Балон форма на червен плосък лишей като причина за алопеция

Мехурчеста форма на червени лишейски лишеи (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi М. 1892, lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

Балонната форма на червен плосък лишен (PFCF) се отнася до редки форми на дерматоза (2-4% от всички случаи на това заболяване). Жените често са засегнати след 50-годишна възраст; Мехурчетата обикновено се появяват при бързо изостряне на червени плоски лишеи, придружени от повишено сърбеж и са етап с различна продължителност в развитието на тази дерматоза.

Симптоми

На повърхността на типични папули и плаки, по-рядко - в близост до тях, напрегнати малки и големи мехурчета се появяват със serous или serous-кърваво съдържание. По-често те възникват в малка сума; Дебелата гума позволява мехурчетата да не се отварят за дълго време. На периферията на булозните елементи, които се появяват върху папулите и плаките, има зона на инфилтрация, характерна за папулните елементи на червения лишен планус. Обикновено полиморфната обрив, и приличат на обикновените кистозна елементи с различни размери, показва типични лихен планус папули върху кожата, лигавицата на устата, а понякога и по гениталиите. В процеса на еволюцията на кавитарните елементи върху кожата, понякога се образуват ерозивни и улцерозни лезии, серозни и хеморагични кори. В някои случаи те остават пигментирани места за атрофия или фокуси, наподобяващи антенодерма. Кистозни увреждания доста рядко се срещат в изолация в крака, краката, лигавицата на устната кухина, косматото теме и др. Понякога те са широко разпространени в клинични прояви, което значително усложнява диагнозата на тази рядка форма планус. Когато локализираните булозни елементи на скалпа развиват фокуси на атрофична алопеция или състоянието на псевдо-фалла. Според някои автори повече от 40 пациенти с проява на везикулидна или ерозивна форма на червени плоски лишеи са засегнати от скалпа. Изглежда, надценяваме този процент. Комбинацията от булозни изригвания, типични папули от червен плосък лишей и псевдо-таза по правило е проява на същата болест. Формиращата форма на червената сплескана диария може да се наблюдава при токсимия или паранеоплазия.

Някои чужди дерматолози разграничават булозни и пемфигоидни форми на тази дерматоза. Доскоро те се отличаваха клинично и хистологично, а през последните години и чрез имуноелектронна микроскопия и имунофлуоресценция. С булозна форма на черния плосък лишеен обрив, обикновено краткосрочен, появата на блистери на типични лезии или до тях се дължи на изразената вакуоларна дегенерация на клетките на основния слой. Субепидермалните блистери се комбинират с промени, характерни за червения плосък лишей. Директната и индиректната имунофлуоресценция е отрицателна.

С пемфигоидната форма на червен плосък лишей има тенденция към остра поява и бързо генерализиране на типични обриви, последвани от внезапни големи мехурчета върху засегнатата и здрава кожа. Понякога блистери могат да се появяват само в огнищата на типичен червен плосък лишей. Когато пемфигоидната форма на тази дерматоза е хистологично открит суббедермален пикочен мехур, но без характерните признаци на червен плосък лишей.

Имунологични изследвания

В директна имунофлуоресценция на криостатни срези от засегнатата и заобикалящата огнището кожата показват линейна зона отлагане в базалната мембрана на имуноглобулин G и допълва С3 фракция. Това води до образуването на голям пикочен мехур, както при булозен пемфигоид. Когато имуно-elektoronomikroskopii проявяват отлагане на същия имуноглобулин G и Р-3 в основата на комплемента на пикочния мехур, но не в гумата, в булозен пемфигоид. Това се дължи на факта, че когато pemfigoidnoy форма планус базалната мембрана не се разделя и поради отлагане на имуноглобулин G и С-3 на комплемента проследени само в основата на пикочния мехур, което не е характерно за булозен пемфигоид.

При имуноблотинг се откриват антигени с молекулно тегло от 180 kD и 200 kD, които са аналогични на базовите мембранни антигени с булозен пемфигоид. Въз основа на това индивидуални дерматолози предполагат възможна комбинация от червен плосък лишей и булозен пемфигоид при пациенти с пемфигоидна форма на червен плосък лишей. Според други проучвания, базовите мембранни антигени с пемфигоидна форма на тази дерматоза и булозен пемфигоид са различни. По този начин все още не е създадено едно мнение по този въпрос; са необходими допълнителни проучвания.

