Естетична хирургия на устните

Устните не само играят важна функционална роля, например при говорене или хранене, но са и важен естетически елемент на лицето. Пълните устни се свързват с младост, здраве и сила. Тъй като обществото търси тези качества, броят на операциите на устните се е увеличил значително. Козметичните хирурзи вече могат да уголемяват, намаляват, подновяват, скъсяват и удължават устните, за да отговарят на нуждите на пациента. Тази статия предоставя общ преглед на ембриологията, анатомията, естетиката и целите на операцията на устните. Накрая са описани различни съвременни операции на устните.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ембриология и анатомия на устните

Разбирането на ембриологията на устните е от основно значение за разбирането на принципите на много съвременни хирургични процедури върху устните. По време на феталното развитие горната устна се формира от два различни чифта структури - страничните максиларни израстъци и средните носни израстъци. Те се сливат, за да образуват горната устна. По този начин, характерните ѝ контури са резултат от обединението на тези структури. Долната устна се образува чрез сливането на сдвоените мандибуларни израстъци, което води до по-проста и по-слабо дефинирана структура. Поради ембриологичните различия, функциите на горната и долната устна се различават значително. Горната устна има по-голяма подвижност от долната устна.

Определителните точки на горната устна се намират в централния комплекс на дъгата на Купидон, линия, която определя границата между кожата и червения ръб на горната устна. Този комплекс се образува от двете най-високи точки на червения ръб, разположени по краищата на филтрума от всяка страна, и V-образна вдлъбнатина между тях. Най-изпъкналите точки на червения ръб на долната устна са успоредни на тези на горната устна, но няма централна вдлъбнатина. Друга характерна черта на устните е наличието на бяла линия или гребен. Тази структура представлява повдигната линия на кожата, която разделя червения ръб на устните от кожната част на горната и долната устна. Функцията на гребена е неизвестна; Джайлс обаче предполага, че той служи като резервоар на кожата, който позволява на устната да извършва сложни движения като набръчкване, усмивка, говорене и хранене.

Кожата на устните съдържа космени фоликули, мастни и потни жлези. Цветът на червената рамка на устните се дължи на липсата на слой от кератинизирани клетки и развит капилярен сплит. Червената рамка на устните се състои от суха и влажна част. Сухата част е в контакт с въздуха и като цяло е видимата част от червената рамка на устните. Отпред тя граничи с кожната част на устната, а отзад е отделена от влажната част с влажна линия.

Обемът на устната се формира от мускулите orbicularis oris. Червената граница на устните и прилежащата кожа са отделени от подлежащия мускул с тънък фасциален слой. В центъра на горната устна влакната на мускула orbicularis oris се пресичат кръстосано и се вмъкват в ръба на субназалната бразда от противоположната страна. Комисурите на устните са сложни области, където се пресичат влакната на мускула orbicularis oris и се обединяват мускулите, които повдигат устната, спускат устната и мускулът buccinator.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Естетика на устните

Няма идеален стандарт за перфектни устни. Всеки има собствено мнение за това какво представлява красивите устни. Някои харесват по-пълна долна устна, докато други предпочитат по-изпъкнала горна устна. Но въпреки индивидуалните предпочитания, има основни пропорции и анатомични характеристики, които определят външната привлекателност.

Разстоянието от ментона (най-ниската антропометрична точка на брадичката) до субназалата (точката, където колумелата се среща с горната устна) трябва да бъде една трета от разстоянието от ментона до линията на косата на челото. Ако пациентът има високо чело, първото измерване трябва да бъде разстоянието от субназалата до глабелата (най-изпъкналата точка на челото). Горната устна трябва да заема една трета, а долната устна - две трети от дължината на долната трета на лицето.

