Хирургия на долния клепач: хирургична процедура

Следните основни хирургични подходи се използват за пластична хирургия на долните клепачи:

• трансконюнктивален,
• през кожно-мускулен клап,
• през кожен клап.

Трансконюнктивален подход

Трансконюнктивалният подход към операцията на долните клепачи е описан за първи път през 1924 г. от Бурке. Въпреки че не е нова процедура, през последните 10 години се наблюдава рязък интерес и подкрепа за този подход. Трансконюнктивалната хирургия на долните клепачи запазва целостта на орбикуларния мускул, активната поддържаща структура на долния клепач. Това минимизира риска от ектропион. Също така, не се образува външен белег.

Трансконюнктивалната хирургия изисква правилен подбор на пациентите. Идеалните кандидати включват възрастни пациенти с псевдохерния на орбиталната мастна тъкан и лек кожен излишък, млади пациенти с фамилна херния на орбиталната мастна тъкан без кожен излишък, всички пациенти, нуждаещи се от корекция на предишна блефаропластика, пациенти, които не желаят да имат външен белег, пациенти с предразположеност към келоиди и пациенти с тъмна кожа, които имат известен риск от хипопигментация на външния белег. Тъй като някои автори съобщават за значително намаляване на честотата на ранните и късни усложнения след трансконюнктивална хирургия на долния клепач в сравнение с мускулно-кожния метод, показанията за тази процедура постепенно се разширяват. Наличието на излишна кожа на долния клепач не изключва използването на трансконюнктивален подход. В практиката на първия автор на тази глава, най-често извършваната хирургия на долния клепач се състои от трансконюнктивално изрязване на мазнини, изрязване на кожата с щипка и пилинг с 35% трихлороцетна киселина (описано по-долу). След изрязване на мазнините е необходимо изрязване на кожата, за да се коригира контурът на долния клепач. Често след изрязване на мазнините има по-малко излишна кожа, отколкото се смяташе преди.

• Подготовка

Пациентът се моли да погледне нагоре в седнало положение. Това помага на хирурга да си припомни най-изпъкналите мастни възглавнички, които са маркирани. След това пациентът се поставя по гръб. Две капки 0,5% офталмологичен разтвор на тетракаин хидрохлорид се вкарват във всеки долен форникс. Преди да се направят инжекциите с локален анестетик, на нашите пациенти обикновено се прилага седация с интравенозен мидазолам (Versed) и меперидин хидрохлорид (Demerol). За намаляване на следоперативния оток се прилагат интравенозно 10 милиграма дексаметазон (Decadron). След това в долната тарзална конюнктива се инжектира смес от локален анестетик от равни части 0,25% бупивакаин (Marcaine) и 1% лидокаин (Xylocaine) с 1:100 000 епинефрин и 10-кратно количество натриев бикарбонат чрез игла 30-ти калибър. Опитът показва, че тази смес осигурява дълготраен аналгетичен ефект, като минимизира острата болка от първоначалната инфилтрация чрез алкализиране. Иглата се придвижва през конюнктивата, докато не достигне костния орбитален ръб. Анестетикът се инжектира бавно в медиална, странична и централна посока, докато иглата се придвижва. Някои хирурзи предпочитат да инжектират в областта V2 през кожата, въпреки че ние смятаме, че това обикновено е ненужно и може да причини ненужна травма.

• Раздел

След 10-минутна пауза, за да се осъществи вазоконстрикция, асистентът внимателно издърпва долния клепач надолу с две малки кукички с две зъбци. Под горния клепач се поставя топка, за да го предпази. Използва се или изолиран иглен електрод, при ниски настройки на тока, или скалпел №15, за да се направи 2 мм трансконюнктивален разрез под долния ръб на пластинката на долния клепач. Долният ръб на пластинката на клепача изглежда сив през конюнктивата. Медиалната част на разреза е на нивото на долната лакримална точка. Разрезът е само на 4-5 мм от страничния кантус.

