Усложнения при ритидектомия (лифтинг)

• Хематом

Най-честото усложнение на ритидектомията е образуването на хематом, което се среща при 2-15% от пациентите. Голям хематом, изискващ повторна интервенция, обикновено се развива в рамките на първите 12 часа след операцията. Образуването на хематом е съпроводено с болка и нарастващ оток на лицето. Интересното е, че няма корелация между обема на интраоперативната кръвозагуба и развитието на хематом. Напротив, хипертонията предразполага към това, увеличавайки честотата на хематом с 2,6 пъти. Значението на контрола на кръвното налягане не може да бъде надценено; то трябва да се следи редовно както интраоперативно, така и в следоперативния период. Особено внимание трябва да се обърне на плавното възстановяване от анестезия и предотвратяването на следоперативно гадене, повръщане и тревожност. Други фактори, които предразполагат към развитие на хематом, включват прием на лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства, високи дози витамин Е и доминантно наследствен синдром на Ehlers-Danlos. Необходимо е да има подробен списък с лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина. Всички тези лекарства трябва да бъдат спрени поне 2 седмици преди операцията и да не се възобновяват около 1 седмица след операцията.

Разбира се, лечението на пациент, приемащ антикоагуланти, трябва да се извършва в сътрудничество със съответния специалист. Рутинно извършваме протромбиново време, парциално тромбопластиново време и броене на тромбоцитите при всички пациенти, с допълнителни изследвания, ако резултатите са отклонения от нормални с два пъти. Специално внимание трябва да се обърне при работа с мъже, тъй като повечето пластични хирурзи са съгласни, че мъжете са по-податливи на образуване на синини. Въпреки че не е доказано, изглежда, че по-големият риск при мъжете е свързан с повишеното кръвоснабдяване на кожата и космените фоликули на брадата.

Забавянето на лечението може да доведе до некроза на кожния ламбо, особено при пациенти с изключително бързо разширяващи се хематоми. Освен това, натрупването на течност може да бъде идеална среда за растежа на микроорганизми, което увеличава риска от инфекция. Често, по време на евакуацията на хематома, е трудно да се види единственият съд, който го е причинил; по-скоро дифузното кървене е често срещано. Лечението трябва да се състои от отстраняване на съсирека, иригация, изследване и електрокоагулация на подозрителни области и съдове. Дренажът трябва да се постави отново и да се приложи компресивна превръзка.

Малките хематоми са често срещани и вероятно допринасят за общата честота на разпознаване на хематоми. Малките хематоми обикновено се разпознават през първата седмица след операцията и представляват малки струпвания на течност, обикновено в ретроаурикуларната област. След като се втечнят, тези струпвания на течност могат да бъдат отстранени чрез аспирация с игла 18-G при стерилни условия. Ако има тенденция към организиране, може да се наложи малък разрез за дрениране на хематома. Тези пациенти се лекуват с превръзка под налягане и курс с антибиотици. Неразпознатите хематоми водят до фиброза, набръчкване и промяна в цвета, чието разрешаване може да отнеме месеци. В тези случаи може да бъде полезен курс от стероидни инжекции (триамцинолон ацетонид - Kenalog, 10 mg/ml или 40 mg/ml).

• Некроза на ламбото

Некрозата на кожния ламбо възниква поради нарушено кръвоснабдяване на дисталните му краища. Предразполагащите фактори включват неправилно планиране на ламбото, прекомерна изолация на подкожния ламбо, увреждане на подкожния плексус, прекомерно напрежение по време на зашиване, някои системни заболявания и тютюнопушене. Некрозата е най-вероятна в постаурикуларната и след това в предната аурикуларна област. Дълбоката ритидектомия с изместване на SMAS е свързана с по-нисък риск от некроза, тъй като позволява създаването на по-мощно кръвоснабден ламбо и намалява напрежението по време на зашиване. Токсичният ефект на никотина и тютюнопушенето отдавна се счита за най-предотвратимата причина за нарушено кръвоснабдяване на кожните ламбо. Рискът от некроза на ламбото се увеличава 12,6 пъти при пушачите. Пациентите трябва да се въздържат от тютюнопушене поне 2 седмици преди и след операцията. Системни заболявания като захарен диабет, периферно съдово заболяване и заболяване на съединителната тъкан могат да предразположат към циркулаторен компрометиране и изискват внимателно обсъждане преди операцията.

