Етапи и протичане на процеса на раняване

Когато говорят за локалните реакции, различни автори са съгласни, че трябва да се разграничат три основни етапа от процеса на заздравяване на рани. Така, Чернух А.М. (1979) разграничава етапа на увреждане, етапа на възпаление и етапа на възстановяване. Серов В.В. и Шехтер А.Б. (1981) разделят процеса на заздравяване на рани на етапи: травматично възпаление, пролиферация и регенерация и образуване на белег.

От наша гледна точка, разпределението на тези етапи е условно, тъй като в дълбините на предишния етап се създават условия за образуването на следващия. Освен това, процесът на заздравяване на кожна рана зависи, и то доста радикално, от много фактори. По-специално, от естеството на увреждащия агент; местоположението, дълбочината и площта на увреждането: замърсяване с гнойна флора; адаптивни способности и имунитет; възраст и съпътстващи заболявания. Следователно, протичането на раневия процес при едно и също нараняване при различните хора може да протече по различен начин и в крайна сметка да доведе до съвсем различен резултат - белези от група № 1 или келоидни и хипертрофични.

Най-тежките наранявания по отношение на последиците са свързани с:

• с въздействието на физични (термични, студени, радиационни) и химични (киселини, основи) фактори върху кожата;
• с раздробяване на меки тъкани;
• с инфекция на раната;
• със замърсяване на рани с почва;
• с травми, свързани със стрес;
• с нарушена неврохуморална и ендокринна регулация при пациенти.

Като правило, подобни наранявания водят до продължителен процес на възстановяване на тъканите и в резултат на това до келоидни или хипертрофични белези, белези от цикатрикс и контрактури.

Възпаление

Възпалението е стереотипна защитна и адаптивна локална реакция на съдовата тъкан на живите системи към действието на патогенни дразнители, причинили увреждания, възникнали по време на еволюцията.

Като основни компоненти, то включва промени в кръвообращението, главно на микроциркулаторното русло, повишена съдова пропускливост, миграция на левкоцити, еозинофили, макрофаги, фибробласти към зоната на увреждане и активната им дейност в нея, насочена към елиминиране на увреждащия фактор и възстановяване (или заместване) на увредените тъкани. По този начин, възпалението в своята биологична същност е защитна реакция на организма. Възпалението на кожата условно се разделя на имунно и неимунно. Кожните увреждания причиняват развитието на неимунно възпаление. Тъй като всяко увреждане на кожата е съпроводено с възпалителна реакция, етапите на раневия процес могат да бъдат приравнени към етапите на възпаление. Според формата на възпалителната реакция, такова възпаление се класифицира като алтеративно, тъй като се характеризира с остро увреждане на кожата.

Етапи на възпаление

Според много изследователи, най-точното отражение на протичането на раневия процес и възпалителната реакция се предоставя от класификацията на Струков А.И. (1990), който идентифицира 3 фази на възпаление:

1. Фаза на повреда или промяна.
2. Фаза на ексудация (съдова реакция).
3. Фаза на възстановяване или пролиферация

Първата фаза на увреждане или промяна се характеризира с деструктивен процес, съпроводен със смърт на клетки, съдове и освобождаване на голям брой възпалителни медиатори и кръв в раната. Възпалителните медиатори са широко разпространена група биологично активни вещества, които включват вещества като серотонин, хистамин, интерлевкини, лизозомни ензими, простагландини, факторът на Хагеман и др. Най-важните им представители са ейкозаноидите, чийто предшественик е арахидонова киселина - есенциална мастна киселина, която е част от фосфолипидите на клетъчните стени. Увреждането причинява разрушаване на клетъчните мембрани с появата на голямо количество "суровина" за образуване на възпалителни медиатори. Ейкозаноидите имат изключително висока биологична активност. Такива видове ейкозаноиди като простагландини тип Е, простациклин (простагландин I), тромбоксани, левкотриени участват в развитието на възпалението. Те насърчават съдовата дилатация и образуването на тромби; увеличават пропускливостта на съдовата стена, усилват миграцията на левкоцитите и др.

Увреждането на капилярния ендотел причинява появата на вещества, които стимулират полиморфонуклеарните левкоцити, което от своя страна увеличава увреждането на съдовата стена. Всичко това води до забавяне на кръвния поток, а след това и до пълното му спиране.