Гистопатология

За булозна форма на червен плосък лишей са характерни образуването на субпедермални пукнатини или сравнително голяма кухина и изразена вакуоларна дегенерация на базовите слоеве. В дермата има промени, които са характерни за типичен или атрофичен лихен планус: лента подобни, често периваскуларно инфилтрират на лимфоцити с смес от голям брой хистиоцити. Клетката прониква близо до епидермиса и има остра, подобна на лента долна граница. При стари обриви в епидермиса се изразяват атрофични прояви, израстването се заглажда, въпреки че почти винаги присъстват хиперкератоза и гранулоза. Инфилтрацията в дермата е по-малко гъста, броят на хистиците и фибробластите се увеличава, съединителната тъкан става склеротична.

Диагностика

Кистозна планус форма диференцирани от дерматози, в който елементът на пръскачка е балон: пемфигус вулгарис, булозен пемфигоид, еритема мултиформе, лихен склерозус форма pemfigoidnoy, херпетиформен дерматит, toksidermii булоза. Наличието, заедно с големи и малки мехурчета, типични многоъгълни папули, възпалителни инфилтрат области на периферията на отделни мехурчета, липса на симптоми граница откъсване на епидермиса, в отсъствието на намазки acantholytic пемфигус клетки и типични за лихен планус хистологични промени обикновено позволяват правилна диагноза. Диагностични трудности могат да възникнат в редки изолирани булоза прояви не са придружени от характерните елементи на лихен планус.

[1], [2], [3]

Лечение

Атрофичните форми на червени плоски лишеи са редки видове дерматози и обикновено се появяват хронично, повтарящи се в продължение на няколко години. При локализация на скалпа има фокуси на атрофична алопеция или състояние на псевдо-фалла. Тези форми често се оказват резистентни към терапията, поради което често се изискват повторни курсове на лечение.

Пациент с развиваща се атрофия на алопеция трябва да бъде изследван за потвърждаване на диагнозата. Важно е внимателно да проучите историята на заболяването, да обръщате внимание на възможната връзка на началото или обострената дерматоза с лекарството. През последните години, ние натрупани множество детайли, които потвърждават възможността за обрив, наподобяващ лихен планус или идентичен с това, причинени от прием на някои лекарства. Те включват бета-блокери, фуроземид, ацикловир, тетрациклин, изониазид, хлорпропамид, както и много други, включително анти-маларийни лекарства, които често се предписват на пациенти за лечение на лихен планус. Ето защо е препоръчително първо място, да се премахнат наркотици, след което има изостряне на дерматоза - увеличаване на сърбеж, поява на свеж лихеноиден, понякога buloznyh обрив. Ефикасността на много лекарства, препоръчани за лечението на пациенти с червен планус, не е критично оценена и не е доказана в сравнителни проучвания. Това се отнася предимно за антибиотици с широк спектър на действие, гризеофулвин, ftivazidu, витамини от групите А, В, D, Е, РР, имуномодулатори и др. Оценка трудност и ефективност крие във факта, че в повечето случаи конвенционална форма планус независимо регресира в следващите една или две години. Вие също не можете да изключите влиянието на предложението върху инволюцията на дерматозата. Ако често, нетипичен, отдавна тече форми на лихен планус, които включват фоликуларна и атрофичен неговите варианти, посочените по-горе лекарства обикновено не разполагат с ясно терапевтичен ефект. Най-често това основание да се очаква на прилагане на 4-аминохинолин (hingamina, delagila, rezohina или Plaquenil), глюкокортикоидни хормони, ретиноиди (neotigazon или roakkutana) и PUVA терапия с едновременно определяне вътре фотосенсибилизатор. При някои пациенти със значително разпространение прояви планус и резистентност към лекарствата, изброени по-горе може да се прилага циклофосфамид или циклоспорин А (Сандимун-Neoral), които имат имуносупресивно действие. Тези лекарства може да предизвика дългосрочна ремисия на заболяването в случаите, когато глюкокортикостероид хормонална терапия е неефективна или поведението й е невъзможно. Като спомагателно средство за лечение се използва също състояние на антихистамини с антихолинергично действие (gidroksitsin или Atarax) или блокиращи адренергичните рецептори (прометазин, или прометазин).