Некрозата на ламбото се предшества от венозен застой и промяна в цвета. Предписват се чест масаж на областта и дълъг курс на антибиотична терапия. Некрозата често е съпроводена с образуване на струпей. Зоната на нарушеното кръвообращение трябва да се лекува консервативно, с ежедневно третиране с разтвор на водороден пероксид, тоалетна и прилагане на антибактериален мехлем. За щастие, повечето такива области зарастват добре чрез вторично намерение, но са необходими чести следоперативни прегледи и убедителни разговори с пациента.

• Увреждане на нервите

Най-често уврежданият цервикален сензорен клон по време на операция за фейслифт е големият аурикуларен нерв, който се среща при 1-7% от пациентите. Този нерв може да се намери в предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Кожният клапан става по-тънък, когато се приближава до постаурикуларната и мастоидната област. Трябва да се внимава, за да се избегне увреждане на мускула и нерва по време на дисекцията. Повишеното кървене е чест признак на мускулно нараняване. Увреждането на големия аурикуларен нерв често се открива интраоперативно. Нервните краища трябва да се зашият с епиневрален шев от найлон 9/0. Невъзстановяването на нерва ще доведе до локална хипоестезия и възможно образуване на болезнена неврома.

За щастие, увреждането на двигателните клонове се случва много по-рядко, в 0,53-2,6% от случаите. Двата клона на лицевия нерв, които най-често се увреждат, са темпоралният клон и маргиналният клон на долната челюст. По-честото увреждане на двата клона зависи от хирургическата техника и конкретната ситуация. И двете наранявания обаче могат да доведат до неуспешен изход за пациента и хирурга. Задълбоченото познаване на анатомията на лицевия нерв е от съществено значение за всеки, който планира да извърши операция за фейслифт. Темпоралният клон на лицевия нерв е разположен повърхностно до нивото на зигоматичната дъга. Дисекцията в тази област, за да се предотврати увреждане, трябва да бъде директно подкожна или субпериостална. Темпоралният клон не е единичен нерв, както често се изобразява в учебниците, а няколко клона. Анатомичните изследвания са идентифицирали клонове, пресичащи средната част на долната дъга. Дисекцията в рамките на 10 мм пред ухото по протежение на дъгата и в рамките на дисталните 19 мм от дъгата е безопасна. За съжаление, увреждането на лицевия нерв обикновено не се разпознава интраоперативно, но ако се случи, трябва да се направи опит за извършване на първична анастомоза. Използването на микроскоп може да бъде полезно. Ако парализа или пареза на част от лицето се развие веднага след операцията, не се паникьосвайте. Първо, изчакайте 4-8 часа, за да отшуми действието на локалния анестетик. Ако се окаже, че е увреден двигателен клон, няма смисъл да се изследва раната, за да се открие и анастомозира нервът. Спокойно, клиничният опит показва, че повечето от тези наранявания (85%) се възстановяват с времето. Високият процент на възстановяване може да се дължи на факта, че нараняването не се е дължало на трансекция, а на локална травма на нерва. Други изследователи теоретизират, че в случай на увреждане на темпоралния нерв, множество клонове осигуряват реинервация, дори в случай на трансекция. Ако обаче възстановяването не настъпи в рамките на 1 година, може да се наложи реконструкция на лицевата тъкан, включително повдигане на вежди, невролиза на контралатералния фронтален клон и процедури за ревитализиране на клепача.