Веднага след трансконюнктивалния разрез, в конюнктивата се поставя единичен найлонов 5/0 конец, възможно най-близо до форникса, и се използва за отдръпване на задната ламела от роговицата. Конецът се държи опънат с комарник, прикрепен към хирургическата покривка, покриваща главата на пациента. Конюнктивата действа като протектор на роговицата, а прибирането ѝ нагоре улеснява определянето на равнината на дисекция. И двете кожни кукички се отстраняват внимателно и се използва ретрактор на Демар, за да се обърне свободният ръб на долния клепач.

Разстоянието на трансконюнктивалния разрез от долния ръб на долната пластина на клепача определя избора на пресептален или ретросептален достъп до орбиталната мазнина. Обикновено използваме първия подход; следователно, нашите разрези винаги са приблизително 2 мм под пластината на клепача. Пресепталната равнина е аваскуларна зона между мускула orbicularis oculi и орбиталната преграда. Тъй като орбиталната преграда не се нарушава по време на дисекция в пресепталната равнина, орбиталната мазнина не изпъква в зрителното поле. Полученият вид е много подобен на този при миокутанна блефаропластика. За да се получи достъп до подлежащата орбитална мазнина, все пак ще е необходимо да се отвори орбиталната преграда.

Други хирурзи предпочитат транссептален подход към орбиталните мастни възглавнички. За директен достъп до мастните възглавнички, конюнктивата се разрязва приблизително 4 мм под долния ръб на долната клепачна плочка и директно към предния инфраорбитален ръб. Голямото предимство на този метод е, че орбиталната преграда се оставя напълно непокътната. Поддръжниците на тази техника отбелязват, че непокътнатата орбитална преграда осигурява по-добра опора за долния клепач. Недостатък на подхода е, че орбиталната мазнина веднага стърчи в раната. За да се избегне образуването на синехии, разрезът не трябва да се прави близо до сляпата торбичка на конюнктивата. Също така, изгледът от директния подход е такъв, с който повечето лицеви пластични хирурзи са по-малко свикнали.

След налагане на оставащия шев и инсталирането на ретрактора на Демар, пресепталното пространство се обработва чрез комбинация от тъпа дисекция с памучен тампон и остра дисекция с ножица. Необходимо е хирургичното поле да се поддържа сухо. Затова се използва биполярна коагулация, "горещ контур" или монополярна коагулация, за да се спрат и най-малките източници на кървене.

Медиалните, латералните и централните мастни подложки се идентифицират поотделно през септума чрез прилагане на лек натиск върху конюнктивата, покриваща очната ябълка. След това орбиталната септума се отваря с ножица. Излишната мазнина се изважда внимателно над орбиталния ръб и септума с помощта на скоба или памучен тампон. Трябва да се отстранят само излишните и хернииращи мазнини, тъй като прекомерното отстраняване на мазнини може да доведе до хлътнали очи. Основната цел е да се постигне контур на долния клепач, който образува плавен, постепенен вдлъбнат преход към кожата на бузата. След това малко количество локален анестетик се инжектира в изолираната излишна мазнина с игла 30-ти калибър. Педикулът на мастната издатина се третира с биполярен коагулатор. След като целият педикул е коагулиран, той се изрязва с ножица. Други, особено Кук, намаляват мазнините чрез каутеризация с електрокаутеризация, като по този начин минимизират хирургичното изрязване. Много хирурзи смятат, че латералният мастен джоб трябва да се третира първо, тъй като неговият принос към общата мастна издатина става много по-труден за оценка, след като съседната и свързаната с нея централна мазнина бъде отстранена. След като излишната мазнина бъде отстранена от всяко пространство, хирургичното поле се проверява за кървене. Въпреки че изрязването на мазнини с въглероден диоксиден лазер е препоръчано заради хемостатичната му ефикасност, прецизност и намалена тъканна травма, повишената цена, необходимостта от висококвалифициран персонал и допълнителните предпазни мерки, свързани с лазера, накараха нас и много други да се откажем от използването на лазера в хирургията на долните клепачи.