При лечение на пациенти с фоликуларен планус форма предпочитани производни на 4-аминохинолин, хлорохин комбинирана терапия с ниски дози глюкокортикостероид хормон (обикновено преднизон или метилпреднизолон) и ретиноиди. На пациентите с атрофична форма на плоски лишеи се дава производно на 4-аминохинолин, малки дози от стероиден хормон или комбинация от тях. С булозна форма на дерматоза, най-бързият терапевтичен ефект обикновено се дава от средните дози глюкокортикостероиден хормон.

При избора на метод за лечение на пациент с определена форма на червен плосък лишей, лекарят трябва внимателно да сравни реалната полза и възможната вреда на предстоящата терапия. Цел аминохинолинови производни на базата на техния умерен имуносупресивен ефект, способността да инхибират синтеза на нуклеинова киселина на простагландини и хемотаксис на левкоцити, стабилизиране на лизозомни мембрани.

Противопоказания за прилагането на лекарства за аминохинолин са. Нарушена чернодробна или бъбречна функция, бременност и кърмене, лезия на сърдечно-съдовата система с нарушена сърдечна честота, кръвни заболявания и левкопения, тежък диабет, повишена чувствителност към лекарството. Преди лечението аминохинолинови производни трябва да се изследва клиничен анализ на кръв и урина за определяне на чернодробните ензими (аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза AST, ALT), за да се гарантира нормална кръвна урея пациент, креатинин и билирубин. Първоначалният преглед на офталмолога също е важен. По време на лечението, трябва да се следи хемограмата месечно, на всеки три месеца - на чернодробните ензими на всеки 4-6 месеца - за състоянието на органа на зрение.

Съществуват различни схеми за използване на аминохинолинови производни. Използвайте курс или продължително лечение. По този начин, хлорохин дифосфат (hingamin, delagil, rezohin) сулфат или хидроксихлороквин (Plaquenil често предписват курсове на 7-10 дни за една таблетка (0.25 или 0.2), 2 пъти дневно след хранене интермитентно между тях 3-5 дни. Ако е необходимо, 3-5 курсове на лечение (60-100 таблетки). В непрекъснат лечението на едно от аминохинолинови производни се прилагат ежедневно в продължение на 1 (или 2) таблетки в продължение на 1-2 месеца. Лекарят трябва да отчетат потенциалните неблагоприятни последици, произтичащи по време на лечение с лекарства на амино, хинолин от страна на нервната система, стомашно-чревния тракт матрично-чревния тракт, композиция периферна кръв, сърдечния мускул, орган на зрението и кожата. Може да има проблеми със съня, шум в ушите, главоболие, виене на свят, припадъци, психоза, рядко се вижда прояви наподобяващи миастения гравис, но с по-малко тежка мускулна слабост. В дългосрочен приемане аминохинолинови лекарства са възможно чернодробна дисфункция, гадене, повръщане, болка в корема. Офталмологични нарушения могат да проявяват намаляване на зрителната острота, двойни обекти, необратимо ретинопатия. По-често през първите 3 месеца от лечението се развива левкопения. Могат да се развият дистрофични промени в миокарда с нарушение на сърдечния ритъм (промени в ЕКГ, Т-вълна). Възможна фоточувствителност на кожата, синкаво пигментация на лицето, небцето, предните повърхности на краката, ноктите. Червените глави имат понякога сив цвят на косата на главата, брадичката и веждите. Рядък възможност за развитие на лекарствена реакция, уртикария или лихеноиден проявената обрив, още по-малко - токсична епидермална некролиза; евентуално обостряне на псориазис.

