Хирургична техника за ендоскопски лифтинг на средата на лицето

Ендоскопският подход за лифтинг на челото за средна част на лицето може да се извърши със или без повдигане на вежди. При повечето пациенти ендоскопският лифтинг на челото и средната част на лицето изисква и лечение на долния клепач, или чрез изрязване на кожата, или чрез лазерно обновяване на повърхността на кожата. Това се прави, защото лифтингът на средната част на лицето повдига бузите, което често води до набръчкване на кожата под очите. Ако е необходимо отстраняване на мазнини от долния клепач, то се извършва през конюнктивата, преди да се поставят шевовете в средната част на лицето; в противен случай долният клепач ще бъде твърде близо до очната ябълка, за да се осигури достъп.

Първо се прави страничен разрез. Разрезът се прави, като се взема предвид посоката на космените фоликули. Той се провежда надолу до нивото на повърхността на собствената темпорална фасция. Тази дисекция изисква ендоскопски инструментариум. Използва се двойна кука за повдигане на кожата и дисектор №4 Ramirez или плосък дисектор за създаване на равнина на дисекция върху собствената темпорална фасция. Тъканта в тази равнина може да бъде тъпо дисектирана до горната част на ухото и отзад до мястото, където завършва темпоралният мускул и дисекцията става субпериостална. Ретрактор Aufricht със светлина осигурява по-добра визуализация. След това дисекцията продължава надолу по темпоралната линия до горния орбитален ръб, тъй като работата в тази субпериостална равнина защитава фронталния клон на лицевия нерв. Леко поклащащо движение на същия дисектор се използва за продължаване на равнината на дисекция върху предната собствена темпорална фасция, като се използва темпоралната линия като ориентир. Трябва да се внимава да не се прониква твърде дълбоко в инфратемпоралната мазнина, което може да причини травма и темпорална депресия. Твърде повърхностната дисекция може да причини травма на фронталния нерв.

По време на дисекцията се срещат множество проникващи съдове. Те маркират местоположението на фронталния клон на лицевия нерв. Съдовете се изолират напълно и след това, под напрежение, се третира дълбоката част на съда с биполярен каутер, за да не се причини проводимо термично увреждане на по-повърхностния нерв. Дисекцията продължава надолу до горния орбитален ръб, с повдигане на периоста в страничната му част. Бимануално повдигане с едната ръка над горния клепач се използва за освобождаване на маргиналната дъга. След това се изолира зигоматичната дъга. Собствената темпорална фасция се разделя приблизително на нивото на супраорбиталния гребен на междинна фасция и дълбока темпорална фасция с междинна темпорална мастна подложка между тях. Някои хирурзи предпочитат да продължат дисекцията в средата на мастната подложка, но ние оставаме повърхностни спрямо дълбоката темпорална фасция и повдигаме междинната мастна подложка. Тази равнина на дисекция се поддържа по-лесно чрез придвижване към задната третина на зигоматичната дъга с умерен натиск надолу с плосък дисектор, тъй като темпоралната фасция е по-дебела и по-здрава отзад. Тази равнина на дисекция продължава надолу до горния ръб на зигоматичната дъга и по цялата ѝ дължина. В зависимост от степента на необходима подвижност в тази област, се запазва страничен слой тъкан с ширина приблизително един сантиметър при страничния кантус. Периостеумът в горния ръб на зигоматичната дъга се разрязва с дисектор или скалпел. Дисектор, извит надолу, се използва за повдигане на периостеума над дъгата и освобождаване на някои от прикрепванията на масетерната апоневроза към долните части на зигоматичната дъга. След това дисекцията продължава тъпо субпериостално върху максиларната кост. Пръст се поставя върху инфраорбиталния отвор, за да се защити нервът по време на дисекцията на периостеума под изхода му. Пръстът се поставя и върху долната страна на очната ябълка по време на дисекцията по долния орбитален ръб, точно над инфраорбиталния нерв. Дисекцията се простира чак до носните кости и крушовидния отвор. Бимануалното повдигане на бузата с ретрактор допълнително помага за освобождаване на периоста, който след това ограничава инфраорбиталния нерв. В тази кухина се поставя драперия за хемостаза и същото се прави от другата страна.

Мазнината от средната част на лицето/орбикуларния мускул на окото се окачва с дебели абсорбиращи се конци, поставени през периоста, точно странично от темпорозигоматичния отвор и зад съответната темпорална фасция. Трябва да се внимава този шев да не се презатяга. Втори шев се поставя проксимално на фронталния нерв и зад дълбоката темпорална фасция. Излишната кожа в темпоралната област се изглажда чрез поставяне на три шева в повърхностната темпорална фасция на предния ръб на кожата и закрепването ѝ към съответната темпорална фасция отзад и отгоре. След това кожата се затваря с вертикални матрачни шевове, за да се предотврати образуването на фестончета. Кожата при този разрез първоначално ще бъде набръчкана, но ще се изглади сравнително бързо и не се налага ексцизия на кожата.

Един малък активен дренаж се поставя на нивото на веждите и се извежда странично през скалпа. Той се отстранява 1 ден след операцията. За намаляване на отока, на челото се поставя хартиена лепенка, върху която се фиксира стандартна превръзка за лифтинг на лицето, която се отстранява 1 ден след операцията. Субпериосталната дисекция в средната част на лицето причинява по-голямо подуване на лицето и пациентите трябва да бъдат подготвени за това, както и за умерено временно наклонение в страничните кутии. На пациентите се казва, че ще изглеждат добре с грим след 23 седмици, но че подуването и наклонът няма да изчезнат след 6 седмици.

Усложнения

Някои усложнения неизменно възникват след лифтинг на челото, които обикновено отшумяват в рамките на 26 месеца на челото и 9-12 месеца на темето. Парестезията и сърбежът са много чести с възвръщането на чувствителността. Алопеция може да се развие по протежение на разрезите, ако се приложи прекомерно напрежение по време на суспензията на тъканите, но растежът на косата обикновено се възстановява в рамките на около 3 месеца. Възниква временна нервна парализа, която може да се дължи или на термично нараняване от електрокаутеризация, или на прекомерна дисекция на темпоралните джобове. Може да се появи неправилно положение на веждите, което първоначално се лекува с масаж. Ако това не доведе до желания резултат, може да се наложи освобождаване на конците. Могат да се развият хематоми на челото или скалпа; развитието им обаче се свежда до минимум чрез вакуумен дренаж и/или превръзка под налягане.

Възстановяването след лифтинг на средната част на лицето е по-дълго и крие повече недостатъци, отколкото при лифтинг на челото. Очаква се болезненост при дъвчене (но не е усложнение). Освобождаването на прикрепванията на дъвкателните мускули в комбинация със зашиване на темпоралните мускули може да провокира мускулен спазъм и да симулира синдром на темпоромандибуларната става. Това обикновено отшумява в рамките на първата седмица. Пациентите изглеждат представително след 3 седмици, но са необходими около 68 седмици, за да отшуми напълно отокът. Периорбиталният оток и хемозата могат да продължат повече от 6 седмици след операцията. В тази връзка може да се развият фоточувствителност и синдром на сухото око. След като отокът отшуми, функцията на мускулите orbicularis oculi се нормализира и долният клепач се прикрепя към очната ябълка. Асиметрията във формата на палпебралните фисури винаги е налице първоначално, но обикновено отшумява, когато масаж, комбиниран със силни кръгови контракции на мускулите orbicularis oculi, върне клепачите в първоначалното им положение. Ревизията не се препоръчва по-рано от 6 месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]