Хирургична процедура за поставяне на лицеви импланти

Важно е да се разбере, че за да се адаптират към тясно лице или тънка кожа, размерът и дебелината на имплантите със стандартна форма и размер ще трябва да бъдат намалени. Тъй като всички лица са различни, е важно да се приеме като правило, че имплантите изискват модификация. Следователно, хирургът трябва да подготви всички очаквани дизайни, форми и материали и да е готов да импровизира при смяна на импланта. Липсата на правилния имплант за конкретен пациент може да доведе до по-лош резултат.

В деня преди операцията пациентът започва да приема широкоспектърен антибиотик, който ще продължи до 5 дни след операцията. Непосредствено преди процедурата се прилагат интравенозно антибиотик и дексаметазон. Зоните на предложената аугментация се маркират, докато пациентът е в изправено положение. Това е първоначалният контур, който се рисува върху кожата, след което на пациента се казва, че ще бъде направена окончателната дефиниция на импланта, която да съответства на представите на хирурга и пациента за неговата форма, размер и позиция.

Обща хирургична техника за лицеви импланти

Основните принципи на аугментацията в средната част на лицето, зигоматичния възвишение, предната челюст или носната област са идентични. Крайният общ контур на лицето ще се определи от формата, размера и разположението на импланта.

Хирургична техника за уголемяване на коремните мускули в областта на долната челюст

• Предночелюстни импланти

Достъпът до предночелюстното пространство се постига или интраорално, или външно. В последния случай се прави разрез от 1-1,5 см в субменталната гънка. Предимствата на външния подход са, че се избягва замърсяване с орални бактерии; позволява се директен достъп до долния ръб на мандибуларната кост, където има здрав кортикален слой; не се изисква силно разтягане на менталните нерви; и позволява фиксиране на импланта към периоста по долния ръб на костта с прости шевове. Това помага за предотвратяване на странично или вертикално изместване. Относителното предимство на интраоралния подход е, че не оставя белег. Достъпът се постига чрез напречен лигавичен разрез. Мускулът менталис се разделя вертикално по средния шев, без да се пресича коремчето му и местата на прикрепване към костта. Този среден разрез осигурява адекватен достъп надолу до костта на централната част на брадичката и не е съпроводен с отслабване на мускула, което би се случило в случай на пресичане. Страничното разделяне изисква изолиране и прибиране на менталните нерви.

Основните правила за безопасна и точна процедура за корекция на долната челюст са следните. Разделянето трябва да бъде по протежение на костта. Субпериосталното поставяне на имплантите осигурява плътното им закрепване към костта. В областта на произход на предния ментален лигамент, който определя предния жлеб на бузата в долната част на марионетната гънка, която се появява с възрастта, е налице плътно периостално прикрепване, за да се продължи разделянето по долната част на долната челюст. Разделянето на това пространство трябва да се простира достатъчно, за да побере удобно протезата. Може да се използва рязко разделяне в центъра, но около нервите и съседните меки тъкани трябва да се извършва само тъпа дисекция. Менталният нерв трябва да се запази. За безопасност тъканта около ментален отвор се притиска с неработещата ръка, което помага за насочване на елеватора далеч от нерва и по долния ръб на челюстта. Необходима е внимателна хемостаза, за да се осигури точна визуализация, дисекция и правилно поставяне на импланта, както и за предотвратяване на следоперативен хематом или серома.

Използва се 4 мм периостален елеватор Joseph за дисекция по долния ръб на челюстта. Когато джобът е достатъчно голям, едното рамо на импланта се вкарва в съответната странична част на джоба и след това се огъва, за да се донесе другото рамо до противоположната страна на джоба. Имплантът се поставя на място. Ако материалът на импланта не е гъвкав, е необходим или по-голям разрез, или операцията се извършва през интраорален разрез. Импланти, които достигат до средно-латералната или парасимфизната област, осигуряват предно разширение на долната трета на лицето. Средната необходима централна проекция е 6-9 мм за мъжете и 4-7 мм за жените. Понякога, при пациенти с тежка микрогения, може да са необходими импланти, осигуряващи проекция от 10-12 мм или повече, за да се създаде нормален профил и по-широка челюстна линия.

• Импланти за ъгъла на долната челюст

До ъгъла на долната челюст се достига през 2-3 см лигавичен разрез в ретромоларния триъгълник. Това осигурява директен достъп до ъгъла на долната челюст. Дисекцията се извършва през костта и под дъвкателния мускул, като периостеумът се разделя нагоре по рамуса и след това отпред по тялото на костта. Използва се извит (90°) дисектор за разделяне на периостеума по задната част на ъгъла и рамуса на долната челюст. Това позволява прецизно поставяне на имплантите, които са специално проектирани да съответстват на задния костен ръб на възходящия рамус и по-добре да контурират ъгъла на долната челюст. Имплантите се фиксират с титаниеви винтове.

