Хирургични принципи на коремната пластика

Пластиката на предната коремна стена дава значителен козметичен и функционален ефект, но може да доведе до опасни следоперативни усложнения. Ефективността и безопасността на такава намеса зависят от точността на разгледаните по-долу принципи.

• Планиране за ефективна намеса

Решението за абдоминопластика при конкретен пациент се основава на анализ на редица фактори, които могат да бъдат разделени на две групи: 1) зависимо от пациента и 2) зависимо от хирурга.

Резултатът от тази оценка е изборът на подходящ метод за коригиране на деформацията на коремната стена или отказ на операцията.

Фактори, които зависят от пациента. Реалистични очаквания. Пациентът трябва да бъде информиран за сериозността и относителната тежест на предстоящата намеса. Особено внимание е отделено на разговора за въпроси относно местоположението и качеството на белезите, съдържанието и продължителността на постоперативния период, възможността от усложнения, включително зависимостта им от поведението на пациента. Едва когато последният реагира адекватно на тази информация, хирургът решава да извърши операцията.

• Съответствие с постоперативното лечение

В постоперативния период пациентът изисква високо ниво на дисциплина при спазване на препоръките на лекаря. Слаботостта и нежеланият външен вид, както и неадекватните реакции при обсъждането на съответните въпроси, трябва да предупреждават хирурга. Всеки пациент, който отива на коремна пластика, трябва да има възможност за постепенно възстановяване в постоперативния период и следователно трябва да бъде освободен от твърда домашна работа поне през първите 2-3 седмици след операцията.

От пациенти с малки деца, женски лидери и самотни майки може да се очаква преждевременна физическа активност под влияние на житейски обстоятелства. Това от своя страна може да доведе до развитие на постоперативни усложнения.

Особено внимание трябва да се обърне на посещаващите жени. За тях важно условие за съгласие за операция трябва да бъде под наблюдението на оперативния хирург най-малко 2 седмици след интервенцията. Разрешението за отпътуване може да се даде само при липса на съмнение за усложнения.

Оптимално, стабилно телесно тегло. Най-добри резултати от операциите се постигат при пациенти с нормално или умерено наднормено тегло. При изразеното затлъстяване и съответно значителната дебелина на хиподермичната мастна тъкан, възможността за развитие на локални и дори общи усложнения рязко се увеличава.

Определена част от пациентите могат да бъдат значително намалени чрез съзнателна подготовка за операция. Това улеснява интервенцията и подобрява нейната ефективност. Въпреки това, всеки пациент трябва да бъде предупреден, че значителните колебания в телесното тегло след интервенцията могат значително да влошат резултата. Известно е, че абдоми-нопластиката няма смисъл в онези жени, които не изключват повторна бременност.

Добро здраве. Реалната тежест на абдоминопластиката, съчетана със сравнително дългата постоперативна хиподинамия на пациентите, изисква достатъчно задълбочено изследване преди операцията и точна оценка на тяхното здравословно състояние и функционални резерви. При пациенти с хронични заболявания, нестабилна сърдечно-съдова система, тенденция към катарални заболявания, количеството интервенция може да бъде намалено или операцията може да бъде отложена за определен период от време за целенасочена подготовка.

Критериите, достатъчни за отказ на коремна пластика, се установяват от хирурга заедно с анестезиолог. Ясно е, че достатъчна безопасност на операцията може да бъде осигурена само с относително твърд подход за оценка на здравния статус на пациентите.

Фактори, които зависят от хирурга. Доброто индивидуално теоретично обучение, опитът при внедряването на пластиката на предната коремна стена с висока хирургическа техника са предпоставките, които правят абдоминопластиката изключително ефективна намеса. От друга страна, невежеството на съдовата анатомия, неспазването на принципите на пластичната хирургия и грубото манипулиране на тъканите може да доведе до развитието на опасни следоперативни усложнения.