В профил, линия, начертана от субназалата до мекотъканния погонион (най-изпъкналата точка на брадичката), може да се използва за оценка на изпъкналостта на устните. Преди това някои автори, като Бърстоун, се позовават на тези правила (т.е. „горната устна трябва да лежи на 3,5 мм пред тази линия, а долната устна на 2,2 мм“). Поради различията в индивидуалните естетически идеали обаче е трудно да се установят специфични размери на изпъкналостта на устните. Определящият фактор при оценката на изпъкналостта на устните е положението на зъбите. Устните покриват зъбите и следователно недостатъчното или прекомерното изпъкване на устните може да отразява неправилно положение на подлежащите зъби.

[ 7 ], [ 8 ]

Процесът на стареене

Тънките, слабо очертани устни могат да бъдат вродени или резултат от травма или процеса на стареене. Този процес е отражение на два отделни фактора. Първият фактор, определящ стареенето, е до голяма степен свързан с наследствено програмирано стареене. Размерът на устните се увеличава до пубертета поради хипертрофия на мускулния и жлезистия компонент, след което започва постепенно да намалява. Вторият фактор се дължи на външни влияния като излагане на слънце и тютюнопушене, които могат да засилят процеса на стареене. Еволюцията на стареенето на устните отразява промени не само в кожата, но и в околните тъкани (мускули, мазнини, зъби, кости). С течение на времето ясно видимият, повдигнат бял ръб, обграждащ горната и долната устна, започва да се изравнява. Това от своя страна води до изглаждане на дъгата на Купидон и намаляване на видимата част от червената граница на устните. Изтъняването на подкожния слой и намаленият мускулен тонус причиняват намаляване на изпъкналостта на устните. Тези процеси водят и до увисване на ъглите на устата. Поради комбинацията от намален обем на опорните елементи и загуба на тонус на кожата, се появяват бръчки по червения ръб и кожната част на устните. По този начин се образуват дълги, слабо очертани устни с малка червена граница и минимална изпъкналост.

Цели на хирургията на устните

Много пациенти идват при пластичен хирург с много специфични идеи за това как да извършат операцията. Други не са толкова ясни относно целите си и имат само обща представа. По време на консултацията е важно да се определи какво очакват пациентите от операцията на устните. Тоест, загрижени ли са за дължината на устните, очертанията на областта на дъгата на Купидон, размера на видимия червен кант, степента на изпъкналост, наличието на бръчки по червения кант и кожата на устните, увисването на ъглите на устата или евентуалната загуба на очертания по белите ръбове и ръбове на филтрума? Полезно е пациентът да седне пред огледало и да маркира областите, които го интересуват, като по този начин се постигне взаимно разбирателство с него.

Анамнезата трябва да включва цялата информация за предишни интервенции на устните, заболявания и наранявания. Това се отнася за предишни колагенови инжекции, които могат да причинят фиброза в областта на устните, както и за предишна херпесна инфекция, алергии и други важни медицински състояния.

Процедурата за изследване на устните се провежда с отпуснато лице на пациента съгласно следната схема.

• Оценка на захапката.
• Анализ на лицевите пропорции: проверка на вертикалните третини и измерване на дължината на горната и долната устна.
• Степента на изразяване на лъка на Купидон.
• Изпъкналост на краищата на субназалната бразда.
• Появата на бели бръчки по горната и долната устна.
• Размерът на видимата червена рамка на горната и долната устна.
• Видимост на зъбите (при млади пациенти се виждат няколко милиметра от централните зъби, но с удължаването на устните с възрастта, зъбите стават по-малко видими).
• Положение на ъглите на устата.
• Състоянието на епитела на червената граница на устните.
• Състоянието на епитела на кожата на устните.
• Оценка на изпъкналостта на устните.
• Положение на брадичката (микрогенията може да направи пълните устни да изглеждат още по-големи).

Следвайки тази схема, хирургът трябва да идентифицира състоянията, които са в основата на исканията на пациента. Правилната диагноза ще бъде крайъгълният камък на успешния резултат от лечението.

