Морфологични елементи на кожните обриви

При оценка на засегнатата кожа се установява преди всичко морфологията на обрива, анализира се тяхното разпространение или ограничение, локализация, симетрия, асиметрия или линейност (например по протежение на нерв или съд), характеристики на взаимното разположение (разпръснати, групирани, сливащи се). Определя се мономорфизъм или полиморфизъм (истински и еволюционен) на обрива. При диагностицирането на дерматози се използват палпация на обрива, остъргване, натиск върху повърхността със стъкло (витропресура или диаскопия) и други допълнителни методи на изследване.

Независимо от локализацията на промените по кожата, морфологичните елементи на кожния обрив трябва да бъдат внимателно анализирани - първо първични, след това вторични.

Първичните обриви са тези, които се появяват върху предварително непроменена кожа.

Вторичните еруптивни елементи възникват в резултат на еволюцията на първичните.

В дерматологията съществуват шест допълнителни патологични състояния на кожата, които при някои заболявания се появяват върху непроменена преди това кожа, а при други са резултат от еволюцията на други елементи на кожни обриви.

При преглед на дерматологични пациенти могат да бъдат идентифицирани 23 морфологични елемента. Първичните елементи на обрива включват петно, мехур, нодул, туберкул, възел, везикула, мехур, пустула.

Петно (макула) е промяна в цвета на област от кожата или лигавицата, без да се променя нейният релеф.

Петната се разделят на съдови, пигментирани и изкуствени.

Съдовите петна имат различни нюанси на червеното. Тяхната патоморфологична основа е нестабилно или персистиращо съдово разширение, прекомерно образуване на последните и излизане на кръв от съдовете. Нестабилните съдови петна отразяват рефлекторна съдова или възпалителна реакция. При витропресия те изчезват напълно (хиперемични петна). Малките (до 2 см в диаметър) съдови петна се наричат "розеола", по-големите - "еритема". Персистиращите съдови петна се причиняват от паретично разширени съдове поради преструктуриране на микроциркулаторното русло (телангиектазия) или прекомерно неоплазмиране на кръвоносните съдове (хемангиоми). В козметологията често се използва терминът "купероза", който означава персистираща телеангиектатична еритема. Съдовите петна, които се появяват в резултат на излизането на образувани елементи на кръвта от съдовете в тъканта per rexin или per diapedesim, се наричат хеморагични. Пресните петна имат синкаво-виолетов цвят и не се променят при витропресия. С течение на времето цветът им се променя на кафеникаво-жълт поради окисляване на хемоглобина (оксихемоглобин - редуциран хемоглобин - биливердин - билирубин). Хеморагичните обриви имат специално наименование - "пурпура" (могат да се появят по кожата като петехии, вибици, екхимози).

Пигментните петна са свързани с излишък на пигмента меланин (хиперпигментирани петна) или, обратно, недостатъчно количество (липса) на него (хипопигментирани и депигментирани петна).

Изкуствените петна се образуват чрез въвеждане на оцветяващо вещество в кожата отвън, обикновено различни багрила (татуиране, перманентен грим и др.) или в резултат на отлагането на определени оцветяващи метаболитни продукти в кожата (например, каротенодерма).

Уртикария (уртика) е сърбящо, некапийно образувание с бял или червеникаво-бял цвят, гладка повърхност, плътна консистенция и краткотрайно съществуване, издигащо се над нивото на кожата. Уртикарният елемент съществува от няколко минути до няколко часа (до 24 часа) и отшумява безследно. Механизмът на образуване на уртикария е локализиран оток на папиларния слой на дермата, който възниква поради остро развиващо се разширяване и едновременно повишаване на пропускливостта на кръвоносните съдове, когато са изложени на редица биологично активни вещества (хистамин, серотонин, ацетилхолин и др.). Най-често се среща при уртикария и отразява алергична реакция от реагиничен или имунокомплексен тип. В случай на развитие на дифузен оток на подкожната тъкан се появява гигантска уртикария (ангиоедем или оток на Квинке).

Нодулът, папулата, е некухинозно образувание с различна плътност, с възпалителен или невъзпалителен произход, което се издига над нивото на кожата.

Папулите могат да се образуват в резултат на пролиферация в епидермиса (акантоза, хипергранулоза), инфилтрация в дермата (лимфоцити, хистиоцити, мастоцити и др.), пролиферация на различни структури в дермата (съдове, секреторни отдели и отделителни канали на жлези и др.), отлагане на метаболитни продукти (липиди, муцин, амилоид, калций и др.).

