Операция на долния клепач: усложнения

Усложненията от блефаропластиката обикновено са резултат от прекомерна резекция на кожата или мазнините, недостатъчна хемостаза или неадекватна предоперативна оценка. По-рядко нежелани последици могат да бъдат резултат от индивидуален физиологичен отговор на заздравяването на раната, въпреки технически правилното изпълнение на операцията. Следователно, целта на намаляването на броя на следоперативните усложнения от блефаропластиката трябва да бъде тяхното предотвратяване чрез идентифициране и коригиране на известни рискови фактори.

Ектропион

Едно от основните усложнения след операция на долния клепач е неправилната му позиция, която може да варира от леко оголване на склерата или закръгляване на страничния кантус до явна ектропион и обръщане на долния клепач. В повечето случаи, водещи до траен ектропион, основният етиологичен фактор е неправилното боравене с прекомерната отпуснатост на тъканта на долния клепач. Други причини включват прекомерно изрязване на кожата или миокутанния ламбо; долна контрактура по равнината на ретракция на долния клепач и орбиталната преграда (по-често срещана при техниката с кожен ламбо); възпаление на мастните джобове; и рядко дестабилизация на ретракторите на долния клепач (потенциално, макар и нечесто, усложнение на трансконюнктивалния подход). Временният ектропион е свързан със стрес на клепача поради реактивен оток, хематом или мускулна хипотония.

Консервативните мерки могат да включват:

• кратък следоперативен курс на стероиди, както и студени компреси и повдигане на главата за лечение на подуване;
• редуване на студени и топли компреси за ускоряване на разрешаването на хематомите и подобряване на кръвообращението;
• повтарящи се упражнения за зрителен контакт за подобряване на мускулния тонус;
• нежен масаж нагоре;
• Поддържане на долния клепач с пластир (нагоре и навън) за подобряване на защитата на роговицата и събирането на сълзи.

Когато в рамките на първите 48 часа се установи, че изрязването на кожата е било прекомерно, се извършва пластична хирургия, като се използва запазен автоложен кожен ламбо. Ако ситуацията се изясни по-късно, се предприемат консервативни мерки за защита на окото, докато белегът узрее, след което се използва ламбо с пълна дебелина (за предпочитане кожа на горния клепач или ретроаурикуларна кожа, или препуциум при мъжете), за да се замести дефектът. Операцията за скъсяване на клепачите често се комбинира с кожна присадка, която е основният метод за лечение на атония на клепачите. Лечението на персистиращо уплътняване, произтичащо от образуване на хематом или възпалителна реакция от мастни джобове, обикновено се състои в локални инжекции с дългодействащи кортикостероиди.

Хематоми

Подкожното кръвосъдържание обикновено може да се сведе до минимум предоперативно чрез оптимизиране на хемостазата и нормализиране на кръвното налягане; интраоперативно чрез внимателно третиране на тъканите и щателна хемостаза; след операцията чрез повдигане на главата, използване на студени компреси и ограничаване на физическата активност; и чрез осигуряване на адекватно облекчаване на болката. Ако се развие хематом, неговият обхват и време на развитие трябва да диктуват лечението му.

Малките, повърхностни хематоми са сравнително често срещани и обикновено се разрешават спонтанно. Ако се организират, за да образуват компактна маса и се разрешават бавно и непоследователно, могат да се използват стероидни инжекции за ускоряване на заздравяването. Умерени до големи хематоми, разпознати след няколко дни, се лекуват най-добре, като се позволи да се втечни (7-10 дни) и след това се евакуират чрез аспирация през игла с голям диаметър или малка пункция с острие №11. Големите, ранно настъпващи хематоми, които са прогресиращи или са придружени от ретробулбарни симптоми (намалена зрителна острота, птоза, орбитална болка, офталмоплегия, прогресиращ конюнктивален оток), изискват незабавно изследване на раната и хемостаза. Ретробулбарните симптоми изискват спешна консултация с офталмолог и орбитална декомпресия.

Слепота

Слепотата, макар и рядка, е най-опасното потенциално усложнение на блефаропластиката. Тя се среща с честота от приблизително 0,04%, обикновено в рамките на първите 24 часа след операцията, и е свързана с отстраняване на орбитална мазнина и развитие на ретробулбарен хематом (най-често в медиалния мастен джоб). Най-вероятните причини за ретробулбарен кръвоизлив са:

• прекомерно напрежение на орбиталната мазнина, водещо до разкъсване на малки артериоли или венули в задната част на орбитата;
• чрез прибиране на пресечения съд зад очната преграда след отделяне на мазнината;
• невъзможност за разпознаване на пресечен съд поради неговия спазъм или действието на адреналина;
• директна травма на съда в резултат на сляпо инжектиране зад очната преграда;
• вторично кървене след затваряне на рана, свързано с някакъв удар или явление, довело до повишаване на артериовенозното налягане в тази област.

