Инжекции с ботулинов токсин

Ботулиновият токсин е биологичен екзотоксин, произвеждан от бактерията Clostridium botulinum, причинителят на ботулизма.

Ботулиновият токсин се е превърнал в мощно средство за лечение на много неврологични, офталмологични и други заболявания, които включват анормални или прекомерни мускулни контракции.

Според механизма на действие, това е локален мускулен релаксант, който блокира невромускулното предаване чрез разграждане на транспортните протеини, отговорни за освобождаването на ацетилхолин в пресинаптичната цепка. Получената блокада на синапсите е необратима. Възстановяването на контрактилната способност на мускулните влакна се случва поради образуването на нови колатерали на двигателните аксони. Ефектът след еднократно инжектиране на лекарството се развива в рамките на 3-14 дни, след което продължава от 3 до 10 месеца (в зависимост от зоната на инжектиране и дозировката на лекарството). След въвеждането на ботулинов токсин не се наблюдават нарушения на микроциркулацията или чувствителността в зоната на действие на лекарството.

В момента ботулинов токсин тип А се използва под формата на фармакологични препарати Dysport (lpsen, Великобритания), Botox (Allergan, САЩ; BTXa Estetox, Китай), както и ботулинов токсин тип B - Myobloc/Neurobloc (Pharмасеutical). Препоръчителните дози за тези препарати се основават на тяхната биологична сила и се изразяват в единици действие (U).

Известна болка по време на палпация може да притеснява пациента в продължение на 2-4 дни след процедурата. В случай на неправилно приложение, може да се развие хиперкорекция, тромбоза на съда, неспазване на асептичните и антисептичните мерки, фиброза и дори тъканна некроза. Внимателното спазване на всички принципи и правила ще помогне да се избегнат подобни нежелани последици.

Активността на ЕД на всички препарати се различава значително. Една единица ботокс съответства на приблизително 3-5 единици диспорт.

Препаратите с ботулинов токсин са термолабилни и чувствителни към светлина. Диспорт трябва да се съхранява при температура 2-8°C, а Ботокс -1-5°C. След разреждане не трябва да се разклащат или замразяват. Препоръчително е препаратът да се приложи в рамките на 6-12 часа след разреждане, въпреки че има данни, потвърждаващи факта, че ефективността на тези препарати продължава до 7 дни.

Показания за инжектиране на препарати с ботулинов токсин

Резултатите от тази процедура са сравними с ефекта на пластичната хирургия. Хоризонталните бръчки по челото и гънките на веждите се изглаждат. Челото става идеално гладко, „бебешко“. Освен това е възможно да се създаде ефект на „повдигане“ на страничната част на веждите, в резултат на което очите се „отварят“ и веждите придобиват красива извивка. Не забравяйте обаче, че мускулите се отпускат и кожата се изправя благодарение на това. Няма стягане на кожата нагоре. Ефектът на повдигане на страничните части на веждите е естествено следствие от поддържането на тонуса и известна контрактилна сила на страничните части на фронталния мускул, когато централната му част е отпусната. Същият ефект се получава, когато лекарството се инжектира в страничната горна част на мускула orbicularis oculi поради антагонизма между него и фронталния мускул. Ботоксът е много ефективен и за коригиране на бръчки, разположени в ъглите на очите, така наречените „пачи крак“. Горното се отнася до „основните“ показания за въвеждане на ботулинов токсин. Съществуват редица „допълнителни“ точки за инжектиране. Те се различават по това, че при по-слабо изразен ефект, значително увеличавате риска от странични ефекти. Това са периоралните гънки, брадичката, шията, деколтето и зоната на долния клепач.

Изборът на дозировка и област на приложение на лекарството зависи от изразеността на мускулите, структурата на клепачите, формата на веждите, тъканната птоза и наличието на излишна кожа, възрастта на пациента. Важно е да се вземе предвид желаната степен на корекция (пареза или парализа на мускула).

Степента на „изглаждане“ на бръчките зависи от дозата на лекарството, тежестта на „гънката“ и еластичността на кожата. Най-добри резултати при използване на ботулинов токсин могат да се получат при пациенти на средна възраст и млади пациенти без значителен излишък на кожа. При по-възрастни пациенти е оптимално да се комбинира въвеждането на ботулинов токсин с филъри. За безопасна употреба на това лекарство трябва ясно да си представите локализацията на лицевите мускули, последствията от тяхната контрактилна активност и релаксация.