За да се улесни оценката на контура на клепача, ретракторът на Демар трябва периодично да се отстранява и премества, като се позиционира върху останалата мазнина. Отстранената мазнина се поставя върху покривало в хирургичното поле последователно, от страничния към медиалния ръб, което позволява сравнение с отстранената от другата страна. Например, ако хирургът е сметнал десния страничен мастен джоб за много по-голям от останалите преди операцията, по време на процедурата може да се отстрани най-голямо количество мазнина от това пространство.

Медиалното и латералното пространство са разделени от долния кос мускул. За да се предотврати нараняване на мускула, той трябва да бъде ясно локализиран, преди да се отстрани излишната мазнина от тези пространства. Мазнините в медиалното пространство са по-леки от тези в централното и латералното пространство. Това помага за разпознаването му. Латералното пространство обикновено е изолирано от централното пространство чрез фасциална лента от долния кос мускул. Тази фасциална лента може да бъде безопасно отрязана.

След като всяко пространство е успешно третирано, цялото хирургично пространство трябва да бъде повторно изследвано за кървене. Всички източници на кървене се коагулират биполярно, а ретракторът на Демар и закрепващият шев се отстраняват. Долният клепач се премества внимателно нагоре, надолу и след това се оставя да се установи в естественото си положение. Това подравнява краищата на трансконюнктивалния разрез. Не се изисква зашиване, въпреки че някои хирурзи се чувстват по-комфортно да затворят разреза с единичен иммерсионен шев от бързо абсорбиращ се 6/0 кетгут. И двете очи трябва да се промиват с натриев хлорид (офталмологичен балансиран солен разтвор).

При по-възрастни пациенти, когато има излишна кожа, вече може да се извърши химически пилинг или пинцерна екцизия на кожата. С помощта на хемостатична или Brown-Adson скоба се захваща 2-3 мм гънка от излишната кожа и се повдига точно под ръба на миглите. Тази гънка се изрязва с остри ножици, без да се подрязват долните мигли. Получените ръбове на ексцизията се зашиват с непрекъснат шев от бързо абсорбиращ се 6/0 кетгут. Някои автори затварят такива разрези с цианоакрилат (Histoacryl) или фибриново лепило.

При пациенти с фини бръчки по долните клепачи, корекцията може да се извърши чрез пилинг с 25-35% трихлороцетна киселина. Трихлороцетната киселина се прилага директно под зоната на щипкова ексцизия. Образува се типична „скреж“. Не използваме фенол върху долните клепачи, тъй като той предизвиква много по-дълга еритема и възпалителна фаза, отколкото пилингът с трихлороцетна киселина.

• Следоперативни грижи

Веднага след операцията пациентът се оставя в покой с повдигната на 45° глава. На двете очи се прилагат студени компреси, които се сменят на всеки 20 минути. Пациентът се наблюдава внимателно поне един час за признаци на следоперативно кървене. На пациента се дават специфични инструкции да ограничи физическата активност в продължение на една седмица. Пациентите, които старателно поставят студени компреси и държат главата си повдигната през първите 48 часа, изпитват много по-малко подуване. Някои лекари предписват капки за очи със сулфацетамид през първите 5 дни след операцията, за да се предотврати инфекция, докато трансконюнктивалният разрез заздравява.

Кожно-мускулен клап

Подходът с миокожен ламбо е може би най-широко използваната техника през 70-те и началото на 80-те години на миналия век. Тази процедура е отлична за пациенти с големи количества излишна кожа и мускул orbicularis oculi, както и с мастни псевдохернии. Предимствата на този подход са безопасността и лекотата на дисекция в относително аваскуларна равнина под мускула и възможността за отстраняване на излишната кожа на долния клепач. Трябва да се признае, че дори при този подход, възможността за отстраняване на кожа е ограничена от количеството, което може да бъде изрязано, без риск от оголване на склерата и ектропион. Упоритите бръчки обикновено продължават да съществуват въпреки опитите за резекция на излишната кожа на клепача.