Папулите могат да бъдат възпалителни и невъзпалителни. Нодулите, отразяващи възпалителния процес, са оцветени в различни нюанси на червено. Невъзпалителните елементи могат да имат цвета на нормалната кожа или да бъдат пигментирани. Според формата се различават плоски (епидермални и епидермодермални), полусферични (дермални) и заострени (фоликуларни) папули.

По размер папулите се класифицират като: милиарни (с размер на просено зърно - до 2 мм в диаметър), лентикуларни (с размер на леща - около 5-7 мм в диаметър), нумуларни (с размер на монета - около 2-3 см в диаметър) и плаки (5 см или повече в диаметър).

Туберкул (туберкулум) е ограничен, без кухини елемент с диаметър от 2 до 7 мм, издигащ се в резултат на образуването на хроничен възпалителен инфилтрат (гранулом) в дермата. Механизмът на образуване на туберкула е продуктивно грануломатозно възпаление в дермата. Среща се при някои редки дерматози (туберкулоза, третичен сифилис, проказа, саркоидоза и др.). В началото туберкулът има голяма прилика с възпалителна папула. Цветът варира от червеникаво-кафяв до синкаво-червен, консистенцията му е плътна или мека. Туберкулите обикновено се появяват върху ограничени участъци от кожата, групират се и могат да се сливат. За разлика от папулата, туберкулът винаги оставя белег (след язва) или цикатрична атрофия (без язва) след разрешаването си.

Възелът е голямо, неъглово образувание с различна плътност, с възпалителен или невъзпалителен характер, разположено в подкожната мастна тъкан и в дълбоките слоеве на дермата.

Възлите могат да бъдат възпалителни и невъзпалителни. Възпалителните възли са оцветени в червено в различни нюанси. Те могат да се издигат над кожата или да са разположени в нейната дебелина. Възлите, отразяващи остро възпаление, имат неясни контури, тестообразна консистенция (например фурункул). Напротив, възлите, представляващи хронично възпаление или тумор, се отличават с различна степен на плътност, яснота на границите. Възлите, представляващи клинично отражение на специфично възпаление (при туберкулоза, третичен сифилис - гума, проказа, саркоидоза) или злокачествен тумор, могат да претърпят разпад.

Везикулата (везкулата) е издигнато, кистозно образувание в епидермиса, с размер от 1 до 5-10 мм, съдържащо серозна течност.

Кухината по време на образуването на везикула винаги е интраепидермална, понякога многокамерна. Механизмите на образуване на везикули са вакуоларна дистрофия (вътреклетъчен оток), спонгиоза (междуклетъчен оток), балонираща дистрофия (признак на увреждане на епителните клетки от херпесни вируси).

Пикочният мехур (була, пемфиг) е издигнато, кистозно образувание, по-голямо от 10 мм, съдържащо серозна или серозно-хеморагична течност.

Формата и размерът на мехура могат да варират, кухината е еднокамерна. Кухината може да бъде разположена интраепидермално (субкорнеално и супрабазално) и субепидермално. Кухината на мехура възниква само при условие на предварително увреждане на епидермалните клетки, нарушаване на връзките между тях или между епидермиса и дермата. Причините за тези увреждания могат да бъдат екзогенни и ендогенни. Екзогенните фактори включват облигатни физични фактори (триене, висока температура), както и химични фактори (облигатни концентрации на киселини и основи) и биологични фактори (микроби). Ендогенните фактори са имунни комплекси, които имат имунопатологичен ефект върху десмозомите на епидермоцитите (акантолиза при пемфигус), базалната мембрана (епидермолиза при булозен пемфигоид) или върху съединителната тъкан на папиларните върхове (дерматоза на Дюринг).

Пустулата е изпъкнало, кистозно образувание с размер от 1 до 10 мм, съдържащо гной.

Пустулата винаги е кухина вътре в епидермиса, понякога под него. Този първичен кухинен елемент се образува в резултат на некроза на епидермалните клетки с образуване на гнойна кухина. Образуването на пустула се предшества от увреждане на кератиноцитите от продуктите на жизнената дейност на гнойни микроби (екзогенни фактори с инфекциозен характер) и ензими на неутрофилни гранулоцити. При някои дерматози образуването на пустула се причинява от действието на добре проучени ендогенни фактори с неинфекциозен характер, наречени „микробни пустулозни дерматози“.