Хирургична техника за корекция на скулите и контура на средната част на лицето

Основният метод за достъп до тъканите на маларната област и средната част на лицето е интраорален. Други подходи включват субцилиарен (в комбинация с хирургия на долните клепачи), трансконюнктивален, ритидектомия, темпорозигоматичен и коронален.

Интраорален достъп

Интраоралният подход е най-често срещаният и предпочитан подход за поставяне на повечето импланти в средната част на лицето, с изключение на импланти за коригиране на деформация на улея (тип V). След инфилтрация на анестетичния разтвор се прави 1-сантиметров разрез през лигавицата и се насочва към костта в косо вертикална посока над букално-гингивалната линия и над страничната опора. Тъй като лигавицата е разтеглива и позволява пълна инспекция на структурите на средната част на лицето, дълъг разрез през лигавицата и субмукозата е ненужен и дори неудобен. Разрезът трябва да се направи достатъчно висок, за да остави минимум 1 см лигавичен гингивален маншет. Ако пациентът носи протези, разрезът трябва да се постави над горния ръб на протезата. Протезите могат да се оставят на място след операцията, което според нашия опит не води до разместване на импланта или увеличаване на честотата на усложненията. Широк елеватор тип Тесие (с ширина приблизително 10 мм) се насочва през разреза върху костта в същата посока като разреза. Широкият елеватор повишава безопасността на дисекцията и е сравнително лесен за работа под периоста. Чрез директно движение на елеватора по костта, меката тъкан се дисектира косо нагоре от зигоматичния израстък на максилата и зигоматичния възвишение. Елеваторът се придвижва по долния ръб на зигоматичното възвишение и зигоматичната дъга. Свободната ръка от външната страна помага за насочване на елеватора в желаната посока. При рутинна корекция на зигоматичната и инфразигоматичната области не се прави опит за визуализиране или изолиране на инфраорбиталния нерв, освен ако в тази област не се поставя имплант. Ако е необходимо, инфраорбиталният нерв може лесно да се визуализира по-медиално. Инфразигоматичната кухина се създава чрез дисекция на меката тъкан отдолу, под зигоматичната кост и над дъвкателния мускул. Правилната равнина на дисекция може да се разпознае чрез визуализиране на белите лъскави влакна на дъвкателното сухожилие. Важно е да се отбележи, че тези места за прикрепване на дъвкателния мускул не се пресичат и се оставят напълно непокътнати, за да осигурят поддържаща рамка, върху която имплантът може да се постави. Докато се движим назад по зигоматичната дъга, пространството става по-тясно и не се разширява толкова лесно, колкото в медиалната част. Част от пространството обаче може да се отвори чрез внимателно разделяне и повдигане на тъканите със силен тъп периостален елеватор. Изключително важно е дисекцията да е достатъчно широка, за да позволи пасивното позициониране на импланта в джоба. Твърде малък джоб ще избута импланта на противоположната страна, причинявайки неговото разместване или дислокация. Доказано е, че в нормална ситуация джобът се свива и по-голямата част от пространството около импланта се затваря в рамките на 24-48 часа след операцията. Точният избор на имплант се улеснява чрез наблюдение на промените, предизвикани от поставянето на различни „калибратори“ в джоба.

Окончателното поставяне на импланта трябва да следва външните контури на дефектната зона, очертана върху лицето преди операцията. При субзигоматична аугментация имплантът може да бъде поставен под зигоматичната кост и зигоматичната дъга, върху сухожилието на масетера; той може да покрива както костта, така и сухожилието. По-големите зигоматични импланти тип конха се поставят предимно върху костта с голямо суперолатерално отместване и могат частично да се простират в субзигоматичното пространство. Комбинираният имплант ще заеме и двете области. Всеки имплант, поставен при пациенти със значителна лицева асиметрия, тънка кожа или много изпъкнали костни издатини, може да изисква модификация чрез намаляване на дебелината или дължината, за да се предотврати контурирането. Едно от предимствата на силиконовите еластомерни импланти е тяхната гъвкавост, която позволява имплантите да бъдат прокарани през малки отвори и след това да се възстановят до обема и формата на създадените джобове. Това елиминира необходимостта от големи разрези, необходими за поставяне на по-твърди импланти, и позволява множество подмени на импланти, когато се избират размери и конфигурации.

