Пластика на долния клепач: предоперативна оценка

За да се сведат до минимум следоперативните усложнения, е необходима внимателна и систематична предоперативна оценка на кандидатите за блефаропластика. Следователно, анализът на пациента е насочен към определяне на количеството кожа на клепачите, орбикуларен мускул и орбитална мазнина, които трябва да бъдат резецирани, за да се оптимизират естетическите и функционалните резултати, както и към оценка дали зрителните и аднексалните структури могат да понесат такава операция без нежелани реакции.

Рискови фактори за развитие на следоперативни симптоми на сухота в очите

Като се има предвид, че след блефаропластика защитните физиологични функции на мигане и затваряне на клепачите са временно нарушени, предоперативният преглед трябва да идентифицира фактори, които могат да причинят по-голям риск от развитие на синдром на сухото око в следоперативния период. Прекомерното сълзене или усещане за пясък, дискомфорт в очите, чужди тела, отделяне на слуз, образуване на корички и често мигане са симптоми, които показват гранично или недостатъчно производство на сълзи. Необходимо е да се изключи възможността за атопична причина за това.

Някои системни заболявания, особено колагенози (т.е. системен лупус еритематозус, склеродермия, периартериит нодоза), синдром на Сьогрен, грануломатоза на Вегенер, очен пемфигоид и синдром на Стивънс-Джонсън, могат да повлияят на смазващата функция на слъзните жлези и трябва да бъдат идентифицирани. Инфилтративната офталмопатия при болестта на Грейвс може да доведе до вертикално прибиране на клепачите и неадекватна защита на роговицата след операцията. Това състояние изисква предоперативно медицинско лечение и консервативен хирургичен подход. Също така, хипотиреоидизъм и микседем, които могат да симулират торбички по клепачите или дерматохалаза, трябва да бъдат изключени. Непълното възстановяване от парализа на лицевия нерв може да затрудни затварянето на клепачите и да предразположи към синдром на сухото око.

Рискови фактори за развитие на следоперативна слепота

Следоперативната слепота, най-катастрофалното усложнение на блефаропластиката, е свързана с ретробулбарен кръвоизлив. Следователно, факторите, влияещи върху предразположеността към кървене, трябва да бъдат идентифицирани и коригирани преди операцията. Аспиринът, нестероидните противовъзпалителни лекарства, антиартритните лекарства, кортикостероидите и витамин Е трябва да се спрат поне 14 дни преди операцията поради техния ефект върху броя на тромбоцитите. Лекарствата без рецепта също трябва да се спрат, тъй като например гинко билоба провокира засилено кървене. Същото важи и за жълтия кантарион, който има хипертензивен ефект чрез механизма на инхибиране на моноаминооксидазата. За нормализиране на нивото на протромбиновото време, производните на варфарин трябва да се спрат за 48-72 часа, ако е медицински възможно.

Всяка анамнеза за лесно образуване на синини след контузии, удължено време за образуване на тромби или фамилна анамнеза за кървене изисква оценка на хемостатичния профил. Пациентите с хипертония трябва да стабилизират кръвното си налягане с лекарства в продължение на 2 седмици преди операцията. При жените рискът от кървене се увеличава значително по време на менструация и това трябва да се вземе предвид при планирането на операцията. Други важни фактори включват консумацията на алкохол и тютюнопушенето, тъй като първото (в големи количества) може да повлияе на функцията на тромбоцитите, а второто е свързано със забавено заздравяване на рани и нарушена жизнеспособност на ламбото. И накрая, всички пациенти с документирана или предполагаема глаукома трябва да бъдат прегледани предоперативно от офталмолог, за да се нормализира вътреочното налягане и да се предотврати остър пристъп на закритоъгълна глаукома. Някои лицеви пластични хирурзи препоръчват всички техни пациенти да преминат офталмологичен преглед преди операцията.

Оценка на очите

Очният преглед трябва да започне с общ преглед. Клепачите трябва да се оценят за симетрия (като се отбележи ширината и височината на палпебралните фисури), положението на ръбовете на долния клепач спрямо долния лимбус, оголването на склерата и наличието на ектропион/ентропион или екзофталм/енофталм. Кожните белези и лезии също трябва да се отбележат, тъй като може да се наложи да бъдат включени в резецирания тъканен фрагмент. Трябва да се отбележат и области с промяна в цвета на кожата или анормална пигментация.

