основни модификации на стомашните операции. Всички стомашни операции променят размера и формата на стомаха. Целта е да се създаде малък резервоар в горната част на стомаха, който да задържа малко количество храна и да води до забавяне на евакуацията на стомашно съдържимо от малък изкуствено създаден стомах в тънките черва или в стомаха. Такива операции са извършени за първи път от Е. Мейсън и Д. Дж. То. Дж. Ф. Алдън през 1977 г. опрости операцията, като предложи стомахът да се зашие с помощта на железария, без да се реже.

При тези две операции е извършена анастомоза (връзка) между голямата кривина на изкуствено създадения стомашен резервоар и йеюнума. Често срещано усложнение обаче е развитието на гастрит и езофагит (възпаление на стомаха и хранопровода). За да се предотврати това усложнение, У. О. Грифен предлага гастроентероанастомоза по Ру-ен-Y зад дебелото черво. Торес Дж. К. през 1983 г. започва да създава гастроентероанастомоза между малката кривина на стомаха и дисталната част на тънкото черво. По този начин рестриктивната хирургия на стомаха е допълнена от намаляване на абсорбцията в червата.

При този метод се наблюдава намаляване на нивото на кръвния протеин и в резултат на това се развива оток като усложнение. През 1988 г. Салмон П.А. предлага комбинирането на вертикална гастропластика и дистален стомашен байпас. Трябва да се отбележи, че стомашният байпас има по-малко сериозни усложнения от йеюналния байпас.

През 1991 г. е предложен вариант на стомашен байпас, известен като процедурата на малък стомашен байпас на Фоби, с налагане на временна гастростомия, която според авторите намалява честотата на механично разрушаване на шевовете, образуването на язви в областта на анастомозата и избягва наддаването на тегло в следоперативния период.

• Пластична хирургия на стомаха

В допълнение към различните операции за стомашен байпас, съществуват и варианти за пластична хирургия на стомаха (гастропластика), които могат да бъдат разделени на две групи: хоризонтални и вертикални.

Първата хоризонтална гастропластика е извършена през 1971 г. от Е. Мейсън. Той разрязва стомаха напречно от малката кривина и образува тесен канал по голямата кривина. Операцията е счетена за неуспешна, тъй като обемът на създадения стомах е голям, а в следоперативния период той се разширява в резултат на разтягане на стените на стомаха под натиска на храната. Остиумът не е укрепен, което също води до увеличаване на диаметъра му. В следоперативния период пациентите бързо спират да отслабват.

По-късно, през 1981 г., К.А. Гомес модифицира операцията, предлагайки интраоперативно измерване на обема на малката камера и създаване на 11-милиметрова анастомоза по голямата кривина, която е подсилена с кръгли неабсорбиращи се серозно-мускулни конци. Тези конци обаче често причиняват стеноза в следоперативния период, а по-нататъшното им срязване води до разширяване на анастомозата, увеличаване на размера на малката камера и възстановяване на първоначалното тегло.

За да предотврати разширяването на анастомозата, през 1985 г. JH Linner започва да укрепва изхода от малката камера със силиконова кръгла превръзка. E. Mason отбелязва, че стените на малката кривина на стомаха имат по-малка дебелина на мускулния слой и следователно са по-малко податливи на разтягане. В тази връзка той предлага създаването на малка камера по протежение на малката кривина, ориентирана вертикално. Същността на операцията е да се оформи малка част от стомаха в субкардиалната област, която комуникира с останалата част на стомаха чрез тесен отвор. За да се предотврати разширяването на изхода от малката камера, тя започва да се укрепва с полипропиленова лента с дължина 5 см. Тази операция е наречена вертикална лентова гастропластика (VBG). Тази операция се е доказала като операция с по-малко системни усложнения.