Оптималният начин за коригиране на деформацията на предната коремна стена. Индивидуално избраният метод трябва, в максимално допустимата (и безопасна) степен, да елиминира необичайни промени в тъканта и да отговаря на реалните възможности на хирурга и пациента.

По-специално, за повишаване на риска от следоперативни усложнения, дължащи се на присъствието на относителен обем на работа противопоказания може да се намали (например, за намаляване на кожна гънка в присъствието на "престилката" мека тъкан в долната част на корема). В съответствие с желанията на корема на пациента може да бъде комбинирана с липосукция в други анатомични области, но само ако общият размер на намеса съответства на възможността за участието си в конкретен пациент.

От само себе си се разбира, че при равни други условия абдоминопластиката трябва да включва всички елементи, необходими за най-пълното коригиране на съществуващите разстройства.

• Пълна предоперативна подготовка

След като се вземе решение за операцията, много зависи от пълната предоперативна подготовка на пациентите. Най-трудното за изпълнение изискване, наложено на пациенти със значително затлъстяване, е необходимостта да се намали телесната маса до приемливи стойности и след това да се стабилизира. Ако това не е напълно възможно за пациентите, тогава е препоръчително да се направи липосукция на предната коремна стена преди абдоминална пластика.

С значително преустроена предна коремна стена, когато операцията е планирана да намали значително обиколката на корема, особено важно е подготовката на червата. В допълнение към стандартното си прочистване, тези пациенти се препоръчват гладуване два дни преди операцията.

При планиране на широко откъсване на клапата на мастната тъкан, голямото значение е отказът на пациентите да пушат в продължение на 2 седмици преди операцията и един месец след това.

• Правилна маркировка на работното поле

Маркировката за достъп се извършва с вертикалното положение на пациента, когато меките тъкани на предната коремна стена се спускат с тежест. Като се има предвид индивидуалната мобилност на слоя от мастна тъкан, хирургът маркира линията за достъп, предложените граници за отделяне и изрязване на тъканите. Също така маркирайте средната линия, на която трябва да се разположи пъпа. В края на маркирането хирургът определя симетрията на приложените линии.

• Оптимален достъп

Въпреки разнообразието от подходи, предложени за прилагане на коремна пластика, най-често се използва хоризонтален разрез, разположен в долната част на корема. Максималният естетичен ефект от приложението му се постига с подреждането дори на дълъг белег в зоната на "плувни куфари" (бански костюм). Тази зона е индивидуална за всеки пациент и трябва да бъде маркирана преди операцията. Това отчита степента на изместване както на горния, така и на долния ръб на раната.

В много случаи, обаче, долният страничен достъп е неадекватен и се комбинира с вертикален медиен достъп. Това е полезно в следните ситуации:

• ако има среден белег след лапаротомия;
• с относително малък излишък на меки тъкани в предната коремна стена,
• което прави невъзможно придвижването на капака в каудалната посока, без да се образува вертикален шев под пъпа;
• когато се експресира вертикална мазнини "капан" разположен по протежение абдоминис ректус и значително дебелината на сланината слой в околностите, като класически Abdominoplasty извършва от долната хоризонтална достъп, недостатъчно ефективни.

• Рационално отделяне на капака на мастната тъкан

Отделянето на капака на кожата и мазнини за дълбоко фасцията е важен елемент на коремната пластика и може да се разшири до мечовидния и странично - в зависимост от вида на коремната пластика: до ръба на крайбрежната дъга и предна аксиларна линия, или само в paramedian линии.

Както е добре известно, естествен резултат от откъсване на капака на кожата и мазнини е на първо място, образуването на големи рани повърхности, и второ, - намаляване на нивата циркулация на тъкан на ръба и централната част на капака.