Втората фаза или фазата на ексудация се характеризира главно с реакцията на съдовото легло и клетките, освобождаването на формираните елементи и течната част на кръвта и лимфата в екстраваскуларната област. В раната се появяват левкоцити, еритроцити, лимфоцити, клетъчен детрит и клетъчни и структурни елементи на съединителната тъкан. Клетъчните клъстери представляват възпалителен инфилтрат, състоящ се главно от полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити, макрофаги, мастоцити. В раната се наблюдава активно размножаване на клетки, участващи във възпалителния процес - мезенхимни, адвентициални, ендотелни, лимфоцити, фибробласти и др. Раната продължава да се почиства от тъканен детрит и бактериална флора. Настъпва ново образуване на съдове, които са основата на гранулационната тъкан.

По-подробно, тази фаза може да бъде разделена на няколко етапа:

Съдов стадий. Характеризира се с краткотраен спазъм (до 5 мин.) и последващо разширяване на кожните капиляри, което е съпроводено с повишена пропускливост на капилярите и посткапилярните венули на засегнатата област. Застойът в съдовете, настъпващ след забавяне на кръвообращението, води до маргинално изоставане на левкоцитите, образуване на агрегати, тяхното прилепване към ендотела и освобождаване на левкокинини в контактната зона с ендотела, увеличавайки пропускливостта на микросъдовете и създавайки условия за филтрация на плазмени хемотаксини и освобождаване на кръвни клетки във възпалителното огнище. Самите неутрофили освобождават псевдоподии (цитоплазмени израстъци) и излизат от съда, като си помагат с ензими (катепсин, еластаза и др.). Клинично този стадий се проявява с оток.

Клетъчен стадий. Характеризира се с диапедеза, през разширените междуклетъчни пролуки на капилярите, в раната на неутрофилни левкоцити, процесът на натрупване на които в кожния дефект започва още 2-3 часа след нараняването. Полиморфонуклеарните левкоцити имат изключително висок флогогенен потенциал, проявяващ се чрез хиперпродукция и хиперсекреция на лизозомни хидролази (простагландини), левкотриени, активни форми на кислород, причинявайки допълнително увреждане на ендотела и нарушение на микроциркулацията. Наред с това, неутрофилите са източник на фактори, с помощта на които други клетки, включително тромбоцити, мастоцити, еозинофили, мононуклеарни клетки, се присъединяват към възпалителния процес. Те също така имат специални рецептори за IgG и C, поради които на този етап от ексудативно-деструктивното възпаление се образуват кооперативни връзки между полиморфонуклеарните левкоцити-ефектори и хуморални медиатори и на първо място, комплементната система. Това се случва поради автоактивирането на фактор XII или фактор на Хагеман (HF), индуцирайки процеси на кръвосъсирване, фибринолиза, активиране на каликреин-кининовата система. От всички плазмени медиаторни системи, които участват в случай на ендотелно увреждане, системата на комплемента е от първостепенно значение. Нейното активиране се случва, когато C се свързва с IgG, след което C се превръща в активна серинова протеиназа. Активирането на комплемента обаче може да бъде и от плазмин, C-реактивен протеин, кристали на мононатриев урат и някои бактериални гликолипиди. Свързването и активирането на C води до образуването на C1 естераза (C1s ₎, която разцепва втория протеин от каскадата - C на C4a и C4b. Третият протеин, участващ в активирането на комплемента, е C2. Той също се разцепва от активирания C1, прикрепяйки се към C4b фрагмента. Полученият фрагмент C2a, свързвайки се с C4b, придобива ензимна активност (C3 конвертаза) и разцепва C3 на 2 фрагмента - C3a и C3b.

СЗb се свързва с комплементния компонент C5 _, който се разпада на С5а и С5b. С5а, подобно на СЗb, преминава в течна фаза. Така се образуват фрагменти от С5а и СЗb, които имат хемотактични свойства и се превръщат в плазмени медиатори на възпалението. Мастоцитите, секретиращи хистамин, серотонин и хемотаксин за еозинофилите, се свързват с възпалението чрез С5а и С3а. С5а причинява повишаване на съдовата пропускливост, инициира хемотаксис на неутрофили и моноцити, агрегация на неутрофили и прикрепване към стените на капилярите. Флогогените, секретирани от полиморфонуклеарните левкоцити, включително тромбогенните фактори, допринасят за тромбоза на микросъдовете, което води до бърза некроза на периваскуларните тъкани и образуване на реактивни полинуклеарни инфилтрати. Продуктите от тъканния разпад, авто- и ксеноантигените, от своя страна активират полиморфонуклеарните левкоцити, моноцити, макрофаги и мастоцити, което причинява дегранулация на неутрофилите, секреция на биологично активни вещества от моноцити, макрофаги и полиморфонуклеарни левкоцити. Протеин киназите се натрупват в раната, причинявайки по-нататъшна дегранулация на мастоцитите, активиране на комплемента, тромбоцитния активиращ фактор, интерлевкини, интерферони алфа и бета, простагландини, левкотриени. Цялата каскада от биологично активни молекули активира фибробласти, Т и В лимфоцити, неутрофили, макрофаги, което води до стимулиране на ензимната и антибактериална активност в раната. Докато до известна степен насърчават тъканната некроза, неутрофилите едновременно с това изчистват увредената област от инфекция и продукти от разпад на автолитичните клетки. Когато възпалителният процес е продължителен, вероятно на ниво генетично обусловен дефект, мястото на възпалението приема торпиден ход, става „хронично“, неутрофилният период на клетъчния стадий се удължава и фибропластичният процес се инхибира.