Съществува и друг метод за формиране на малък стомах, изпълняван с помощта на полипропиленова лента, който е започнат да се прилага през 1981 г. от Л. Х. Уилкинсън и О. А. Пелосо. През 1982 г. Коле и Бо предлагат използването на флуоролавсанова съдова протеза за тази цел, която е за предпочитане пред синтетичната лента, тъй като създава равномерен натиск върху стомашната стена и предотвратява развитието на декубитални язви на стомашната стена или перфорация. Отворът между двете секции на стомаха е 10-15 мм и се формира върху стомашна тръба. Първоначално хоризонталното бандажиране е давало значително по-лоши резултати от вертикалната гастропластика. След усъвършенстването на тази техника през 1985 г. обаче, бандажирането е по-широко използвано в практиката на бариатричните хирурзи. Халберг и Л. И. Кузмак предлагат регулируеми силиконови ленти.

Превръзката има куха вътрешна част, която е свързана с резервоара за инжектиране в предната коремна стена чрез силиконова тръбичка. По този начин, когато вътрешната част на превръзката се напълни с течност, диаметърът на изхода от малкия стомах намалява, което позволява да се повлияе на скоростта на евакуация на храната от стомаха и в резултат на това на скоростта на загуба на тегло в следоперативния период. Предимството на тази операция е ниската травматичност, запазването на естествения преход на храната през храносмилателния тракт и ниската честота на гнойно-септични усложнения. Освен това операцията е обратима и при необходимост винаги е възможно да се увеличи храненето чрез увеличаване на диаметъра на маншета.

• Комбинирани интервенции

Препоръчително е отделно да се подчертае в тази група хирургични интервенции билиопанкреатичният байпас, предложен от Скопинаро Н. през 1976 г. Същността на операцията е резекция на 2/3 от стомаха, пресичане на йеюнума на разстояние 20-25 см от лигамента на Трейц, създаване на анастомоза между пънчето на стомаха и дисталния участък на пресечения йеюнум и анастомоза на проксималния участък на пресечения черво с илеума по типа "край до страна" на разстояние 50 см от илеоцекалния ъгъл (мястото, където илеумът навлиза в цекума). В този случай жлъчката и панкреатичният сок се включват в процеса на храносмилане само на нивото на илеума.

През последните години често се използват варианти на билиопанкреатичен байпас - "дуоденален превключвател" ("изключване на дванадесетопръстника"), при който тънкото черво се анастомозира не със стомашния пън, а с трансектирания дванадесетопръстник. Това позволява да се избегне развитието на пептични стомашно-чревни язви и да се намали честотата на анемия, остеопороза и диария. Билиопанкреатичният байпас може да се комбинира с надлъжна резекция на стомаха.

Билиопанкреатичното отклонение може да се извърши лапароскопски. При този вид операция загубата на тегло по време на 12-годишно проследяване е 78% от излишното телесно тегло. Операцията не ограничава хората в храната и може да се използва при неконтролирана хиперфагия, например при синдром на Уили-Прадер.

• Лапароскопска хоризонтална гастропластика

Вариант на тази операция е стомашно бандажиране, извършвано чрез ендовидеохирургичен достъп. В резултат на поставяне на регулируем силиконов маншет се образува вентрикул с обем не повече от 25 мл, където приемът на храна е ограничен. Както бе споменато по-горе, е възможно да се регулира диаметърът на анастомозата между двете секции на стомаха чрез резервоар за инжектиране, имплантиран в подкожната тъкан.

В ранните етапи на въвеждане на тази операция в практиката са възникнали следните усложнения: разширяване на малката камера, изместване на стомашната лента, стеноза на анастомозата в ранния период в резултат на оток. През 1995 г. М. Белачев модифицира тази техника и предлага следните принципи: началният обем на малката камера не трябва да надвишава 15 мл, задната дисекция трябва да се извърши над кухината на оменталната бурса, където е фиксирана задната стена. Това позволява да не се прилагат шевове върху задната стена на стомаха. Предната стена е напълно фиксирана над стомашната лента с помощта на 4 шева. За да се предотврати стеноза на анастомозата в резултат на оток и изместване на лентата, последната се монтира в позиция с максимален вътрешен диаметър.

Интервенцията се извършва от 4-5 троакарни достъпа. Същността на операцията е да се създаде тунел в ретрогастралното пространство над кухината на малкия оментум. Референтната точка е долният ръб на 25 мл балон, фиксиран към стомашна тръба и инсталиран на нивото на кардиалния сфинктер на стомаха. Продължителността на операцията е средно 52-75 минути.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]