Ранното разпознаване на прогресиращ орбитален хематом може да се улесни чрез забавяне на затварянето на раната, избягване на оклузивни и компресивни очни превръзки и увеличаване на периода на следоперативно наблюдение. Въпреки че са описани много лечения за зрителни увреждания, свързани с повишено интраорбитално налягане (ревизия на раната, латерална кантална дисекция, стероиди, диуретици, парацентеза на предната камера), най-ефективното окончателно лечение е незабавната орбитална декомпресия, която обикновено се постига чрез резекция на медиалната стена или орбиталния под. Разбира се, препоръчителна е консултация с офталмолог.

Задържане на сълзи (епифора)

Ако приемем, че проблемите със сухото око се лекуват предоперативно или интраоперативно (щадяща и поетапна резекция), следоперативната епифора е по-вероятно да бъде причинена от дисфункция на събирателната система, отколкото от хиперсекреция на сълзи (въпреки че може да възникне рефлекторна хиперсекреция поради съпътстващ лагофталм или вертикално прибиране на долния клепач). Тази реакция е често срещана в ранния следоперативен период и обикновено е самоограничаваща се. Може да бъде причинена от: 1) еверсия на пунктума и запушване на слъзните каналчета поради оток и раздуване на раната; 2) нарушена лакримална помпа поради атония, оток, хематом или частична резекция на суспензорната лента на orbicularis oculi; 3) временен ектропион поради напрежение в долния клепач. Запушването на оттока, причинено от нараняване на долните каналчета, може да бъде предотвратено, като разрезът се направи странично на пунктума. Ако възникне увреждане на каналчетата, се препоръчва първична реконструкция със силастичен стент (тръба на Крофорд). Трайното изкривяване на пунктума може да се коригира чрез коагулация или ексцизия на конюнктивалната повърхност под каналикулите.

Усложнения в областта на линията на шева

Милиите, или инцизионните кисти, са често срещани лезии, наблюдавани по линията на разреза. Те възникват от епителни фрагменти, заклещени под повърхността на заздравяла кожа или евентуално от запушени жлезисти канали. Обикновено са свързани с прости или непрекъснати кожни шевове. Образуването на тези кисти се свежда до минимум чрез затваряне на раната на нивото на подкожния слой. Когато това се случи, лечението се състои в разрязване на кистата (с острие № 11 или епилираща игла) и изскубване на торбичката. Грануломите могат да се образуват на или под линията на шева като нодуларни удебелявания, като по-малките се лекуват с инжектиране на стероиди, а по-големите - с директно изрязване. Тунелите на шевовете са резултат от продължително проникване на шева, с миграция на повърхностния епител по протежение на шевовете. Превенцията се състои в ранно отстраняване на шевовете (3-5 дни), а радикалното лечение се състои в тунелна дисекция. Следите от шевове също се отнасят до продължителното наличие на шевове и образуването им обикновено може да се избегне чрез използване на бързо абсорбиращ се шевен материал (кетгут), ранно отстраняване на монофиламентни шевове или подкожно зашиване на раната.

Усложнения при заздравяване на рани

Могат да се развият хипертрофични или изпъкнали белези по клепачите, макар и рядко, поради лошо поставяне на разреза. Ако епиканталният разрез е поставен твърде медиално, може да се развие вид на тетива или ципа (състояние, което обикновено се коригира с Z-пластика). Част от разреза отвъд латералния кантус (който обикновено покрива костна издатина), която е поставена твърде косо надолу или е зашита с прекомерно напрежение, може да бъде податлива на хипертрофични белези и докато заздравява, клепачът е подложен на вертикален вектор на свиване, който благоприятства оголването на склерата или обръщането на клепача. Ако разрезът на долния клепач е поставен твърде високо или твърде близо до страничната част на разреза на горния клепач, силите на свиване (в този случай благоприятстващи прибиране надолу) създават състояние, което предразполага към латерално надвисване на кантуса. Правилното лечение трябва да има за цел да преориентира вектора на свиване.