Най-често коригираните мускули са m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (корекция на хоризонтални междувеждни гънки на челото и носа), m. orbicularis oculi (бръчки в ъглите на очите, т.нар. „пачи крак“), m. nasalis (бръчки на носа). Корекцията на фронталните бръчки на челото не трябва да се извършва при хора с излишна кожа в тази област, тъй като това ще доведе до изместване на веждите надолу и ще доведе до тяхното надвисване. Трябва да се внимава и при използване на Botox в областта на челото и носа при хора с конституционално или придобито надвисване на горните клепачи.

Метод за инжектиране на препарати с ботулинов токсин

Преди процедурата лиофилизираният препарат Botox се разрежда с физиологичен разтвор в съотношение 1 или 2,0 ml на бутилка, а Dysport - в съотношение 1,25 или 2,5 ml физиологичен разтвор на бутилка. Към разтвора може да се добави малко количество адреналин, тъй като адреналинът намалява дифузията на препарата в околните тъкани, позволява постигане на най-прецизен ефект на препарата и намалява риска от различни усложнения. Кожата в областта на инжектиране се третира с антисептични разтвори, които не съдържат алкохол, тъй като контактът с алкохол може да инактивира препарата. Препаратът се прилага интрамускулно (в проекцията на мускула с хиперактивност) или интрадермално (в областта на долния клепач, около устните, на врата и в областта на деколтето, при лечение на хиперхидроза). След приложение мястото на инжектиране не трябва да се масажира, за да се избегне дифузия на препарата в околните тъкани. Може да се приложи лед.

Област на приложение на "Ботокс"	Жени	Мъже
М. фронталис	15-20	20-24
М. corrugator, м. procerus	15-25	20-30
М. orbicularis oculi	10-15	15-20
М. депресор на ъгъла на устната кухина	5-10	10-20
М. платизма	25-40	30-50
М. назалис	2.5-5	5-10
М. рменталис	2.5	5

Не се препоръчва пациентът да заема хоризонтално положение в продължение на 3-4 часа след процедурата, поне 48 часа - слънчеви бани, посещение на сауна, масаж. Също така, 2 седмици след процедурата не трябва да се приемат антибиотици (особено аминогликозиди и тетрациклини) и да се правят каквито и да е миостимулиращи процедури, микротокове, ултразвук върху зоната на приложение на лекарството. Не се препоръчва повторно приложение на лекарството по-рано от 3 месеца, както и прилагане на големи дози от лекарството, тъй като това може да доведе до синтез на неутрализиращи антитела и неефективност на по-нататъшни процедури.

Принципи за избор на една или друга техника на инжектиране

Много е важно да се избере правилният метод, подходящ за всеки конкретен пациент, като се вземат предвид възрастта, изражението на лицето, конституционните особености на лицевата структура и алергичната история. Първата стъпка към успеха е да се установят какви са желанията на пациента и доколко неговите очаквания съответстват на реалните възможности на метода, дали има противопоказания за използване на някой от предложените методи, както и периодът от време, след който е необходимо да се получи видим и значителен ефект.

Оптималният ред на терапията е следният. Първо, курс от химически пилинги и апаратни техники по показания (например, комбинация от микротокова терапия, ендермология и пилинг с плодови киселини), след това мезотерапия, след това ботокс (ако е необходимо), и накрая филиране. С тази последователност от процедури ние въздействаме предимно върху „качествените“ характеристики на кожата, стимулирайки метаболизма, активираме активността на фибробластите, стимулирайки производството на колаген и еластин, доставяме необходимите хранителни компоненти, т.е. наистина „подмладяваме“ кожата. Ботоксът и филърите са, на първо място, варианти за предимно оптично „подмладяване“. Тези процедури позволяват бързо да се отървете от такива признаци на стареене като бръчки и гънки, но на практика нямат ефект върху тургора и еластичността на кожата.

Схема на клиничен алгоритъм за козметична корекция на възрастови промени в лицевите тъкани с помощта на ботулинов токсин тип А

Класове промени в меките тъкани на лицето	Вид лечение
ИА	Ботулинов токсин; консервативни козметични процедури
Международен бакалавър	Консервативни козметични процедури; ботулинов токсин: препарати с хиалуронова киселина за инжектиране в повърхностните и средните слоеве на дермата
IIA	Консервативни козметични процедури; ботулинов токсин; препарати с хиалуронова киселина за инжектиране в средните и дълбоките слоеве на дермата; повърхностни и средни химически пилинги или дермабразио с ербий лазер
IIB	Консервативни козметични процедури; трансконюнктивална блефаропластика на долните клепачи; ботулинов токсин; препарати с хиалуронова киселина за инжектиране в средните и дълбоките слоеве на дермата; повърхностни и средни химически пилинги или дермабразио с ербий лазер
IIB	Консервативни козметични процедури; трансконюнктивална блефаропластика на долните клепачи, инжекционни импланти; препарати с ботулинов токсин; повърхностни и средни химически пилинги или (ербиево лазерно дермабразио; CO2 лазерно дермабразио)
IIIА	Консервативни козметични процедури; класическа блефаропластика на горни и долни клепачи: инжекционни импланти; препарати с ботулинов токсин; механично дермабразио; средно и дълбоко дермабразио с CO2 или ербий лазер
IIIБ	Консервативни козметични процедури; класически пластични операции за премахване на излишната кожа от клепачите, лицето и шията; дълбока (CO2 лазер или механична дермабразио); инжекционни препарати с ботулинов токсин.