Фотография

Фотографията играе много важна роля в козметичната хирургия. Що се отнася до устните, тя позволява на хирурга да идентифицира и потвърди асиметрията преди операцията, за правилно планиране. Също така позволява на пациентите да сравнят предоперативното си състояние с постоперативното, за да визуализират настъпилите промени. Преди да се направят снимки, гримът трябва да бъде премахнат. Границите на целевите изображения трябва да бъдат: отгоре - долният ръб на орбитата, отдолу - хиоидната кост. Обикновено изображенията се правят във фронтална, дясна и лява коса, дясна и лява странична проекция в покой, както и във фронтална проекция на усмихнати и набръчкани устни.

Анестезия

Областта на горната и долната устна може много лесно да се анестезира чрез локална блокада. 4% лидокаинов гел (ксилокаин) се прилага върху лигавицата на горната и долната устна. Регионална блокада на менталните нерви, инфраорбиталните нерви и големия палатинов клон се извършва през устната лигавица със смес от равни обеми 0,5% бупивакаин с епинефрин 1:200 000, смесени с равен обем 1% лидокаин с епинефрин 1:100 000. След това, 1% лидокаин с епинефрин 1:100 000 и хиалуронидаза, смесени в съотношение съответно 10 ml към 1 ml, могат да се инжектират локално в устните. Тази смес се инжектира по протежение на устните в равнината на дисекция. Обемът на анестетика трябва да бъде ограничен, за да не се предизвика нарушаване на формата на устните. При използване на дермални матрични присадки, ензимът не се използва, за да се намали вероятността от нейното разрушаване. В зависимост от чувствителността на пациента и плана за други операции, може да се използва допълнителна анестезия, варираща от 20 mg перорален диазепам или хидрокодон битартрат (Lortab) до обща анестезия.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Куб за кожни интервенции и червена рамка

Бръчките се появяват в периоралната област в резултат на стареенето. Този процес се ускорява от инсолация и тютюнопушене. Често подобни промени отразяват увреждане както на дермата, така и на подкожния слой, със загуба на обем в червената рамка на устните. Краткосрочна корекция на кожните бръчки се постига чрез инжектиране на колаген в периоралните линии. Въпреки това, поради подвижността на тази област, колагенът може да се задържи до 2 седмици. По-дългосрочна корекция се постига чрез шлайфане на кожата около устата. Първоначално дермабразиото се е извършвало специално за периорални бръчки. Съвременните методи за шлайфане са представени от широк спектър от методи - от апаратен пилинг за много повърхностни бръчки до химически пилинг и CO2 лазерно шлайфане на дълбоки бръчки. Най-дълбоките бръчки често могат да се третират с ацетон, последвано от нанасяне на разтвор за химически пилинг на базата на фенол на Baker с дървения край на памучен тампон. Този разтвор за пилинг може да се нанесе и върху сухата част на червената рамка на устните. След това се извършва лазерно шлифоване до червената рамка, включително зоните на предишния точков пилинг. Това води до омекотяване на бръчките на устните и увеличаване на видимата част от червения ръб. Дълбоките линии по червения ръб често са следствие от загубата на тъкан на устните, което е много подобно на намаляването на количеството въздух в балон. Бръчките по червения ръб могат да бъдат изгладени чрез възстановяване на обема на устните със съвременни материали.

Операции за уголемяване на устните

Увеличение

Уголемяването на горна и долна устна може да включва използването на автоложни материали като дерма, мазнини, фасция, повърхностна мускулоапоневротична система или материали като AlloDerm (човешки ацелуларни дермални присадки), Gore-Tex, колаген, силикон, Dermologin и много други.

