Долната хирургия на клепачите: ходът на операцията

За пластиката на долния клепач се използват следните основни хирургически подходи:

• transconjunctival,
• чрез кожно-мускулна клапа,
• през кожуха на кожата.

Трансконюнктивален достъп

Трансконюнктивният достъп по време на пластиката на долния клепач първоначално е описан през 1924 г. От Бурке. Въпреки че това не е нова операция, през последните 10 години се наблюдава повишаване на интереса и увеличаване на броя на поддръжниците на този достъп. Трансконюнктивната пластмаса на долния клепач запазва целостта на кръговия мускул, активната носеща структура на долния клепач. Това свежда до минимум риска от развитие на ектопион. Също така няма външен белег.

За трансконюнктивна хирургия е необходим правилният избор на пациенти. Идеалните кандидати са възрастни пациенти с фалшива херния на орбиталната мазнина и малък излишък от кожа, млади пациенти с фамилна наследствена фалшива херния на орбиталната мазнина в отсъствието на излишната кожа, всички пациенти се нуждаят от корекция на предишния блефаропластика, пациенти, които не желаят да имат външен белег, пациенти с предразположение да keloidozu, както и тъмнокожи пациенти, които имат известен риск от хипопигментации външен белег. Тъй като някои автори съобщават за значително намаляване на броя на ранни и късни усложнения след transconjunctival долния клепач пластика в сравнение с кожата-мускулна метод, индикации за тази операция е постепенно разширяват. Наличието на излишната кожа на долния клепач, не изключва прилагането на transconjunctival достъп. На практика, първият автор на глава най-често се извършва операция на долния клепач е transconjunctival ексцизия мазнини извади кожата ексцизия и лющене 35% трихлороцетна киселина (описана по-долу). След отстраняване на мазнините да се коригира контура на долния клепач отстраняване на кожа, се изисква. Често след загубата на мазнини, излишната кожа е по-малко, отколкото се смяташе досега.

• Подготовка на

Пациентът, докато седи, е помолен да погледне нагоре. Той помага да се опресни паметта на хирурга върху най-изпъкналите мастни възглавнички, последната маркирана. След това пациентът се поставя на гърба му. Във всяка долна дъга се добавят две капки очен 0,5% тетракаин хидрохлорид. Преди извършване на инжектирането на локален анестетик, пациентите обикновено получават някои упойка чрез интравенозно инжектиране на мидазолам (Версед) и меперидин хидрохлорид (Deme-ROL). За да се намали следоперативен оток прилага интравенозно 10 мг дексаметазон (Decadron). След това, на долния клепач конюнктивата през иглата 30 G инжектира местна упойка смес, състояща се от равни части от 0.25% бупивакаин (маркаин) и 1% лидокаин (ксилокаин) с епинефрин 1: 100 000, който се добавя към разредената десетократно натриев бикарбонат. Опитът показва, че тази смес осигурява продължително аналгетичен ефект на минимизиране на болка от остър първичен инфилтрация поради алкализиране. Иглата се движи през конюктивата, докато не докосне костта на орбитата. Упойката се инжектира бавно в медиалния, странично и централно посока х, докато се движите иглата. Някои лекари предпочитат да инжектират в региона V2 през кожата, въпреки че ние вярваме, че това обикновено не е необходимо и може да доведе до ненужни наранявания.

• раздел

След 10 минути пауза желания появата на всички zokonstriktsii помощник внимателно издърпва долния клепач с бидентатен чрез две малки куки. Под горния клепач се поставя топка, за да се предпази. За извършване transkonyunk tivalnogo сечение се използва или изолиран игла електрод, при ниски текущите настройки до 2 мм под долния край на долния капак плоча или скалпел № 15. Долната плоча чрез ръба на конюнктивата на окото изглежда сив. Медиалната част на разреза е на същото ниво като долната лакримична точка. Разрезът не се довежда до страничния ъгъл на оптичната междина само с 4-5 mm.