Основните характеристики на периорбиталните области трябва да бъдат подчертани в разговора с пациентите, особено след като те не могат да бъдат коригирани чрез блефаропластика. Фините бръчки и „набръчканата хартия“ кожа на клепачите не могат да бъдат коригирани само чрез блефаропластика. Зоните с анормална пигментация или промяна в цвета (напр. поради венозна конгестия) няма да се променят, ако са извън хирургичната област и дори могат да станат по-забележими след операцията (поради промени в отражението на светлината, свързани с трансформацията на изпъкнала повърхност във вдлъбната или с нейното сплескване). Един от основните източници на недоволство след операция на долния клепач е наличието на маларни торбички. Пациентът трябва да разбере, че поддържащите структури на долния клепач няма да се справят с издърпването нагоре, необходимо за намаляване на такива изпъкналости на меките тъкани, и може да се развие ектропион. И накрая, страничните линии на усмивката (пачи крак) не подлежат на корекция чрез стандартна блефаропластика, въпреки страничното удължаване на дисекцията. Всички тези точки трябва да бъдат обсъдени с пациентите.

Като минимум, основна визуална оценка трябва да документира зрителната острота (т.е. най-добрата зрителна корекция, ако пациентите носят очила или контактни лещи), екстраокуларните движения, сравненията на зрителните полета, корнеалните рефлекси и наличието на феномен на Бел и лагофталмос. Ако има някакви съмнения относно сухотата в очите, пациентът трябва да бъде тестван с Ширмер (количествено производство на сълзи) и да се определят интервалите на разрушаване на слъзния филм (за да се оцени стабилността на прекорнеалния слъзен филм). Пациенти, които имат анормални резултати на единия или и на двата теста или които имат анамнеза или анатомични фактори, които ги предразполагат към усложнения, свързани със сухота в очите, трябва да бъдат внимателно прегледани от офталмолог предоперативно. Такезе трябва да обмисли щадяща ексцизия на кожата и мускулите (ако не е поетапна резекция на горните и долните клепачи).

Оценка на клетъчните джобове

Оценката на аднексалните структури трябва да включва описание на орбиталните мастни джобове. Необходим компонент на тази оценка е палпацията на долния орбитален ръб. Хирургът трябва да осъзнае, че изпъкналият ръб ограничава количеството орбитална мазнина, което може да бъде отстранено, без да се създава несъответствие на границата на долния клепач и предната буза. Това, което изглежда като адекватна резекция на мазнините, може, ако е с много изпъкнал ръб, да създаде хлътнал вид на очите. Оценката на орбиталните мастни джобове се осъществява най-добре чрез насочване на погледа на пациента в определени посоки; погледът нагоре подчертава медиалните и централните джобове, докато погледът нагоре и навън подчертава латералния джоб. Допълнително потвърждение за изпъкналостта на мазнините може да се получи чрез леко ретропулсиране на очната ябълка със затворени клепачи; това ще измести свързаните мастни подложки отпред.

Оценка на поддържащите структури на клепача

Тъй като най-честата причина за ектропион на долния клепач след блефаропластика е подценяването на отпуснатостта на долния клепач преди операцията, е важно правилно да се оцени състоянието на поддържащите структури на клепача. В това отношение са полезни два прости клинични теста. Тестът за издърпване на клепача (тест за щракване) се извършва чрез внимателно хващане на средната част на долния клепач между палеца и показалеца и издърпване на клепача навън от очната ябълка. Движение на клепача, по-голямо от 10 мм, показва необичайно слаби поддържащи структури, изискващи хирургично скъсяване на клепача. Тестът за абдукция на клепача се използва за оценка на тонуса на клепача, както и на стабилността на медиалните и латералните кантални сухожилия.

Чрез отдръпване на долния клепач с показалеца надолу към орбиталния ръб се оценява изместването на латералния кантус и слъзната точка (изместването на слъзната точка повече от 3 мм от медиалния кантус показва абнормна слабост на канталното сухожилие и изисква тендопликация). След отпускане на клепача се отбелязват естеството и скоростта на връщането му в положение на покой. Бавното връщане или връщане след многократно мигане показва лош тонус на клепача и лоша опора на клепача. В такива ситуации е оправдана икономична резекция на кожата и мускула със скъсяване на долния клепач.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]