Основните принципи на уголемяването са или увеличаване на вертикалната дължина на устната, или увеличаване на изпъкналостта на устната. Първата цел се опитва да се постигне чрез поставяне на импланти. Когато целта е удължаване на устната, имплантният материал обикновено се поставя в субмукозата или в тунел по долната страна на горната устна и горната страна на долната устна. Когато се прави опит за увеличаване на изпъкналостта, имплантът се поставя или в субмукозата по предната страна на устната, или в тунел по предната страна. Тъй като устните са силно подвижни, дългосрочното задържане на имплантирания материал в устната е предизвикателство. Автоложните материали обикновено са лесно достъпни; тяхното използване обаче включва и донорско място и свързаните с него проблеми. Установено е, че задържането на мазнини е непредсказуемо, което често води до неравна повърхност на устните. Процентът на успех се увеличава чрез промиване на мазнините с лактатен разтвор на Рингер, за да се отстранят увредените и разградени мастни клетки, както и кръв и серум. Дермалните присадки и SMAS, поради плътната клетъчна природа на тези материали, обикновено не оцеляват много дълго в устните. Темпоралната фасция обикновено е много тънка и не осигурява значително увеличение на обема при повечето пациенти.

Телешкият колаген е гъвкав, което позволява инжектирането му в белите гънки, по филтрума и червения ръб на устните. За да се открият евентуални алергични реакции, е необходимо да се направи кожен тест на пациентите приблизително 4 седмици преди употребата му. Въпреки отрицателния резултат от единичен кожен тест, някои пациенти могат да получат алергични реакции към материала. В областта на устните колагенът може да се задържи от 2 седмици до няколко месеца. Той също така помага за изглаждане на някои от фините бръчки около устата. За да се намали вероятността от образуване на уплътнения, пациентите трябва да масажират зоните на инжектиране.

Алодерм

Човешките ацелуларни дермални скелетни присадки първоначално са разработени за покриване на големи изгаряния. Те обаче са успешно използвани и като импланти за устни. Материалът за присадката се получава от сертифицирана тъканна банка. След отстраняване на клетки от дермата, материалът се лиофилизира. Резултатът е ацелуларно скеле, което позволява тъканно врастване и клетъчна колонизация на скелето (AlloDerm). В резултат на постоянното ремоделиране на присадката, до края на годината AlloDerm вече не присъства в тялото на реципиента, а е напълно заменен от неговата тъкан. Това е отлична последователност за инсталиране на временно скеле, което стимулира растежа на нова тъкан. AlloDerm се инжектира в устните след регионална анестезия през разрези в комисурата на ъгъла на устата. По предния или долния ръб на устната, в зависимост от целта на операцията, се прави субмукозен тунел с инструмент за поставяне на сухожилие. След като инструментът излезе от противоположната страна, в джоба се вкарва фрагмент от AlloDerm с подходящ размер. Когато използва този материал, хирургът трябва да помни, че след изправяне, рехидратираната форма ще се свие в тялото на реципиента до размер, близък до оригиналния размер на сухия материал. Следователно, хирургът трябва да определи желаното количество уголемяване чрез сухия фрагмент на AlloDerm, а не чрез рехидратираната му форма. Обикновено две трети от плоча 3 x 7 см могат да бъдат поставени в горната устна, а една трета от плоча 3 x 7 см - в долната устна. Често обаче е възможно да се постави цяла плоча във всяка устна. Тунелът в субмукозата трябва да бъде създаден достатъчно дълбок, така че имплантният материал да не се вижда през устната. Ако след операцията се оголи малка част от материала в ъгъла на устата или на ръба на червения ръб, тя може да бъде подрязана без последствия. В момента се тества инжекционна форма на AlloDerm. Предварителните резултати изглеждат обещаващи. Може да се постигне същата степен на уголемяване на устните, както с плочата, но подуването ще продължи само 2-3 дни. За разлика от говеждия колаген, който е дермален имплант, размерът на частиците на инжекционния AlloDerm позволява използването му като подкожен имплант. Игла с размер 25 и дължина 5 см се вкарва в средната линия, пронизвайки устната в желаната равнина (същата равнина като инжекционните листове AlloDerm). Фино смленият AlloDerm се инжектира равномерно в тъканта, докато иглата се изважда. Дермологинът е химически разтворена безклетъчна дермална матрица. Смята се, че химическото разтваряне премахва различни протеогликани, които иначе биха насърчили врастването на тъканите. Ранните наблюдения на този материал са разочароващи, тъй като не е толкова дълготраен, колкото говеждия колаген.