Атрофичните форми на червени плоски лишеи не представляват опасност за живота на пациентите. Развиващото се състояние на псевдопелета е само козметичен дефект. В тази връзка, в спектъра на терапевтичните ефекти, глюкокортикостероидите, въпреки високата ефективност, не трябва да се използват като лекарства за първи избор. Да, когато значително разпространение на лезиите, освен psevdopelady на стойност на пациенти със средна и висока доза GKSG неоправдано. Продължителното им използване носи повече вреда на пациентите, отколкото на добро. В някои случаи при липса на противопоказания могат да се предписват ниски дози стероидни хормони в продължение на 4-6 седмици с постепенно отменяне. Глюкокортикостероидните хормони оказват противовъзпалително имуносупресивно и антипролиферативно действие върху кожата. Те имат вазоконстриктивна маркиран ефект, намаляване на синтеза на простагландини, инхибират миграцията на неутрофили в възпалително фокуса и тяхното фагоцитната способност да инхибират активността на фибробласти, което може да доведе до ограничаване на склеротични процеси на кожата. Тяхната имуносупресивен ефект се проявява: потискане на Т-лимфоцитите, отговорни за реакцията на клетка, намаляване на броя и на броя на циркулиращите моноцити, инхибирането на Т-лимфоцити и макрофаги, инхибиране на образуването на имунни комплекси и комплемент. Кортикостероидите инхибират синтеза на дезоксирибонуклеинова киселина в кожата, имат антианаболен и атрофичен ефект.

Противопоказания за използването на стероидни хормони са: язва на стомаха и 12 дуоденална язва, езофагит, гастрит giperatsidnom, диабет, остра психоза, синдром на Кушинг, инфекции на кожата или вътрешните органи (пиодерма, абсцеси, остеомиелит, тромбофлебит, херпес симплекс и херпес зостер, гъбични заболявания, туберкулоза, холецистит, пиелонефрит и др.), хипертония, дисменорея, присъствие на катаракта, панкреатит, затлъстяване, тежки дегенеративни промени в сърцето и състояние след миокарден Myoko RDA, остеопороза. Продължителната употреба на кортикостероиди може децата дисплазия, процес вкостеняване, забавяне на пубертета.

През 80-те широко разпространени, получена в дерматологични практика "Presotsil" 1 таблетка, която съдържа delagila 0,04 грама, 0.75 мг преднизолон и 0,2 грама на ацетилсалицилова киселина. Лекарство против малария комбинация с ниски дози глюкокортикостероид хормон понася добре планус и усилва терапевтичния ефект на всяко лекарство. Комбинацията от кортикостероиди с ацетилсалицилова киселина оказа ненужно, тъй като едновременното им прилагане така понижава ацетилсалицилова киселина в кръвта, неговата концентрация е по-ниска терапевтично. Ако е необходимо, в отсъствието на противопоказания препоръчително да се извърши комбинирано лечение хлорохин дифосфат (или хидроксихлорохин сулфат) и преднизолон (или метилпреднизолон), съгласно следната схема. Задаване на 1 таблетка на хлорохин дифосфат (hingamina, delagila, rezohina) дневно в продължение на 5-6 седмици с преднизон таблетка 1 (0.005 д) в сутринта след хранене за период от 2 седмици, след това - 1/2 таблетки сутрин като преднизолон и 2 седмици 1/4 таблетки - още 2 седмици. Предложената доза хлороквин дифосфат и преднизолон съответства на 6 пресоцилни таблетки. Обикновено този начин на приемане на лекарства не причинява усложнения. Повече също така е възможно по-лек комбиниран режим на лечение, когато хлорохин дифосфат предпише курсове на една таблетка дневно в продължение на 7-10 дни с интервали между цикли 3-5 дни на фона на непрекъснато приемане на преднизолон в доза от 0.005 (Таблица 1)., Която се намалява постепенно половин на всеки 2 седмици (1 / 2-1 / 4-0). След отмяната на такова комбинирано лечение е препоръчително да се възложи glycyram 2 таблетки 3-4 пъти на ден 30 минути преди хранене в продължение на 2-4 седмици (1 таблетка съдържа 0,05 г монозаместен glitsirrizinsvoy киселина амониева сол, получена от женско биле корен). Glitsiram има умерен стимулиращ ефект върху надбъбречната кора и следователно има известно противовъзпалително действие. Glitsira е противопоказан при случаи на органично увреждане на сърцето, нарушена чернодробна и бъбречна функция.