Колкото по-голяма е площта на повърхността на раната, толкова по-голяма е вероятността от хематом и сиво образуване в постоперативния период. От друга страна, намаляването на кръвоснабдяването на клапата на кожата с мазнини до критично ниво може да доведе до развитие на маргинална некроза и последващо зачервяване. Ето защо един от важните принципи на абдоминалната пластика е принципът на оптимално откъсване на клапата на мастната тъкан. Тя се осъществява от една страна чрез отделяне на тъканите само в минимално необходимите везни, които позволяват на хирурга да решава ефективно задачата да премества клапата надолу с изрязване на излишната мека тъкан.

От друга страна, важен елемент на тази фаза на операцията става изолиране и запазването на част перфориране съдове, които са разположени по периферията част на клапа на кожата и разделяне на мазнини и може да участва в диета, без да пречи на движението на тъканите в опашната посока.

Важна роля играе и минималната травматизация на разделените тъкани, която намалява производството на серозна течност в постоперативния период. С оглед на това важно обстоятелство отделянето на тъканите трябва да се извършва със скалпел, а не с електронен нож. Препоръчително е също така да оставите около половин сантиметър от мастната тъкан на повърхността на мускулния апонеротичен слой.

• Пластичност на мускулния апонеротичен слой

Свръхрастежът на мускулно-апоневротичния слой на предната коремна стена е следствие от бременността и в комбинация с промените в повърхностните тъкани значително влошава контурите на багажника. Ето защо задължителната част от радикалната абдоминална пластика е създаването на дублиране на повърхностния лист на апоневрозата на предната коремна стена. Непрекъснатият шев се налага от силен моновлакна (максън или найлон № 0) след предварително маркиране на линиите на приближаване. Вторият слой матрачни шевове може да се нанася навсякъде или само на някои места (от двете страни на пъпа, в крайните точки на линията на дублиране и в пространствата между тях).

По правило ширината на дублирането е 3-10 см, а понякога и повече. Важно е да се има предвид, че при значително количество от секционната апонеурусна секция тази процедура увеличава вътребардно налягане и има значителен ефект върху положението на пъпа и състоянието на капака на кожата с мазнина, покриващ съответната област.

При приближаване на точки, разположени върху предната повърхност на вагината RECTI лежащи между тях тъкан (включително стомаха) се премества в дълбочина, и в по-голяма степен, отколкото по-широк участък апоневрозно, което създава duplikatury. С широчина на този участък от повече от 10 см, дълбок коремен бутон и значителна дебелина на мастния слой за свързване на пъпа с повърхността на кожата без ненужно напрежение, понякога се проваля. Това може да бъде основата за премахване на пъпа с последваща пластмаса.

От друга страна, RECTI на сближаване води до образуването на излишък от кожа и мазнина от ширината на клапата, издатината на кожата контур в епигастриума областта на раната и образуването на кухина, в която се образува хематом. При относително малък излишък на меки тъкани този проблем може да бъде разрешен чрез прилагане на кожухарски шевове между дълбоката повърхност на капака на кожата и апоневрозата.

Когато голям излишък хирург кожата е изправена пред избор: или да се разшири зоната на отделяне на клапата и по този начин да се разпредели излишък върху по-голяма площ, или използване на средната избор достъп, при което клапата зоната на отделяне (странична посока) може да бъде сведен до минимум.

При ясно изразена релаксация на мускулно-апонеротичния слой на предната коремна стена може да се извърши допълнително пластичността на апоневрозата на външния наклонен мускул.

При формиране duplikatury апоневрозно необходимо да се разглежда количеството на нарастване на интраабдоминална налягане чрез оценка на степента на промяна на налягането белодробни указания meteers анестезия машина. Относително безопасното увеличаване на съпротивлението на налягането не трябва да надвишава 5-7 см вода. Чл. По-голямото увеличение на интрапулмоналното налягане в ранния постоперативен период може да доведе до нарушаване на функцията на дишането до развитието на белодробен оток.