Дисекцията под мускула платизма е опасна от гледна точка на увреждане на клона на ръба на долната челюст. Дисекцията директно под мускула с ножици със заоблени краища и ограничени вертикални движения ще предпази нерва от нараняване. Нервът, първоначално протичащ отзад и отдолу на долната челюст, излиза по-повърхностно над нея, на 2 см латерално от тялото на кохлеята. Дисекцията в подкожната равнина е неуспешна и пълна с опасности. Зигоматичните и букалните клонове преминават по повърхността на предния ръб на паротидната жлеза и рядко се идентифицират със стандартната техника на повдигане. Тези клонове обаче често са засегнати от дисекцията в дълбоката равнина. Травмите в тази област могат да останат незабелязани поради големия брой клонове и анастомози.

Съобщава се за рецидив на периферна парализа на лицевия нерв след фейслифт. Поради това тази възможност трябва да се обсъди с пациенти с анамнеза за такава парализа. Пациентите с пълна парализа на лицевия нерв трябва да бъдат насочени към подходящ специалист. Електрическото изследване на нерва може да изясни прогнозата при такива пациенти, както и при тези, които са претърпели увреждане на двигателния клон.

• Хипертрофични белези

Хипертрофични белези могат да възникнат, когато ламбото се зашива със значително напрежение и най-често са свързани с недостатъчна подкожна експозиция на ламбото. Хипертрофичните белези могат да станат видими още 2 седмици след операцията, но обикновено се появяват в рамките на първите 12 седмици. Периодичните локални стероидни инжекции могат да бъдат полезни. Ексцизията на хипертрофичния белег с първична реконструкция трябва да се отложи с поне 6 месеца.

• Неравност на линията на рязане

Лошото планиране на линиите на разреза може да доведе до загуба на темпорални космени снопчета, алопеция, „кучешки уши“ по ръбовете на разреза и назъбена линия на косата. Темпоралният космен сноп може да бъде възстановен чрез трансфер на микротрансплантат или креативна манипулация на локални ламели. Косопадът обикновено е вторичен на фоликуларно увреждане и е обратим. Ако обаче фоликулите са били пресечени или ламела са били зашити с прекомерно напрежение, загубата на коса може да бъде постоянна. Ако косата не порасне отново след 3-6 месеца чакане, алопецичните области могат да бъдат изрязани и затворени първично. Микротрансплантатите могат също да помогнат за прикриване на дефекти.

Ако не се преплете и завърти постаурикуларният клапан, това може да доведе до образуване на назъбена линия на косата. За щастие, тази област лесно се прикрива при повечето пациенти. Ако обаче се превърне в проблем, може да се наложи ревизия на клапана при тези, които желаят да носят косата си назад.

• Инфекция

Пациентите, претърпели фейслифт, рядко развиват инфекция. Леките случаи на целулит реагират добре на дългосрочна антибиотична терапия, която покрива най-често срещаните видове стафилококи и стрептококи. Раните при тези пациенти обикновено заздравяват без последствия. В редки случаи на образуване на абсцес се налага тъканна дисекция, дренаж и култивиране на раната. В такива случаи трябва да се избере интравенозен път на приложение на антибиотик.

• Деформация на ушната мида

Сатирово ухо (дяволско ухо) може да се появи, ако ушната мида не е позиционирана правилно. По време на лечебния период ухото увисва надолу. Лошото позициониране на ушната мида може да доведе до клюки за операция за лифтинг на лицето. Реконструкцията на неестествено изглеждащо ухо може да бъде измамно трудна. Най-добрият начин за създаване на долен сулкус на ушната мида е VY пластика; това обаче не може да се направи поне 6 месеца след първоначалната операция.

• Увреждане на паротидните жлези

Паренхимното увреждане на паротидната артерия, водещо до образуване на сиалоцеле или фистула, е изключително рядко. Интраоперативно разпознатото увреждане трябва да се зашие с достъпен SMAS. Постоперативното събиране на течност може да се лекува с иглена аспирация и компресивна превръзка. Упоритото събиране на течност може да изисква дренаж.

Ефектите от телеангиектазии, хипертрихоза и временна хипоестезия върху отделения клап намаляват с времето. Въпреки това, персистиращите съдови образувания и излишната проблемна коса могат да бъдат ефективно третирани с лазер.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]