Синтетични производни на витамин А (ароматни ретиноиди се използват в Обща фоликуларен червен лишей с лезии на кожата на главата. Ацитретин (neotigazon) izotretinon (изотретиноин, 13-цис-ретиноева киселина) и етретинат (tigazon) са antikeratoticheskoe ефект най-маркирани, когато се експресира като хиперкератоза една от проявите на дерматоза. Това се дължи на намаляване на адхезия между възбудена клетки. Ретиноидите също инхибират клетъчната пролиферация, особено в Spinosum слой на епидермиса, растеж ретард тумори стимулират синтеза на колаген и увеличаване на производството glikozoaminoglikanov, противовъзпалителен ефект. За разлика от други ретиноид изотретиноин (изотретиноин) намалява размера на мастните жлези и инхибира секрецията, инхибира хиперкератоза предпочитане в космения фоликул и неутрофилния хемотаксис на. Противопоказание за използването на ретиноиди са бременност , лактация, нарушена чернодробна или бъбречна функция, повишени нива на триглицериди и холестерол, възпалителни заболявания на udochno тракт (гастрит, пептична язвена болест, холецистит, колит, и т.н.), затлъстяване, диабет, тежки, хипервитаминоза А, едновременното използване на тетрациклини, Nizoral или метотрексат, свръхчувствителност към лекарството. Ретиноидите са тератогенни (не мутагенно) действие, така че младите жени те могат да бъдат възложени само на строго определени индикации след пациентски обяснения последици ефекти върху плода (синдром dysmorphia) на и необходимостта за предпазване от бременност по време на и след лечението.

Лечението започва на 2-ия и 3-ия ден от следващата менструация и прекарва следващите 4 седмици от цикъла. В допълнение към контрацепцията се провежда тест за бременност. При лечение с еретинат (тигазон) или ацитретин (неотигозон), е необходимо да се предотврати бременност от най-малко 2 години след оттеглянето им. Това се дължи на факта, че при лечението на ацитретин има опасност от появата в кръвния серум не само ацитретин, но и еретинат. Следователно продължителността на необходимата контрацепция трябва да бъде същата като при лечението с еретинат. Анулирането на изотретиноин (рокакцетан) трябва да бъде предотвратено от бременност най-малко 1-2 месеца.

Ацитретин (неотигозон) е активен метаболит на еретинат (тигазон) и има същите показания и противопоказания. През последните години той е изваден от клиничната практика на еретинат, тъй като се отделя значително по-бързо от тялото и не се кумулира в тъканите. Като се започне ацитретин доза при възрастни е 20-30 мг (капсули 10 и 20 мг) в продължение на 2-4 седмици след това, дозата може да се увеличава постепенно, както е необходимо, до 10 мг на седмица до максимум - 50-75 мг ден.

Началната доза изотретиноин (рокакутан) се определя от изчисляването на 0,5 mg от лекарството на 1 kg телесно тегло. Започната лечение обикновено е с малка доза (20 мг; 10 мг х 2 пъти на ден с храна), а след това постепенно се увеличава докато клиничен отговор (при максимално количество от лекарството дневно 40-60-70 мг). След 4 седмици лечение пациентът се прехвърля на поддържаща доза от изотретиноин, изчислена на 0,1-0,3 mg от лекарството на 1 kg телесно тегло. Общата продължителност на лечението обикновено не превишава 12-16 седмици. След анулирането лекарството продължава 4-5 месеца.

Etretinat (тигазон) - първото лекарство от групата на ароматните ретиноиди, въведено в клиничната практика през 1975 г .; Понастоящем рядко се използва във връзка със синтеза на неговия активен метаболит - ацитретин (неотигазон), който не се кумулира в тъканите и по-рядко води до нежелани явления. Лечението с еретинат започва с 10-25 mg дневно в капсули и постепенно увеличава до максимална седмична доза въз основа на изчислението на 1 mg от лекарството на kg телесно тегло, но не повече от 75 mg на ден. След постигане на клиничен ефект се препоръчва приблизително два пъти да се намали дневната доза еретинат (от изчислението на 0,3-0,5 mg / kg телесно тегло). Възможно е също незабавно да започне лечението с ниски дневни дози на лекарството (0,5 mg / kg).