Веднага след разреза в transconjunctival на конюнктивата, като в близост до тялото, найлон 5/0 насложени единичен шев-запис, който се използва за отстраняване на задната плоча на роговицата век. Шепът се държи напрегнато от "клип", закрепен към работното покритие, покриващо главата на пациента. Конюктивата служи като предпазител на роговицата, а нагоре улеснява определянето на равнината на дисекцията. Двете дермални куки се изваждат внимателно, след което прибиращото устройство Desmarres се използва за отвиване на свободния край на долния клепач.

Равноотдалечено transconjunctival разрез от долния край на долния клепач на плочата определя predperegorodochnogo избор или zaperegorodochnogo достъп до орбитален тъкан. Обикновено използваме първия достъп; така че нашите разфасовки са винаги на около 2 мм под плочата на века. Равнината преди дегенерация е аваскуларна зона между кръговия мускул на очите и орбиталната преграда. Тъй като орбиталната преграда не се нарушава по време на дисекцията в равнината преди дегенерация, орбиталните влакна не се изпъкват в зрителното поле. Получената форма е много подобна на тази на мускулно-скелетната блефаропластика. За да се получи достъп до подлежащата офталмологична тъкан, все пак ще е необходимо да се отвори орбиталната преграда.

Други хирурзи предпочитат свръх достъп до очни влакна. За директен достъп до мастните възглавници конюнктивата дисектира около 4 мм надолу от долния ръб на пластината на долния клепач и директно към предния перикарботален ръб. Голямото предимство на този метод е, че орбиталната преграда остава напълно непокътната. Поддръжниците на тази техника отбелязват, че интактната септумна преграда осигурява по-добра подкрепа за долния клепач. Липсата на достъп е, че орбиталната мазнина веднага се появява в раната. За да се избегне образуването на синехия, не е възможно да се извърши разрязване близо до слепите торбичка на конюнктивата. Също така, изгледът от директния достъп е такъв, на който по-голямата част от пластичните хирурзи, работещи на лицето, са по-малко запознати.

След нанасянето на държача за шев и поставянето на прибиращото устройство Desmarres, пространството се преработва чрез комбиниране на тъп дисекция с памучен тампон и остра дисекция с ножици. Необходимо е да се поддържа сухото работно поле. Следователно, за да се спрат най-малките източници на кръвоизлив, биполярна коагулация, се използва "гореща верига" или монополярно катиониране.

Междинен, страничен и централната мазнини подложка отделно идентифицирани чрез преградата с малък натиск върху конюнктивата покриваща очната ябълка. След това отворът на преградата се отваря с ножица. Излишната мазнина внимателно показва над ръба на орбитата и преградната стена със скоба или памучен тампон. Трябва само да премахнете излишната мазнина и формиране на херния, тъй като след отстраняване на излишната мазнина да закупите очите потънали външен вид. Основната цел е да се получи такъв контур на долния клепач, който е изображението на у д т гладка, постепенен преход към вдлъбната бузите кожата. След това малко количество местен анестетик се инжектира в изолираните излишни мазнини с 30 G игла. Краката на мастната издатина се третира с биполярен коагулатор. След коагулация на целия крака, тя е отрязана с ножици. Други, особено Кук, намаляване на количеството на мазнините, cauterizing electrocoagulator си, като по този начин се минимизира хирургична ексцизия. Много лекари смятат, че първо е необходимо да се справят джоба на страничната мазнини, тъй като участието му в общото издут мазнините става много по-трудно да се прецени след отстраняване на прилежащата и асоциираните страни от Централна мазнини. След като се извади излишната мазнина от всяко пространство, полетата за работа се инспектират за откриване на кървене. Въпреки, че изрязването на мазнини с помощта на лазер на въглероден диоксид е бил повишен, защото на хемостатична ефикасността, точността и по-малко нараняване на тъканите, увеличените разходи, необходимостта от добре обучен персонал и свързаните с тях лазерни допълнителни предпазни мерки са ни и много други довело да се откаже от използването на лазер в операции на долните клепачи.