Предпочитание се дава на ботокс, ако основният проблем е прекомерната мимическа активност и появата на мимически бръчки в областта на челото, носа и ъглите на очите. В този случай идеалният вариант и единственият правилен избор ще бъде ботоксът. Мезотерапията, филирането и всички други козметични опции няма да дадат сравним ефект. В някои ситуации (главно при млади пациенти) само въвеждането на ботулинов токсин вече дава отлични резултати. Ако не сме постигнали пълно изглаждане на мимическите бръчки поради твърде изразена кожна гънка или невъзможност за въвеждане на пълна доза ботулинов токсин, то в такава ситуация филирането ще помогне за постигане на по-перфектен ефект.

Контурната пластична хирургия е предпочитана, ако целта е коригиране на периорални бръчки, назолабиални гънки и възстановяване на обема на меките тъкани на лицето (бузи, скули, брадичка). За тази цел е препоръчително да се използват преди всичко филъри, а само в някои случаи да се коригират периорални гънки - Botox, тъй като въвеждането на ботулинов токсин в тази област може да доведе до нарушения в артикулацията, докато въвеждането на филъри е безопасно и дава отличен ефект. „Гънки на скръбта“ (протичащи от ъглите на устните до брадичката), промени в релефа на лицето, контури на лицето, увиснали ъгли на устните - предимството е за контурната пластична хирургия, въпреки че в някои случаи въвеждането на филъри може да се допълни с въвеждането на ботулинов токсин. Например, ако се предвижда въвеждането на Botox за коригиране на глабеларната гънка или хоризонтални бръчки на челото, е важно да се обърне внимание на степента на първоначалното увисване на клепачите (то може да се изрази поради определена структура на клепачите или поради възрастови промени). Ако надвисването е вече очевидно преди процедурата, чрез инжектиране на голямо количество от препарата, имаме всички шансове да го увеличим, което може да се случи и при наличие на излишна тъкан в областта на челото. Изходът от ситуацията е да се намали количеството инжектиран ботулинов токсин или да се изостави този метод, да се промени схемата на инжектирането му (максимално по-високо) с допълнителна корекция с филъри.

В заключение, трябва да се подчертае, че при извършване на инжекционни техники е необходимо да се спазват и следните правила за взаимодействие с пациента:

1. Преди да се използват инжекционни методи, пациентът трябва да бъде информиран за всички предимства и недостатъци на метода, възможните усложнения. Необходимо е да му се предостави пълна и достоверна информация за алтернативни методи на лечение.
2. Силно се препоръчва подписването на информирано съгласие за процедурата, в което е важно да се отразят прекият обект на корекцията и механизмът на действие на лекарството, както и потенциалните рискове.
3. Ключът към взаимното разбирателство между лекаря и пациента е документирането на всяко наблюдение с помощта на фотография (снимките трябва да се правят преди и след процедурата в една и съща позиция на пациента и при една и съща светлина).
4. Всеки лекар избира най-удобната позиция за пациента по време на процедурата, но трябва да се помни, че в седнало положение всички гънки и бръчки са по-добре видими и процедурата може да се извърши по-точно.

Всички горепосочени инжекционни методи, използвани в козметологията, са много ефективни, но изискват от лекаря, който ги използва, пълни познания и максимално внимание към пациента. Оптималният вариант е комбинация от специализация в дерматологията, терапевтичната козметология и обучение по всеки от описаните методи.

Усложнения след процедурата

Усложненията от интрадермалните инжекции включват алергичен дерматит, локализирана уртикария, остра повърхностна и дълбока пиодермия, активиране на херпесна инфекция, огнища на некроза на мястото на инжектиране. Локалната некроза е свързана с хиперергична реакция към приложения(ите) агент(и) според феномена на Артюс. Системните усложнения, свързани с попадането на лекарството в системния кръвен поток (широко разпространена уртикария и оток на Куинке, токсикодермия, обостряне на атопичен дерматит, бронхиална астма и др.), са изключително редки.

[ 1 ], [ 2 ]