Кога да приемате хапчета за кръвно налягане - сутрин или вечер? Отговори на изследванията

Артериалната хипертония остава водещият модифицируем рисков фактор за смъртност в световен мащаб, а нощното кръвно налягане и моделът на неговото „спадане“ по време на сън са по-често по-тясно свързани с инфаркт, инсулт и смъртност, отколкото дневните и офис измервания. Това прави мониторинга на нощното налягане независима терапевтична цел: при значителна част от пациентите, дори тези, получаващи лечение, нощният компонент остава неконтролиран.

Логичен клиничен въпрос беше хрономедицинската оптимизация: може ли простото изместване на времето за приложение на антихипертензивни лекарства към вечерта да подобри профила на кръвното налягане през нощта, без да се губи контрол през деня? Доказателствената база за „вечерно“ приложение остава хетерогенна: някои проучвания показват предимство за 24-часовия профил, докато други - особено в уязвими групи - не откриват полза за „твърди“ резултати, което изисква добре проектирани рандомизирани проучвания с обективно амбулаторно наблюдение (ABPM).

Многоцентрово рандомизирано проучване, публикувано в JAMA Network Open, запълва тази празнина: то директно сравнява сутрешното спрямо вечерното дозиране на фиксирана доза комбинация от антихипертензивни средства при възрастни с хипертония, оценявайки ефектите върху нощното кръвно налягане, циркадния ритъм и контрола на ABPM. Този дизайн разделя въпроса „кога да се приема“ от „какво и колко да се приема“ и прави първичната крайна точка нощното кръвно налягане – рисков компонент, който често се „избягва“ от стандартното сутрешно лечение.

Резултатите от това рандомизирано контролирано проучване вече са привлекли интереса на клиницистите и медиите, тъй като те сочат потенциалните ползи от вечерното дозиране за намаляване на нощното кръвно налягане и подобряване на циркадната организация, без да се компрометира дневното кръвно налягане или да се увеличи рискът от нощна хипотония. Това повдига практически въпроси за това кой би трябвало да се възползва от вечерното дозиране, кога и как тези данни се вписват в съществуващите насоки за лечение на хипертония.

В 15 клиники в Китай на 720 души с хипертония е предписано едно и също комбинирано хапче (олмесартан 20 mg + амлодипин 5 mg) и е било произволно избрано да го приемат сутрин (6-10) или преди лягане (18-22) в продължение на 12 седмици. Вечерният прием понижава нощното налягане по-силно и възстановява циркадния ритъм по-добре, без да се влошават дневните и 24-часовите показатели и без да се увеличава нощната хипотония. Разликата в нощното систолично налягане е около 3 mm Hg в полза на „вечерния прием“.

Предистория на изследването

Контролът на нощното (а не само дневното или „офисното“) кръвно налягане отдавна се счита за ключ към намаляване на сърдечно-съдовия риск. Според големи кохорти и мета-анализи, именно нощното налягане и естеството на „нощното понижаване“ са по-силно свързани с резултатите – инфаркт, инсулт, сърдечна недостатъчност и смъртност – отколкото дневните и офис измервания. Това се отнася както за общата популация, така и за пациенти с лекувана хипертония, където „недостатъчното“ понижение на налягането през нощта е независим маркер за лоша прогноза.

Оттук и интересът към хрономедицината: може ли профилът на кръвното налягане през нощта да се подобри чрез „изместване“ на времето за прилагане на антихипертензивни лекарства? Доказателствената база тук обаче доскоро оставаше неравномерна. Редица проучвания и обзори подчертават ползите от вечерното приложение за контролиране на 24-часовия профил, докато други проучвания, особено тези, фокусирани върху „трудни“ клинични резултати при уязвими групи (напр. възрастни и немощни пациенти), не са открили ефект върху смъртността или сериозните сърдечно-съдови събития. В резултат на това професионалните насоки отдавна поддържат предпазлива позиция, призовавайки да се вземат предвид индивидуалният риск и удобството на пациента.