• Подготовка

Подготовката за тази процедура е същата като за трансконюнктивалния подход, с изключение на това, че не са необходими капки тетракаин. Разрезът се маркира с маркер или метиленово синьо на 2 до 3 мм под ръба на долния клепач, като пациентът е в седнало положение. Всички изпъкнали мастни подложки също се маркират. Значението на маркирането в седнало положение се дължи на промените в отношенията на меките тъкани, които възникват в резултат на инфилтрация и гравитация. Медиалният край на разреза се маркира на 1 мм латерално от долната лакримална точка, за да се избегнат слъзните каналчета, а страничният край се отвежда на 8 до 10 мм латерално от страничния кантус (за да се намали възможността за закръгляване на канта и странично оголване на склерата). В този момент най-латералната част на разреза се насочва по-хоризонтално, така че да лежи в гънките на гусевия крак. При планирането на страничната част на разреза е необходимо да се вземе предвид, че разстоянието между нея и разреза за пластика на горния клепач тук трябва да бъде поне 5 мм, за предпочитане 10 мм, за да се предотврати дългосрочен лимфедем.

След като маркировката е завършена и се приложи интравенозно дексаметазон, на нашите пациенти обикновено се прилага интравенозна седация, състояща се от мидазолам и меперидин хидрохлорид. Преди ограничаване на хирургичното поле с лен, линията на разреза (от страничния край) и целият долен клепач, до долния ръб на орбитата, се инфилтрират (повърхностно спрямо орбиталната преграда) с описаната по-горе анестетична смес.

• Раздел

С острие на скалпел №15 се прави медиален разрез до нивото на латералния кантус, разделяйки само кожата, а след това латерално от тази точка - кожата и мускула orbicularis oculi. С помощта на прави тъпи ножици се извършва дисекция под мускула, от латералния кантус до медиалния кантус, и след това мускулът се разделя с остриетата, насочени каудално (оптимизирайки целостта на претарзалния мускулен сноп). След това през ръба на тъканта над разреза се поставя Frost stay шев с 5/0 найлон, за да се улесни контратракцията. Тъпо (с ножици и памучни тампони) кожно-мускулният клапан се стяга надолу до долния ръб на орбитата, но не и под нея, за да не се повредят важни лимфни канали. Всички източници на кървене тук трябва внимателно да се спрат с биполярна коагулация, без да се увреждат космените фоликули на миглите в горния ръб на разреза.

• Отстраняване на мазнини

Ако предоперативният преглед е показал необходимостта от лечение на мастните натрупвания, се правят целенасочени разрези в орбиталната преграда върху псевдохерниите, чието местоположение се определя чрез лек дигитален натиск на затворения клепач върху очната ябълка. Въпреки че съществува алтернатива под формата на електрокоагулация на отслабената орбитална преграда, която може да защити тази важна бариера, ние сме доволни от дългосрочните резултати и предвидимостта на нашата техника за директен достъп до мастните джобове.

След отваряне на септума (обикновено 5-6 мм над орбиталния ръб), мастните лобули се изваждат внимателно над орбиталния ръб и септума с помощта на скоба и памучен тампон. Техниката на резекция на мазнините е описана подробно в раздела за трансконюнктивалния подход и не се повтаря тук.

Достъпът до медиалното пространство може да бъде донякъде ограничен от медиалната част на субцилиарния разрез. Разрезът не трябва да се разширява; вместо това мазнината трябва внимателно да се вкара в разреза, като се избягва долният кос мускул. Медиалната мастна подложка е по-светла на цвят от централната мастна подложка.