• Оптимално разположение и форма на пъпа

"Идеалният пъп" трябва да бъде разположен на средната линия в средата между ксеноидния процес и костната кухина на нивото на предната превъзхождаща иглика на гръбначния стълб или на около 3 см над него. Отклонения от средната линия след транспортирането на пъпа могат да се появят: 1) при липса на предоперативна маркировка; 2) при неправилно определяне на нивото на мястото на пъпа в хода на операцията; 3) с асиметрично нанасяне и затягане на фиксиращите щуцери; 4) с неправилно образувано дублиране на апоневрозата на коремната стена; 5) с асиметрична резекция на ръбовете на клапата и неправилно положение на пациента върху работната маса.

R.Baroudi и M.Moraes установяват, че структурата на тялото засяга формата на пъпа, както преди, така и след операцията. При по-затлъстели пациенти пъпната връв е по-дълбока и по-широка, а при тънката кожа тя е малка или изпъкнала. С тънка кожа и ограничено количество мастна тъкан не е възможно да се образува дълбок пъп на тънки хора.

При извършване на коремна пластика има три основни опции за тактиката на хирурга по отношение на пъпа.

• Бъбрекът остава непокътнат с долната коремна пластика и с дермолипектомия, когато зоната на откъсване на клапата на мастната тъкан върху предната коремна стена не се простира до епигастралния участък. Тази тактика се използва за умерено изразени промени в предната коремна стена, които се появяват предимно в долните коремни зони или в случай на намален обем операция, с противопоказания за по-широка интервенция.
• По време на абдоминопластиката пъпът се задържа и фиксира (с или без пластмаса) в ортотопично положение в съответната точка на изтласканата клапа на кожата. Това е най-честата опция, използвана за пластмасата на предната коремна стена.
• Изрязване на пъпа, което може да стане необходимо при широкото дублиране на апоневрозата в комбинация със значителна дебелина на мастния слой на предната коремна стена. Разбираемо е, че възможността за използване на тази опция трябва да бъде договорена предварително с пациента.

Основните опции за пластмаса на пъпа с абдоминална пластика. Ново място се определя на пъпа изправено (!) Позиция на пациента на операционната маса, след като кожна мазнина клапа е напълно премахната, тя се премества в опашната посока и фиксирана шевове време на маркираната централната линия в предварително. За да маркирате новото положение на пъпа, използвайте специална маркировка Pin Pitanga с дълги брюнетки.

В зависимост от дебелината на подкожната тъкан и предпочитанията на хирурга могат да се използват три основни версии на пъпа.

В относително тънък подкожна мастна тъкан в мястото на пъпа прилага напречно сечение дължина от около 1.5 cm, и след сравняване на разреза ръбове с краищата зашити за улавяне тъкан пъпа апоневрозно в четири основни точки, разположени на еднакво разстояние един от друг.

Тези шевове могат да бъдат затегнати непълно и само със същото затягане на възлите на пъпа са разположени симетрично. Следващите шевове свързват само ръбовете на изрязаната кожа. Тази процедура може да се извърши без да се създаде дублиране на апоневрозата и след нея.

Ако по-голяма дебелина на сланината или желание хирурга да получи по-дълбоко пъпа значително забавяне основната шев води до задълбочаване на раните ръбове на натиск и разположен под мазнини. Това може да доведе до развитие на некроза на мастната тъкан с последващо супресиране на раната.

За да се случи това, хирургът трябва да освободи площта на подкожната мазнина, разположена по протежение на дълбокия край на новосъздадения канал в клапата. След това зашиването не води до нарушения на микроциркулацията.

Друг вариант е възможно за пластмаса на пъпа, което дава по-козметичен резултат. Този метод се състои в това, че в областта на пъпа се образува триъгълна клапа със страна от около 15-20 mm, обърната към основата с ширина около 15 mm в каудалната посока.