За да улесните оценката на контура на клепача, трябва периодично да отстранявате и придвижвате прибиращото устройство Desmarres, като го поставите върху останалата мазнина. Отстранената мазнина е разположена върху салфетката в оперативното поле последователно, от страничния до средния ръб, което позволява да се сравни с тази, отстранена от другата страна. Например, ако преди операцията хирургът вярваше, че десният страничен мастен джоб е много по-голям от другите, по време на интервенцията от това пространство можете да премахнете най-голямо количество мазнини.

Медиалните и страничните пространства се разделят от долния наклонен мускул. За да се предотврати мускулното увреждане, то трябва да бъде ясно локализирано преди началото на изрязването на излишните мазнини от тези пространства. Мазнините в средното пространство са по-леки, отколкото в централната и страничната. Това помага да се разпознае. Страничното пространство обикновено се изолира от централната лента на обвивката от долния ъглов мускул. Тази лента може да бъде пресечена безопасно.

След успешното обработване на всяко пространство, цялото работно пространство трябва да бъде проверено отново за кървене. Всички източници на кървене се коагулират чрез биполярно устройство, прибиращото устройство Desmarres и шевът се отстраняват. Долният клепач се придвижва леко нагоре, надолу и след това се оставя да стои на място, в естественото си положение. Това приравнява ръбовете на трансконюнктивалния разрез. Не се изисква зашиване, въпреки че някои хирурзи се чувстват по-уверени, като затварят разреза с един шев от потапяне от бързо резорбиращ котлет 6/0. Двете очи трябва да бъдат измити с натриев хлорид (офталмологичен балансиран солев разтвор, офталмологичен балансиран физиологичен разтвор).

При по-стари пациенти с излишна кожа може да се извърши химически пилинг или прищипване на кожата. С помощта на скоба за захващане на кръв или скоба Brown-Adson, непосредствено под цилиарния ръб, се захващат и повдигат 2-3 мм от излишната кожа. Тази гънка е изрязана с остри ножици, а не отрязване на долните мигли. Краищата, образувани след ексцизия, се пришиват чрез непрекъснат шев от бързо резорбиращата катут 6/0. Някои автори затварят такива разфасовки с цианоакрилни (Histoacryl) или фибриново лепило.

При пациенти с фини бръчки в долните клепачи корекцията може да се извърши чрез пилинг на 25-35% с трихлороцетна киселина. Трихлороцетната киселина се прилага директно под зоната на изрязване. Оформя се типична "студ". Не използваме фенол върху долните клепачи, тъй като дава много по-дълъг еритем и възпалителна фаза, отколкото пилинг с трихлороцетна киселина.

• Пост-оперативни грижи

Веднага след операцията пациентът е в покой с 45 ° повдигната глава. И двете очи са покрити със студени компреси, които се променят на всеки 20 минути. Пациентът се наблюдава внимателно в продължение на поне един час за признаци на постоперативно кървене. Пациентът получава конкретни инструкции за ограничаване на физическата активност през цялата седмица. Пациентите, през първите 48 часа, внимателно спазвайки режима на студените компреси и повдигат главите си, подуването е много по-малко. Някои лекари през първите 5 дни след операцията, за да се предотврати инфекцията при излекуване на трансконюнктивния разрез, на пациентите се назначават сулфатамид капки за очи.

Мускулно-скелетна лапа

Достъпът през мускулокутанната клапа е може би най-широко използваният метод през 70-те-началото на 80-те години на миналия век. Тази операция е отлична за пациенти с голям излишък от кожа и циркулярни мускули на окото, както и с мастните псевдографи. Предимствата на този подход са безопасността и лекотата на дисекция в относително аваскуларна равнина под мускула и способността да се премахне излишната кожа на долните клепачи. Трябва да се разбере, че дори при такъв достъп, възможността за отстраняване на кожата е ограничена от количеството, което може да бъде изрязано без риск от излагане на склерата и ектопиона. Постоянно бръчки обикновено се запазват, въпреки опитите за резекция на излишната кожа на клепачите.