По време на лечение с ретиноиди трябва да се проверява месечно съдържание на общия холестерол и триглицериди, аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза Galt (ACT), алкална фосфатаза, проучи хемограмата. С увеличаване на над нормата на някоя от тези биохимични параметри или появата на неутропения, тромбоцитопения, анемия, повишена СУЕ, трябва прекъсване на лечението до нормализиране на тези показатели. Пациенти със заболявания, които са рискови фактори за лечение на ретиноиди, е необходимо да се намали дневната доза, за да се препоръча подходяща диета (затлъстяване), забрани алкохола рецепция (за постигане на разбиране на болен необходимостта да се откаже от алкохола!). Заедно с ретиноидите, витамин А и тетрациклини не трябва да се прилагат. Когато признаци на повишено вътречерепно налягане (главоболие, зрително нарушение, изтръпване и др.), Ретиноиди трябва да анулират.

При лечение на ретиноиди, контактните лещи не трябва да се използват. В продължение на много седмици изотретиноинът понякога може да доведе до хирзутизъм и изтъняване на косата. Ретината нежелан ефект е много гъвкава и по същество съответства прояви хиповитаминоза А. Първо, почти всеки пациент ще васкулит и сухи лигавицата на устата, носа и очите. Скарлатина възможно отделяне на роговия слой на дланите и стъпалата, лющене, изтъняване на кожата и повишаване на неговата уязвимост, понякога - сърбеж, паронихия, blefarokonyunktivit, кръвотечение от носа. С прекратяването на лечението тези явления бързо преминават.

След продължително приемане на ретиноиди, загубата на коса може да се увеличи, растежа и структурата на ноктите на плаките може да се промени (дистрофия, онихолиза). Рядко се наблюдава и пигментация на кожата, растеж на косата и крекинг. Често наблюдавана болка в мускулите и ставите. След дълго продължително приложение на големи дози ретиноиди, хиперостоза, остеопороза, изтъняване на костите, калцификация на сухожилията и сухожилията (калцификации в сухожилията). Тези подобни действия на ретиноиди се развиват рядко, са непредсказуеми и след прекъсване на лечението бавно изчезват. При децата се наблюдава преждевременна осификация на епифизните кости. Поради това се препоръчва радиологичен контрол на гръбначния стълб, дълги тръбни кости, стави на ръцете и краката. Има промени в хемограмата: анемия, неутропения, тромбоцитопения, повишено ESR. Рискът от усложнения при лечението с ретиноиди зависи от дозата на лекарството, продължителността на приложението му и вида на съпътстващата патология. При пациенти, които имат рискови фактори (затлъстяване, диабет, алкохолизъм, увреждане на черния дроб, нарушение на липидния метаболизъм и др.), Вероятността от усложнения е много по-висока. Тя трябва да се стреми да назначи не толкова ниски дози ретиноиди, доколкото клиничните резултати позволяват.

Много автори съобщават за висока ефективност на PUVA терапията при пациенти с общи прояви на червен плосък лишей, устойчиви на други методи на лечение. Фотохемотерапията обаче не е безопасна и има редица противопоказания. Главен сред тях са сериозни нарушения на чернодробна и бъбречна функция, бременност, захарен диабет, хипертиреоидизъм, хипертония, туберкулоза, епилепсия, фотодерматоза, съмнение за туморно заболяване (с изключение на кожа лимфом), и т.н. Лечението се осъществява чрез курсове по време на обострянето на дерматозата, като комбинация с локални глюкокортикостероиди увеличава ефективността на фотохетеотерапията.

На ограничени лезии може да се прилага локално кортикостероиди под формата на мехлем, крем или интралезионално приложение на кристални суспензии (например, кеналог-40, разреден в 3-5 мл разтвор лидокаин, един път на 15-30 дни). Най-добрият ефект се получава от локални стероиди със средна и висока активност. Трябва да се отбележи, че количеството стероид, абсорбирано от повърхността на скалпа, е 4 пъти по-голямо от това на повърхността на предмишницата. Стероидните мехлеми не трябва да се прилагат в области, където вече е образувана атрофична алопеция. Препоръчително е да ги приложите в периферната зона на огнищата, където има активни прояви на дерматоза. За постигането на преустановяване на увеличението в областта на псевдо-пелоида може да бъде комбинация от общо и външно лечение.