Анатомични условия и вид на лифтинга, който трябва да се извърши

Основното решение относно вида на фейслифт операцията, която ще бъде извършена на конкретен пациент, се основава предимно на състоянието на пациента, записано по време на физическия преглед по време на консултацията. Не всички пациенти се нуждаят от една и съща хирургична процедура, за да се постигне задоволителен резултат. Съществуват три основни вида процедури за фейслифт, базирани на общите категории хирургични процедури, необходими за постигане на задоволителен резултат. Тази глава ще опише процедури, които включват минимална дисекция, създаване на гънки или припокриващи се шевове на подлежащия SMAS, третиране на платизмата или по-дълбоко проникване в лицето, включително субпериостален подход. Повечето решения се вземат въз основа на състоянието на пациента и вижданията на хирурга за това какво той или тя очаква като дългосрочни резултати от операцията.

Фундаменталната идея на фейслифта се основава предимно на определени анатомични взаимоотношения на тъканите. Еластичността и състоянието на покриващата кожа, включително степента на увреждане от слънцето и образуването на бръчки, са важни. Трябва да се вземе предвид и връзката с подкожната мазнина, включително промени в позицията ѝ поради гравитацията, истинско отпускане или анормално натрупване и разпределение. Фасциалната структура на лицето, средната част на лицето и шията е такава, че лицевата мускулатура е обвита от непрекъсната фасция, простираща се до паротидната област. Тази фасция, граничеща с платизмата, е SMAS (сенна мастна тъкан), описана за първи път от Миц и Пейрони като динамична контрактилна и фибромускулна мрежа. Фасцията, разположена още по-дълбоко, е повърхностният слой на дълбоката шийна фасция, която обгръща и покрива стерноклеидомастоидния мускул и паротидните тъкани. Тя се намира върху повърхностния слой на фасцията на темпоралния мускул и периоста на фронталната кост. SMAS граничи с сухожилния шлем на черепния свод. На предната част на врата, мускулът платизма може да бъде гребенчат, образувайки свързващи бримки. Често се забелязват птоза и разминаване на предните ръбове на мускула платизма, което образува ивици по врата. Много е важно да има SMAS слой, който позволява извършването на хирургичен лифтинг на лицето в по-дълбока равнина, отколкото е било направено при първите ритидектомии. В цефална и задна посока е била изолирана, отделена, изрязана и зашита само кожата, която поради присъщия си феномен на пълзене и обратно свиване, често не е била задържана на място за дълго време. Следователно, когато интервенцията е била извършена само в този слой, ефективността на хирургическия лифтинг е била краткотрайна. Кожата, особено в средните и централните области на лицето, е директно свързана със SMAS чрез здрави фиброзни влакна на дермата. Често тези влакна са придружени от съдове, проникващи от дълбоките съдови системи в повърхностния кожен плексус. Лесно е да се демонстрира, че повдигането и преместването на SMAS слоя с неговите интегрални връзки с мускулите на платизмата и средната част на лицето повдига и премества кожата по същия начин. Суперпостериорният вектор на напрежение на тази фасция премества лицевите тъкани в позиция, която придава по-младежки вид. Ефектите на гравитацията върху тези анатомични структури се коригират директно чрез фейслифт операция.

Важно е също да се разберат анатомичните взаимоотношения на сетивните и двигателните нервни клонове на лицето, които осигуряват чувствителността на кожата и функционирането на лицевите мускули. Това се отнася за последствията от хирургичния лифтинг за всички пациенти, тъй като загубата на чувствителност и парестезията, които обикновено са временни, могат да станат постоянни. 5-тата двойка черепномозъчни нерви осигурява чувствителност на кожните повърхности на лицето, главата и шията. Фактът, че всеки вид хирургичен лифтинг на лицето изисква отделяне на определена част от кожата в паротидната и ретроаурикуларната област, налага прекъсване на инервацията на тази част от лицето. Обикновено, ако главният клон на големия аурикуларен нерв не е увреден, чувствителността на кожата се възстановява за относително кратко време. Пациентът може да забележи това през първите 6-8 седмици, но понякога пълното възстановяване изисква от 6 месеца до година. В редки случаи пациентът може да се оплаче от общо намаляване на чувствителността на кожата в сравнение с предоперативното ниво за повече от година. Симпатиковата и парасимпатиковата реинервация на кожата настъпва по-бързо в следоперативния период. Въпреки че най-честото място на нараняване по време на фейслифт е големият ушен нерв в мястото на пресичането му със стерноклеидомастоидния мускул, това рядко води до трайна загуба на чувствителност в ухото и кожата на паротидната жлеза. Директно нараняване на този много голям и изпъкнал нервен клон може да възникне по време на процеса на отделяне на кожата от местата ѝ на прикрепване към повърхностната фасция на стерноклеидомастоидния мускул чрез разрязване на тази фасция. Ако по време на операцията се открие нараняване, е показано зашиване на нерва; възстановяване на функцията трябва да се очаква в рамките на 1 до 2 години.

Моторните клонове към лицевите мускули са изложени на потенциален риск по време на хирургично повдигане. Клоновете на лицевия нерв стават много повърхностни, след като се простират отвъд паротидната масетерна фасция. Клонът на границата на долната челюст е изложен на риск в пресечната точка на костния ръб на челюстта дълбоко до подкожния мускул и повърхностния слой на дълбоката фасция на шията. Техниките, които изискват отделяне на дълбокия слой, включват подрязване на SMAS в средната част на лицето, което крие риск от увреждане на клоните към orbicularis, zygomaticus и buccinator мускулите. Тези мускули се инервират от вътрешните си повърхности и дори дисекция в дълбоката равнина ще бъде по-повърхностна от тях. Директната визуализация на нерва е стъпка в операцията и ще бъде обсъдена по-късно в тази глава.

По време на операция за лифтинг на лицевия нерв, със или без лифтинг на челото, най-често се уврежда фронталният клон на лицевия нерв. На нивото на зигоматичната дъга той е разположен много повърхностно и отива непосредствено по-дълбоко от подкожните тъкани, разположен под тънък слой на темпоралната част на SMAS, след което инервира вътрешната повърхност на фронталния мускул, като най-голям риск от нараняване на този клон е при пресичане на тази област приблизително 1,5-2 см пред ухото, по средата между страничния ръб на орбитата и темпоралния космен сноп. За да се предотврати увреждане на нервите, е необходимо хирургът да разбира анатомичните взаимоотношения на слоевете на лицето и темпоралната област. Възможно е да се повдигне кожата чак до страничния ъгъл на окото, кожата на паротидната област, покриваща зигоматичната дъга, до орбикуларния мускул, а също и да се дисектира директно в подкожния слой. Освен това, хирургът може свободно да дисектира под фронталната фасция, под сухожилния шлем, повърхностно спрямо периоста и повърхностната фасция на темпоралния мускул, без да уврежда фронталния клон на лицевия нерв, който е повърхностен спрямо този аваскуларен слой. На нивото на зигоматичната дъга обаче е необходимо да се премине под периоста, в противен случай ще се получи увреждане на лицевия нерв, който се намира в същата тъканна равнина, покриваща зигоматичната дъга. Реинервация на фронталния мускул може или не може да се случи, ако нервът в тази област е увреден.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]