• Подготовка на

Подготовката за тази операция не се различава от тази на трансконюнктивалния достъп, с изключение на това, че не се изискват капки от тетракаин. Разрезът се маркира с маркер или метиленово синьо 2-3 мм под ръба на долния клепач с заседание на пациента. Всички важни мазнини тампони също са етикетирани. Значението на маркировка в седнало положение е свързано с промени в отношенията на меките тъкани, които се случват в резултат на проникване и гравитацията. Медиалния края на секцията посочено от 1 mm странично на долната слъзния точка не засяга лакримален каналикулус и страничен край се поставя върху 8-10 mm странично от страничния ъгъл на окото (за да се намали възможността за закръгляване ъгъл на окото и странично излагане на склерата). В този момент, най-страничната част на секцията е приложен към хоризонтална посока, така че тя лежеше в гънките на пачи крак. При планиране на страничната част на секцията трябва да се счита, че разстоянието между него и рязане на горния клепач Пласти трябва да има най-малко 5 mm, за предпочитане 10 mm, за да се предотврати дългосрочна лимфедем.

След завършване на етикетирането и интравенозно приложение на дексаметазон, нашите пациенти обикновено се подлагат на интравенозна седация, състояща се от мидазолам и меперидин хидрохлорид. Преди да бъде оперативно поле измиване, нарязани линия (с страничния край) и всички на долния клепач, долния ръб инфилтриран орбита (орбита повърхностен преграда) по-горе упойка смес.

• раздел

№ 15 скалпел проведе започва среден разрез на нивото на страничния ъгъл на окото отделяне само кожата, но повече от страна на тази точка - кожата и кръгъл мускул на окото. С директен дисекция задна произведени от мускул от страничните към медиалната ъгъл на окото, и след това ръката пресича в опашната посока лопатка (оптимизиране цялост pretarzalnogo мускулна сноп). След това, над ръба на плата, над рязането, найлон 5/0, шевът Frost се прилага, за да се улесни анти-тласъкът. По тъп (ножици и памучни пръчки) musculocutaneous клапа е изпълнено до долния ръб на орбитата, но не под него, за да се избегне увреждане на важни лимфните канали. Всеки източник на кървене трябва да бъде внимателно тук, за да спре биполярно коагулация, без да вредят на космените фоликули на миглите на горния ръб на среза.

• Отстраняване на мазнините

Ако предоперативно изследване разкри необходимостта от лечение на мастни възглавнички на psevdogryzhami прицелване правят разрези стени на орбитата, местоположението на който се определя чрез леко натискане на пръст век затворен за очната ябълка. Въпреки, че има алтернатива под формата на електрокоагулация отслабва орбитална преграда, която може да защити тази важна бариера, ние бяхме доволни от дългосрочните резултати и предвидимостта на нашето оборудване директен достъп до мастните джобове.

След отварянето на преградата (обикновено 5-6 mm над ръба на орбитата), мастните филии се отстраняват внимателно над ръба на орбитата и преградата с помощта на скоба и памучен тампон. Техниката на резекция на мазнините е описана подробно в раздела за трансконюнктивен достъп и тук не се повтаря.

Достъпът до медийното пространство може да бъде частично ограничен от средната част на драга. Разрезът не може да бъде разширен; Вместо това мастната тъкан трябва внимателно да се отстрани в разрез, като се избягва по-нисък наклонен мускул. Средната мастна подложка се различава от централната по-светла.