В този контекст, рандомизираните проучвания, които се фокусират върху обективни амбулаторни измервания (ABPM) и ясно сравняват сутрешното и вечерното приложение на едни и същи лечебни режими, придобиват особено значение. Проучването, публикувано в JAMA Network Open, е разработено, за да отговори точно на този практичен въпрос: влияе ли изместването на приложението на фиксирана дозова комбинация (олмесартан/амлодипин) през нощта върху нощното кръвно налягане и циркадния ритъм в сравнение със сутрешното приложение, при непроменена обща доза и продължителност на лечението.

Важен методологичен детайл на това рандомизирано контролирано проучване е регистрацията в китайския регистър на клиничните изпитвания и използването на стандартизиран ABPM за оценка както на средните нощни стойности, така и на дела на пациентите, постигащи целевите нива през нощта. Този дизайн ни позволява да разделим въпроса „кога да приемаме“ от въпроса „какво и колко да приемаме“ и по този начин да предоставим на клиницистите практическо ръководство, специално за коригиране на нощната хипертония, рисковият компонент, който често остава неконтролиран при обичайния сутрешен прием на лекарства.

Защо изобщо спорим за часа на срещата?

Нощното кръвно налягане е мощен предсказващ фактор за инсулт, инфаркт и увреждане на целевите органи. При много лекувани пациенти именно нощта остава „слабото място“: няма нормално „понижаване“ (спад на кръвното налягане с ≥10% спрямо дневното), а сутрешното „покачване“ е ясно изразено. Идеята на хронотерапията е проста: пикът на действие на лекарството да се съобрази с нощта и ранната сутрин. Но данните бяха противоречиви: някои проучвания показаха ползата от вечерния прием, други не. OMAN просто добавя точни данни въз основа на ежедневно наблюдение.

Как точно беше проведено проучването?

• Участници: 720 възрастни с лека до умерена хипертония (средна възраст 55,5 години; 57% мъже). Или никаква терапия преди това, или 2-седмично прекъсване на терапията.
• Какво беше дадено: фиксирана комбинация от олмесартан/амлодипин 20/5 mg веднъж дневно. На 4-та и 8-та седмица дозата можеше да бъде титрирана (до 1,5-2 таблетки) въз основа на резултатите от ежедневното мониториране (ABPM) и налягането в кабинета.
• Основната цел: с колко повече ще падне нощното систолично кръвно налягане след 12 седмици.
• Допълнително: нощно диастолично налягане, сутрешни стойности, дял на "понижаващите се стойности", натоварване с налягане, дял на тези, които постигат целеви стойности за ABPM и в офиса, безопасност (включително епизоди на нощна хипотония).

Какво се случи?

• Нощното систолно кръвно налягане спада по-значително при вечерно приложение: -25,3 спрямо -22,3 mmHg.
  Разлика между групите: -3,0 mmHg (значително).
• Нощно ДКН: допълнително понижение от -1,4 mmHg при вечерен режим.
• Контрол на систолното кръвно налягане през нощта: 79,0% са постигнали целта с вечерно приложение спрямо 69,8% сутрин.
• Циркадният ритъм се е подобрил: има по-малко хора без нощен спад („не-спадове“) и по-ниски сутрешни показания.
• През деня и в продължение на 24 часа ефективността не спадна.
• Безопасност: Нощната хипотония вече не се появява по-често; профилът на нежеланите събития е сравним.
• Дози: Интересно е, че сутрешната група често е изисквала по-голямо титриране (до 8-мата седмица повече при доза от 2 таблетки/ден), но ефектът все още е бил по-слаб от вечерната група.

3 мм много ли са? За населението, да: понижението на систолното кръвно налягане (САН) в офиса с 2-5 mm Hg е свързано средно с ~7-10% по-нисък риск от сърдечно-съдови събития. OMAN говори за нощно налягане (още по-„прогностично“), така че подобно увеличение може да има смисъл. Резултатът (инсулт/инфаркт) не е оценен - за това е необходим по-дълъг и по-голям проект.