Пъпата се разрязва вертикално в отдалечената му част и образуваното триъгълно капаче се зашива в разрез на пъпа. В допълнение, 1-2 шевове се поставят в черепната част на триъгълния разрез, което води до задълбочаване на пъпа.

След отстраняване на пъпа си пластмаса може да се осъществи чрез отстраняване на подкожна мазнина (изцяло или частично) в бъдеще пъпа последвано сближаване разреден част на капака на апоневрозно използване шевове.

• Премахване на излишната мека тъкан на клапата и зашиване на раната

След преместване на кожната мастна пластина в отдалечената посока с ректифицираното положение на багажника на пациента, линията на прекъсване на излишната тъкан се определя от специална маркираща скоба. След това излишното капаче се отстранява.

Важно условие за този етап от операцията е възможността за последващо зашиване на раната с минимално напрежение по линията на кожните връзки. В същото време лекото напрежение на линията на шева е приемливо и целесъобразно, тъй като в противен случай може да остане сгъване на меките тъкани в дъното на корема. Ето защо, след маркиране на границите на изрязване на тъканите, работната маса се огъва с 25-30 °, което напълно облекчава шевната линия, включително най-близкия следоперативен период.

При затваряне на раната се използват следните принципи:

• за значително изместване на клапата на кожа и мазнина в опашната посока конците под напрежение, но само за повърхностен фасциалната плътна плоча, докато кожата шевове трябва да се покриват с минимално напрежение;
• във връзка с голяма рана площ и риска от преместването им един спрямо друг по време на движение (с последващо серома развитие) е препоръчително да се наложат няколко хирургически конци конци, свързващи дълбоко повърхност на плочата на кожа и мазнина и повърхността на Апоневрозното;
• Дисталните участъци от раната се отвеждат от тръби (с активно аспириране на съдържанието на раната), чиито краища се отстраняват през пубисната част на пубиса;
• когато зашиване рана насложени хирургически конци конци дълбоко мастната тъкан, дермален слой vikrilom № 3/0 конци и кожата край асоциирани с подвижен шев prolenom № 4/0;
• след зашиване на раната, багажникът е фиксиран със специален мек компресионен корсет, който осигурява фиксирането на меките тъкани в следоперативния период.

Има две основни опции за затваряне на кожната рана. В достатъчен обем nozhirovogo на кожата клапа каудално навита дисталния край се съпоставят щам на централния ръб че минути средната линия на корема й е на ниво избран пъпа.

С липсата на мобилност на клапата на кожа и мазнини ниво на отвора за пъпа се намира по-cranially, който прави хирург при окончателното приключване на раната да продължи линията на фуги във вертикална посока с няколко сантиметра.

• Постоперативно лечение на пациентите

Основните принципи на постоперативното управление на пациентите са, от една страна, относителното обездвижване на тъканите в зоната на операцията, а от друга - ранното активиране на пациентите.

Имобилизирането на тъканите се осигурява чрез запазване на умерено огънатото торс на пациента от края на операцията и през първата постоперативна седмица. Това се улеснява от плътно превързаната превръзка, която притиска клапата към апоневрозата и предотвратява движението на тъканта. И накрая, важен елемент от управлението на пациента е почивката в леглото през първите 24 часа след операцията, когато пациентът напусне гладния хранителен режим.

По-дългото обездвижване на пациента е изпълнено с развитието на такива опасни усложнения като тромбофлебит и тромбоемболизъм. Следователно, в постоперативния период се използват специални режими на лечение, които включват:

• дозирана инфузионна терапия, насочена към подобряване на реологичните свойства на кръвта;
• контрол на коагулиращата система на кръвта, според указанията - курса на превантивно лечение с фрактазапин;
• дозиран гръб и масаж на крайниците на пациента, извършва се 3-4 пъти на ден, като същевременно се запазва позицията на огъване на багажника;
• Разхождайки се от 2-3-ия ден след операцията, като същевременно поддържаме полу-огъната позиция на багажника на пациента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]