• затваряне

Преди да извади кожата и да затвори раната, пациентът е помолен да отвори широко устата си и да погледне нагоре. Тази маневра причинява максимално произволно отклонение на ръбовете на раната и помага на хирурга да направи точна резекция на мускулно-кожния слой. В това положение на пациента, долната пластина е насложена върху разрез в посока нагоре и към храма. На нивото на страничния ъгъл на пролуката на окото, припокриващият се излишен мускул се маркира и разрязва вертикално. За да държите капака на място, бързо се нанася шев с резорбируем катут 5/0. Припокриване площ пестеливо резекция на (медиално и латерално от подпорна конеца) направо с ножица, така че сравнението на краищата на раната се случва без тяхно насилие информация. Важно е да се насочи опашната ножицата острието да поддържа 1-2-mm лента от кръгъл мускул на окото на долната клапа за предотвратяване на възглавницата на говорител за затваряне. Някои хирурзи замразени резекция на кожата (поддържане жизнеспособност за най-малко 48 часа) в стерилен физиологичен разтвор, в случай, че трябва да бъде подменена след трансплантацията прекомерно резекция доведе до ектропия. Много по-добре е да се предотврати това усложнение чрез извършване на икономична резекция.

След отстраняването на мазнините от второто столетие разрезът през първия век се зашива с прости бързо разтварящи се кожуси 6/0. След това, през второто столетие се извършва припокриване, подрязване и зашиване. Най-накрая, стерилни ленти от четвърт инч (0.625 cm) се залепват върху шевовете и малко количество антибактериално мазило се нанася върху разреза след промиване на очите с изотоничен разтвор на натриев хлорид.

• Пост-оперативни грижи

Грижата след мускулно-скелетната хирургия, в основни линии, съответства на тази след прилагане на трансконюнктивална техника. Очната мазта Bacitracin се прилага върху субарахноидния разрез. На всички пациенти се предписват студени компреси, главоболие и ограничаване на физическата активност.

Кожух на кожата

Работата с капака на кожата може да е най-старият и рядко използван подход. Този метод ви позволява самостоятелно да резектирате и да съответствате на кожата на долния клепач и на окото, подложено на кръговите мускули. Той е ефективен при движението и отстраняването на силно набръчкана, излишна и дълбоко сгъната кожа. В случаите, когато има хипертрофия или печени кръгови мускулите на окото, за да коригира това важи директен достъп, която ви позволява да безопасно извършване на по-широка резекция, отколкото би било възможно с комбиниран разпределение musculocutaneous блок. Недостатъците на този подход са по-досадно дисекция, придружен от голяма вреда на кожата (проявява нарушения и инфилтрация на век кървене), увеличение на риска от вертикална прибиране на век, и в по-голяма натоварване на предоперативната оценка на мастните джобове, като орбитален преградата по време на операция затворена кръгова мускул на окото.

На първо място, кожното рязане се прави, за да се улесни разрезът само в страничната част, държана под миглите на етикета. Асистентът издърпва кожата на долния клепач надолу (поставяйки ръка на ръба на окото), страничният край на разреза се захваща и издърпва; с остър път, ножици, пластмасов капак, леко нарязан на нивото непосредствено под ръба на окото. След завършване на рязането подкобата се удължава с ножици. Целево коагулира всички източници на кървене.

Ако само проблем е излишък на кожата или прекомерно образуване на белези, клапа кожата просто нанася върху кройката и подрязан, както беше описано за капака на кожата мускул. Ако мазнината изисква достъп до пространствата на орбитата, това е направено чрез дисекция кръгови мускулите на окото с около 3-4 мм под първоначалния разрез на кожата или достъп transconjunctival. Въпреки това, когато има хипертрофия или следи от кръгов очен мускул, оптималната корекция се постига чрез създаване на независими кожни и мускулни присадки. В този случай, мускулите се раздели (с наклон в посока опашната) дължина и около 2 мм под разреза на кожата за защита pretarzalnoy мускулни ивици. Дисекция мускулна клапа се провежда до ниво, непосредствено под най-мускула виси валяк (и печени), или до точката, която ще позволи, след резекция, гладка проектиране (хипертрофична) мускулна чанта. След обработката на мастни възглавнички мускулна клапа се засилва от зашиване страничния му край на надкостницата на орбитата нишка Vicril 5/0 и сравняване pretarzalnyh мускулни ръбове многократно прекъсва конци на 5/0 хромова струна. Кожата се затваря, както е описано по-горе.

[1], [2], [3]