На кого е помогнала най-забележимо „вечерта“

В подгрупите печалбата е била по-голяма за:

• мъже,
• хора над 65 години,
• с ИТМ ≥24,
• непушачи,
• с високо начално офисно систолно кръвно налягане (≥155).

Подгрупите са насоки, а не строги правила, но тенденцията е ясна.

Защо е проработило (правдоподобни механизми)

• Системата ренин-ангиотензин-алдостерон е по-активна през нощта: приемът на олмесартан преди лягане по-точно „удря“ този период.
• Амлодипин достига пик на 6-12 часа и има дълъг полуживот; вечерното дозиране води до по-голям ефект през нощта и на разсъмване.
• Не е просто „още хапчета вечерта“ – напротив, сутрин трябваше да увеличавам дозата по-често.

Как това се свързва с предишни спорове?

• Известни произведения (например „Хигия“) демонстрираха огромните ползи от „вечерта“, но повдигнаха въпроси относно методите и мащаба на ефекта.
• Голямото британско проучване TIME не откри разлика в основните сутрешни спрямо вечерни резултати, но не всички са имали изходно ABPM и повечето вече са били на терапия.
• OMAN засилва аргументите в полза на вечерния режим, базиран на нощното кръвно налягане: ежедневно наблюдение за всички преди и след, фиксирана комбинация, ясни прозорци за прием, титриране според ABPM и офис наблюдение.

Ограничения

• 12 седмици са за кръвно налягане, а не за инфаркти/инсулти. Необходими са дълги първоначални проучвания.
• Участниците бяха китайски пациенти без явни сърдечно-съдови заболявания: необходимо е да се потвърди преносимостта към други популации/съпътстващи заболявания.
• Самостоятелно отчитане на времето на приемане - възможни са неточности.
• Резултатите се отнасят за комбинацията олмесартан+амлодипин; за други класове/комбинации времевият ефект може да се различава.

Какво означава това за пациента и лекаря?

• Ако Вие/Вашият пациент имате лош нощен профил (според ABPM): „без потапяне“, високо нощно/сутрешно събуждане, - прехвърлянето на фиксирана комбинация като олмесартан/амлодипин към вечерта може да осигури допълнителен нощен контрол, без да се губи дневната ефикасност.
• Не променяйте произволно времето на приложение. Времето е същата част от схемата, както и дозата: обсъдете с Вашия лекар, особено ако имате ХБН, ортостатична хипотония, нарушения на съня, приемате диуретици/алфа-блокери, риск от падания.
• ABPM е ключът. По-добре е да се вземе решение за хронотерапия въз основа на данни от ежедневното наблюдение, а не само на данните от кабинета.
• Фокусът върху опростени режими (1 таблетка веднъж дневно, фиксирани комбинации) повишава придържането и улеснява преминаването към вечерен режим.

Практически контролен списък за вашето посещение

1. Има ли данни за ABPM (преди/след)?
2. Нощен профил: спад ≥10%? Сутрешен пик?
3. Лекарства: Има ли дългодействаща комбинация от ARB/AC?
4. Рискове от хипотония през нощта (падания, хронично бъбречно заболяване, напреднала възраст, слабост през деня)?
5. Ако решим да прехвърлим - по един параметър в даден момент (време → оценка → доза, ако е необходимо).

Заключение

В OMAN, вечерното приложение на олмесартан/амлодипин е довело до по-добър контрол на нощното кръвно налягане и циркадния ритъм, без да се увеличава хипотонията или да се влошава дневният контрол. Това не е „магическо решение“, но е допълнително убедително доказателство, че времето на дозиране е от значение за някои схеми – особено когато цел номер 1 е нощното кръвно налягане.

Източник: Ye R, Yang X, Zhang X и др. Сутрешно спрямо преди лягане дозиране и нощно намаляване на кръвното налягане при пациенти с хипертония: Рандомизирано клинично проучване OMAN. JAMA Network Open. 2025;8(7):e2519354. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.19354.