[ 12 ], [ 13 ]

Порест политетрафлуороетилен

Порестият политетрафлуороетилен (ePTFE, Gore-Tex) се използва широко за уголемяване на устни от много години. Той не е резорбируем. Когато обаче се постави в устната, той образува капсула около нея, която може да стяга и затяга устната. Друг недостатък на този материал е, че пациентите могат да усетят ePTFE в устната. Сложните движения на горната устна правят много трудно задържането на импланта вътре в нея и не е необичайно той да бъде изстискан. Производителите се опитват да увеличат гъвкавостта на големи ePTFE фрагменти, като създават многоверижна структура на импланта. Това работи добре върху долната устна, но според опита на автора е неприемливо върху горната устна.

Силикон

Микрокапковите силиконови инжекции са възможен материал за уголемяване на устните, който е бил широко използван в миналото. Поради позицията на Американската агенция по храните и лекарствата обаче, в момента не се използва от много лекари. Понякога могат да се наблюдават реакции към инжекциите с микрокапки, което вероятно се дължи на липсата на чистота на самия силикон.

VY пластмаса

VY напредъкът или хейлопластичната аугментация, техника, позната от много години и първоначално използвана за коригиране на деформация тип „свистяща уста“, включва зашиване на лигавицата съгласно принципа на превръщане на V в Y. Цялата лигавица може да бъде напреднала, като се направят два съседни V-образни разреза (като „W“) и се трансформират в Y-образна фигура. Точното количество аугментация може да не е напълно предвидимо. За да се придвижи страничният червен ръб, W-пластиката трябва да се разшири до срастванията. Клапите се изолират и разрезите се затварят съгласно VY принципа. Белезите не са значителни и не създават бучки, които се усещат от пациента.

Операции за скъсяване на устни

Преместване на устните или преместване на червената рамка

Трансферът на устната или червения ръб е описан за първи път от Жил и по-късно е усъвършенстван от други хирурзи. Извършва се чрез премахване на елипсовидно парче кожа, съседно на червения ръб на горната или долната устна. В случаи на дълга горна устна с неясна дъга на Купидон, тази техника може да се използва за възстановяване на централните опорни точки. Често е полезно да помолите пациента да маркира с маркер формата и размера, които би искал да постигне на горната и долната устна. Това може да се направи, докато хирургът седи пред огледало, което позволява по-добро разбиране между хирурга и пациента на хирургическите цели. Всички съществуващи тъканни дисбаланси в устната трябва да бъдат отбелязани и обсъдени предоперативно. След като зоните са маркирани, трябва да се изреже допълнителен 1 мм тъкан, за да се компенсира "отскокът" на устната. Елипсата се изрязва в равнината на лицето, точно под кожата, над мускула. Това ще помогне да се пресъздаде пълнотата на белия ръб, съседен на червения ръб.

Не се спускайте под повърхностната равнина на дисекция, в противен случай може да се получи контракция и белези. Точките за закрепване на горната устна се съединяват с вертикални матрачни шевове, без да се подрязват съседните ръбове. Окончателното затваряне на раната се извършва с непрекъснат субкутикуларен 5-0 Prolene шев, с допълнително подсилване с абсорбиращи се конци, ако е необходимо.

Резекция на основата на носа

Резекцията на основата на носа е отлична процедура за пациенти с дълга горна устна, добре очертана дъга на Купидон и области на основата на носа. Елипсата на кожата в основата на носа трябва да е с форма на чайка и да следва контурите на основата на носа. В зависимост от анатомичната структура на опорния ръб на основата на носа, разрезът може да се простира в тази област. Начертава се линия, успоредна на този ръб, създавайки елипса от кожа, която ще бъде изрязана. Кожата се изрязва в подкожната равнина; раната се зашива на два слоя. Милард съобщава, че разстоянието от началото на филтрума на опорния ръб на основата на носа до червения ръб на устните е до 18 до 22 мм. Ако устната надвишава това измерване или е по-дълга от относителните пропорции на лицето, на пациента може да се посочи резекция на основата на носа.