• Затваряне

Преди изрязване на кожата и затваряне на раната, пациентът се моли да отвори широко устата си и да погледне нагоре. Тази маневра предизвиква максимално доброволно разделяне на краищата на раната и помага на хирурга да извърши прецизна резекция на мускулно-кожния слой. В това положение на пациента, долният клапан се поставя върху разреза в горна и темпорална посока. На нивото на латералния кантус, припокриващият се излишен мускул се маркира и разрязва вертикално. Поставя се бързо абсорбиращ се кетгутов конец 5/0, за да задържи клапана на място. Припокриващите се области се резецират пестеливо (медиално и латерално на ретенционния шев) с прави ножици, така че краищата на раната да се приближат без насилствена репозиция. Важно е остриетата на ножицата да се насочат каудално, за да се запази 1 до 2 мм лента от мускула orbicularis oculi върху долния клапан, за да се предотврати образуването на изпъкнал гребен по време на зашиването. Някои хирурзи замразяват резецираната кожа (поддържайки я жизнеспособна поне 48 часа) в стерилен физиологичен разтвор, в случай че е необходима заместителна присадка след свръхрезекция, водеща до ектропион. Много по-добре е да се предотврати това усложнение чрез извършване на щадяща резекция.

След отстраняване на мазнината от втория клепач, разрезът на първия клепач се затваря с прости, прекъснати, бързоабсорбиращи се кетгутови конци 6/0. След това вторият клепач се зашива, разрязва и затваря. Накрая върху конците се поставят стерилни ленти с дебелина четвърт инч (0,625 см) и върху разреза се нанася малко количество антибактериален мехлем, след като окото е промито с изотоничен физиологичен разтвор.

• Следоперативни грижи

Следоперативните грижи за мускулно-кутаната процедура са като цяло същите като след трансконюнктивалната техника. Бацитрацинова маз за очи се прилага върху субцилиарния разрез. На всички пациенти се предписват студени компреси, повдигнато положение на главата и ограничена физическа активност.

Кожен клап

Клапният подход е може би най-старият и най-слабо използван подход. Тази техника позволява независима резекция и апроксимация на кожата на долния клепач и подлежащия мускул orbicularis oculi. Той е ефективен при препозициониране и премахване на силно набръчкана, излишна и дълбоко нагъната кожа. В случаите, когато има хипертрофия или изкривяване на мускула orbicularis oculi, се използва директен подход за корекция, което позволява по-безопасна резекция, отколкото би било възможно с комбиниран миокутанен блок. Недостатъците на този подход включват по-досадна дисекция с по-голяма кожна травма (показана от повишено кървене и инфилтрация на клепача), повишен риск от вертикално отдръпване на клепача и по-голяма тежест при предоперативната оценка на мастните джобове, тъй като орбиталната преграда е покрита от мускула orbicularis oculi по време на операцията.

Първо се прави кожен разрез, за да се улесни подрязването само в страничната част, извършено под миглите на белега. Асистентът издърпва кожата на долния клепач надолу (поставяйки ръката на ръба на орбитата), страничният край на разреза се хваща и издърпва нагоре; едновременно с това, използвайки остър метод, ножица, кожният капак внимателно се подрязва до ниво непосредствено под ръба на орбитата. След завършване на подрязването, субцилиарният разрез се разширява с ножица. Всички източници на кървене се коагулират целенасочено.

Ако единственият проблем е излишната кожа или прекомерното набръчкване, кожният клапан просто се поставя върху разреза и се дисектира, както е описано за миокутанния клапан. Ако е необходим достъп до орбиталните мастни пространства, той се получава чрез разрязване на мускула orbicularis oculi приблизително 3 до 4 мм под първоначалния кожен разрез или чрез трансконюнктивален подход. Въпреки това, когато има хипертрофия или набръчкване на мускула orbicularis oculi, оптимална корекция се постига чрез създаване на независими кожни и мускулни клапани. В този случай мускулът се разрязва (с каудален скос) по протежение на и приблизително 2 мм под кожния разрез, за да се запази претарзалната мускулна лента. Дисекцията на мускулния клапан се извършва до ниво точно под най-надвисналия (набразден) мускулен гребен или до точка, която ще позволи, след резекция, изглаждане на изпъкналия (хипертрофичен) мускулен сак. След обработка на мастните подложки, мускулният ламбо се подсилва чрез зашиване на страничния му край към орбиталния периост с конец 5/0 Vicril и подравняване на претарзалните мускулни ръбове с няколко прекъснати шева от хромиран кетгут 5/0. Кожата се затваря, както е описано по-горе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]