Дехисценцията на раната може да възникне в резултат на зашиване под прекомерно напрежение, преждевременно отстраняване на конците, инфекция (рядко) или образуване на хематом (по-често). Дехисценцията на кожата е най-често срещана в страничната част на разреза, като се използва миокутанна или кожна техника, а лечението се състои в поддържане с лепящи ленти или многократно зашиване. Ако напрежението е твърде голямо за консервативно лечение, може да се използва техника за окачване на клепача или присаждане на кожа към страничната част на клепача. В резултат на деваскуларизация на областта на кожата може да се образува струпея. Това се случва почти изключително при кожната техника и обикновено се появява върху страничната част на долния клепач след обширно подрязване и последващо образуване на хематом. Лечението се състои от локална грижа за раната, евакуация на хематом, насърчаване на линия на разграничение и ранно присаждане на кожа за предотвратяване на белегова контрактура на долния клепач.

Промяна на цвета на кожата

Областите на инцизираната кожа често стават хиперпигментирани в ранния следоперативен период, поради кървене под повърхността на кожата с последващо отлагане на хемосидерин. Този процес обикновено е самоограничаващ се и често отнема повече време при хора с по-силно пигментирана кожа. Избягването на пряка слънчева светлина е особено важно при тези пациенти в следоперативния период, тъй като може да причини необратими промени в пигментацията. Упоритите случаи (след 6-8 седмици) могат да бъдат лекувани с камуфлажна, пилинг или депигментираща терапия (напр. хидроксихинон, коджикова киселина). Телангиектазиите могат да се развият след кожен разрез, особено в области под или близо до разреза. Те се срещат най-често при пациенти с предшестващи телеангиектазии. Лечението може да включва химически пилинг или лазерно отстраняване на боя.

Травма на окото

Ожулвания или язви на роговицата могат да бъдат резултат от случайно триене на повърхността на роговицата с тъкан или памучен тампон, неправилно боравене с инструмент или конец, или изсушаване в резултат на лагофталм, ектропион или предшестваща сухота в очите. Симптомите, предполагащи увреждане на роговицата, като болка, дразнене на очите и замъглено зрение, трябва да бъдат потвърдени чрез оцветяване с флуоресцеин и офталмологичен преглед с шпалт лампа. Лечението на механични увреждания обикновено включва използването на антибактериални капки за очи със затваряне на клепача, докато епителизацията приключи (обикновено 24-48 часа). Лечението на сухота в очите се състои в добавяне на очен лубрикант, като Liquitears и Lacrilube.

Може да възникне дисфункция на екстраокуларните мускули, проявяваща се с двойно виждане, която често отшумява с разрешаването на отока. Въпреки това, може да се развие трайно мускулно увреждане поради сляпо затягане, дълбоко проникване в клетъчните джобове по време на изолиране на педикула, термично нараняване по време на електрокоагулация, неправилно зашиване или исхемична контрактура тип Фолкман. Пациенти с данни за персистираща дисфункция или непълно възстановяване на мускулната функция трябва да бъдат насочени към офталмолог за оценка и специфично лечение. Неправилности на контурите Неправилностите на контурите обикновено се дължат на технически грешки. Прекомерната резекция на мазнините, особено при пациенти с изпъкнал долен орбитален ръб, води до вдлъбнатина на долния клепач и хлътнал вид на окото. Неотстраняването на достатъчно количество мазнини (често в страничния джоб) води до повърхностни неравности и трайни издутини. Гребен под линията на разреза обикновено е резултат от неадекватна резекция на лентата orbicularis oculi преди затваряне. Областите на удебеляване или бучки под линията на шева обикновено могат да се дължат на неразрешен или организиран хематом, тъканна реакция или фиброза след електрокаутеризация или термично нараняване, или реакция на меките тъкани към мастна некроза. Лечението е насочено към конкретната причина във всеки отделен случай. Устойчивите мастни издатини се резецират, а областите с вдлъбнатина на клепачите могат да бъдат коригирани с плъзгащи се или свободни мастни или кожно-мазни присадки и придвижване на клапата на orbicularis oculi. Някои пациенти с такива издатини или гребени реагират добре на локално приложение на триамцинолон (40 mg/cc). В определени случаи може да се наложи допълнително намаляване на долния орбитален ръб, за да се намали тежестта на хлътналото око. Неразрешените хематоми и области на задебеляване, свързани с възпалителния отговор, могат да бъдат лекувани със стероиди.

[ 1 ], [ 2 ]