Хейлопластика

Хейлопластиката, или намаляването на влажната граница на червения цвят, може да се осъществи чрез изрязване на равни количества червен цвят от всяка страна на влажната линия. Целта е да се направи разрез по влажната линия или леко зад нея. В зависимост от обема на намаляваната устна, разрезът може да се простира отвъд лигавицата. След това разрезите се затварят с абсорбиращи се конци. Обикновено се изисква свръхкорекция, за да се компенсира следоперативният ефект на прибиране на устните. Редукционната хейлопластика трябва да обхване всеки компонент на уголемената устна, включително изпъкналост, вертикална височина на устната и видимата част на влажната граница на червения цвят. За да се намали свръхкорекцията на лигавицата, първо може да се направи разрез на едната страна на елипсата, след което лигавицата и хипертрофичната жлезиста тъкан могат да бъдат подрязани и излишъкът може да бъде прибран назад. Височината на долната устна трябва да се поддържа на нивото на долните резци.

Допълнителни подобрения

Използването на перманентно козметично татуиране може да помогне за подчертаване на формата на устните или евентуално за изравняване на следоперативната асиметрия. Тази процедура може да се извърши амбулаторно под местна анестезия.

[ 14 ], [ 15 ]

Следоперативни усложнения

Потенциалните усложнения от всяка хирургична процедура включват инфекция и кървене. Предвид сложната анатомия на периоралната област, е важно да се идентифицират асиметриите преди операцията, тъй като някои от тях могат да персистират след операцията. Докато някои процедури са подходящи за коригиране на леки асиметрии, други процедури на устните няма да коригират тези асиметрии и дори могат да ги задълбочат. Значителните следоперативни асиметрии могат да бъдат свързани с локален оток и трябва да се лекуват с инжекции с разредени стероиди. Парестезията на устните може да персистира до 6 месеца.

Незначителното изпъкване на имплантирания материал може да се коригира чрез отстраняване на оголената част и локално лечение на раната. Значителното изпъкване или инфекция на импланта обикновено изисква неговото отстраняване. Леглото на импланта може да се запълни с белегова тъкан, което ще доведе до загуба на еластичност на устните. За да се сведе до минимум стягането на устните, разреден триамцинолон се инжектира на всеки една до две седмици. Пациентите се инструктират да масажират и разтягат устните 6-10 пъти дневно. Това се прави в продължение на 10-12 седмици, докато устните се отпуснат.

Операциите на устните стават все по-популярни. Крайъгълният камък на успешния резултат, както за пациента, така и за хирурга, е ясното разбиране на целите и началната ситуация. След като хирургът е поставил правилната диагноза, той трябва само да прибегне до различни средства, за да постигне желания резултат.

Следоперативен период

След почти всяка операция на устните, пациентите съобщават, че устните им се усещат „стегнати“ и неестествени, когато се усмихват в продължение на приблизително 6-8 седмици. Въпреки че устните им може да изглеждат нормално, пациентите изпитват дискомфорт през този период. След операцията на пациентите се препоръчва да отпуснат устните си в продължение на 2 седмици. Също така се препоръчва да избягват тютюнопушенето. Пациентите обикновено получават антивирусна терапия, ако имат анамнеза за херпесна инфекция. Пациентите, които са претърпели операция за уголемяване на устните, трябва да бъдат внимателни, ако са имали обрив. Възпалената тъкан е по-ронлива и следователно по-податлива на обрив на импланти. Пациентите, които са претърпели операции, по-сложни от инжекции с колаген, обикновено получават широкоспектърни антибиотици.