Преобладаването на неутрофили в раната се заменя с преобладаване на макрофаги, чиято миграция в раната се провокира от неутрофили.

Мононуклеарните фагоцити, или макрофаги, осигуряват до голяма степен неспецифична защита на организма поради своята фагоцитна функция. Те регулират активността на лимфоцитите и фибробластите. Те секретират азотен оксид (NO), без който епителните клетки не могат да започнат миграция, въпреки наличието на растежни фактори в средата. Раната съдържа голям брой растежни фактори. Тромбоцитният растежен фактор стимулира пролиферацията на клетки с мезенхимен произход, като фибробласти. Трансформиращият растежен фактор-бета стимулира хемотаксиса на фибробластите и производството им на колаген. Епидермалният растежен фактор усилва пролиферацията и миграцията на кератиноцитите, трансформиращият растежен фактор-алфа влияе върху ангиогенезата, кератиноцитният растежен фактор стимулира заздравяването на рани. Базисен фибробластен растежен фактор - има положителен ефект върху растежа на всички клетъчни типове, стимулира производството на протеази, хемотаксиса на фибробластите и кератиноцитите и производството на компоненти на извънклетъчния матрикс. Цитокините, секретирани от клетките в раната, активирани от протеази и други биологично активни молекули, изпълняват ефекторни и регулаторни функции. В частност, интерлевкин-1 насърчава активирането на Т-лимфоцитите, влияе върху производството на протеогликани и колаген от фибробластите. Активираният Т-лимфоцит произвежда и секретира интерлевкин-2, стимулирайки Т-лимфоцита. От своя страна Т-лимфоцитът произвежда интерферон-алфа, активирайки функцията на макрофагите и производството на интерлевкин-1.

Фаза на възстановяване или пролиферация

Тази фаза се нарича още репаративна, тъй като клетъчната пролиферация и секрецията на колаген продължават на мястото на нараняване, насочени към възстановяване на хомеостазата и затваряне на раневия дефект. Акцентът на клетъчния спектър в тази фаза се измества към пролиферация, диференциация и трансформация на фибробласти и пролиферация на кератиноцити. Известно е, че колкото по-бързо се спре възпалението като реакция на организма към увреждане на целостта на кожата и раневият дефект се затвори от фиброзни и клетъчни структури на съединителната тъкан с последваща епителизация, толкова по-благоприятен ще изглежда белегът. Гранулационната тъкан, която се образува на мястото на предишния кожен дефект, заздравявайки чрез вторично натягане, представлява бримки от новообразувани съдове, заобиколени от гликозаминогликани и клетъчни елементи. В процеса на завършване на възпалението и в резултат на фиброзни трансформации, тя се организира в белегова тъкан.

Колкото по-малка е дълбочината на нараняването, толкова по-бързо се спира възпалението като реакция на организма към увреждането, колкото по-бързо протича епителизацията на раневия дефект, толкова по-благоприятен изглежда белегът. При инфектирани, дълготрайно незарастващи рани, както и при наличие на предразполагащи фактори, възпалителната реакция става хронична и адекватното възпаление преминава в неадекватно. Локалните имунни промени в организма на такива пациенти се проявяват в намаляване на броя на мастоцитните, плазмените и лимфоидните клетки в гранулиращата рана. Неадекватното възпаление не се самоограничава, има продължителен ход, характеризира се с прекомерно образуване на възпалителни медиатори, хипоксия, намалена фагоцитна активност на клетките, пролиферация на определени популации от фибробласти, които се отличават с висок метаболизъм и синтез на колаген. В резултат на това такова възпаление завършва с образуването на келоидни или хипертрофични белези.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]