• Асиметрия на лицето

Най-трудната задача при подобряване на лицевите контури е коригирането на лицевата асиметрия. Необходимо е подробно обсъждане на този проблем по време на предоперативната консултация, тъй като повечето пациенти обикновено не са наясно с качественото и количествено изразяване на лицевата си асиметрия. Необходимо е внимателно внимание към детайлите, за да се идентифицира, разбере и избере видът корекция на пространствените нарушения. Не е необичайно да се открият адекватно развитие на малара и добре поддържани мекотъканни възглавнички със задоволителен външен контур от едната страна на лицето и недоразвита маларна еминентност с относителна атрофия на меките тъкани и значителни кожни бръчки от другата страна. В такива случаи е необходимо адекватно да се изберат наличните стандартни импланти и да се подготви индивидуалното им настройване, за да се елиминират разликите в контура от двете страни. Необичайните асиметрии могат също да изискват използването на различни импланти от всяка страна или индивидуални спейсъри, изрязани от силиконов блок и зашити към задната повърхност на импланта, за да се увеличи издатината на един от сегментите.

• Фиксиране на импланти

След като имплантът е поставен, той обикновено изисква фиксация. Това може да се направи по няколко начина. Фиксирането с вътрешни конци изисква съседен стабилен сегмент от периоста или сухожилна структура, към която ще бъде зашит имплантът. Могат да се използват и винтове от неръждаема стомана или титаний. Съществуват два метода за външна фиксация на импланти. Техниката на индиректна странична фиксация включва използването на конци 2-0 Ethilon върху големи игли Keith, които се прокарват през края на импланта. След това иглите се вкарват отвътре през джоба в постер-супериорна посока и излизат през кожата зад линията на косата в слепоочието. Конците се затягат върху подложка, създавайки напрежение в края на импланта. Тази техника е по-подходяща за зигоматични импланти. Техниката на директна външна фиксация често се използва при пациенти с тежка асиметрия или когато се използват субзигоматични или комбинирани импланти. В тези ситуации техниката на директна външна фиксация предотвратява изплъзване в ранния следоперативен период. При тази техника имплантите се позиционират в директно съответствие с маркировките върху кожата, които съвпадат с двете най-медиални фенестрации на импланта. Симетрията на позицията на двата импланта се проверява чрез измерване на разстоянието от средната линия до дясната и лявата медиална маркировка. След това имплантите се изваждат и се поставят върху кожата, така че медиалните отвори да съвпадат със съответните маркировки. Позицията на страничната част на импланта се определя от втора маркировка, поставена в съответствие със съседната фенестрация в импланта. След това конец с прави 2,5 см игли на всеки край се прекарва през двете медиални отвори на импланта в посока отзад-напред. Иглите се вкарват отвътре в предната стена на джоба, прекарват се перпендикулярно през кожата и се пробиват през съответните маркировки. Имплантът се вкарва в джоба с помощта на тази нишка и се фиксира на място чрез завързване на нишките на ролки, състоящи се от две марлени топчета.

Достъп под миглите (за операция на долните клепачи)

Поставянето на голям имплант през субцилиарния подход е много по-трудно. Този подход обаче е предпочитан за поставяне на „улейен имплант“. Подходът, подобен на блефаропластика, може да е приемлив за изолирано уголемяване на скулите, когато е необходим по-малък маларен имплант в зона 1 или 2, за да се постигнат високи скули. Предимствата на субцилиарния подход са липсата на замърсяване с орална флора и подкрепа на меките тъкани отдолу, което намалява вероятността от птоза на импланта. Въпреки това, при наличие на слаба хрущялна основа на клепачите, тази техника може да доведе до образуване на ектропион.

Трансконюнктивален подход

Трансконюнктивалният подход се използва за поставяне на импланти в средната част на лицето, но изисква и разделяне на латералното кантално сухожилие. Това налага последваща кантопластика, която носи риск от асиметрия на долния клепач.

Подход с ритидектомия

Зигоматичното пространство може безопасно да се влезе през зона I. Проникването на подкожната мускулоапоневротична система (SMAS) е медиално на зигоматичния възвишение и след това костта се достига тъпо. В тази област няма важни нервни разклонения. Зигоматичният джоб се създава предимно чрез ретроградна дисекция. Поставянето на импланти чрез този подход обаче може да срещне технически трудности при дисекция и отделяне на SMAS, което ограничава използването на разширени импланти.

Зигоматичен/темпорален и коронален подход

Техниките за субпериостален лифтинг на лицето осигуряват бърз достъп до маларната област. Ендоскопските подходи обаче обикновено ограничават експозицията и визуализацията, необходими за работа с по-големи импланти.