Трябва също да се подчертае, че след установяване на вида на първичния елемент на обрива, хистологичното изследване на кожата е от голямо значение за потвърждаване на диагнозата дерматоза.

Вторичните морфологични елементи на кожните обриви включват вторични петна, ерозии, язви, белези, люспи, корички, пукнатини и ожулвания. Тяхното значение за ретроспективна диагностика на дерматози не е еднакво.

Вторично петно (макула) е локална промяна в цвета на кожата на мястото на предишен обрив.

Вторичното петно може да бъде хиперпигментирано, което често се дължи на отлагането на хемосидерин и по-рядко на меланин, и хипопигментирано поради намаляване на количеството меланин, поради временно нарушаване на функцията на меланоцитите, които се намират в областта на патологичния фокус.

Ерозията (erosio) е повърхностен кожен дефект в епидермиса.

Ерозията възниква по-често в резултат на отваряне на интраепидермални кухинови образувания, по-рядко в резултат на нарушаване на епидермалния трофизъм поради патологичен процес в дермата (например ерозивен сифилом). Ерозивният дефект е напълно епителизиран без образуване на белег.

Язва (улкус) е дълбок дефект в дермата или подлежащите тъкани.

Язвата възниква в резултат на разпадането на патологично променен фокус на гнойно-некротично възпаление, исхемия (трофична язва), инфекциозен гранулом, злокачествен тумор (по това се различава от рана, която възниква поради екзогенно нарушение на целостта на кожните слоеве). По време на еволюцията на мястото на язвата се образува белег, който често повтаря формата си.

Белегът (цикатрикс) е новообразувана съединителна тъкан на мястото на увредена кожа и по-дълбоки тъкани.

В областта на белега няма кожен рисунък, отбелязва се намаляване на количеството или липса на окосмяване. Различават се нормотрофични, хипертрофични, атрофични и келоидни белези. Нормотрофичният белег се намира на нивото на кожата, хипертрофичният стърчи над него, а атрофичният белег се намира под нивото на кожата. Келоидните белези се класифицират като патологични белези, те стърчат над нивото на кожата и се характеризират с активен периферен растеж, особено след изрязването им, и субективни усещания (сърбеж, парестезия). Ако на мястото на патологичния белег се образува съединителна тъкан без предварително увреждане на целостта на кожата, тогава този процес се нарича цикатрициална атрофия.

Люспата (squama) е конгломерат от разхлабени рогови пластинки.

Обикновено има постоянна десквамация на епитела, но този процес е невидим с просто око (физиологичен пилинг). Механизмите за образуване на котлен камък са паракератоза (наличие на клетки с ядра в роговия слой) и хиперкератоза (удебеляване на роговия слой). Паракератозният пилинг е характерна пост-пилинг реакция на кожата.

В зависимост от размера и вида на люспите се прави разлика между брашненоподобен (наподобява дисперсия на „брашно“), питириазоподобен или питириазоподобен (наподобява дисперсия на „трици“), ламеларен (едро- и дребноламелен) и ексфолиативен (на големи слоеве) пилинг.

Кората е изсушен ексудат.

Цветът на коричките може да се използва за преценка на произхода на ексудата: серозният ексудат изсъхва в корички с меденожълт цвят, гнойният - зеленикаво-сив, хеморагичният - кафеникаво-черен. В някои случаи се диагностицират люспести корички, т.е. люспи, напоени с ексудат. Коричките често се образуват след регресия на кистозни елементи (везикули, мехури, пустули) и върху язви.

Фисура (fissura, rnagas) е линеен кожен дефект, свързан с нарушение на нейната еластичност.

Причините за пукнатини включват намалено производство на себум (суха кожа), мацерация (подуване на роговия слой във влажна среда), кератоза (удебеляване на роговия слой) и инфилтрация в дермата. Пукнатината може да бъде повърхностна (в епидермиса) или дълбока (проникваща в дермата).

Ожулването (excoriatio) е резултат от механична травма на кожата при одраскване.

Това е следствие от сърбеж. Екскориациите имат линейна, запетая или триъгълна форма. Клинично те представляват бели ивици от разхлабен рогов слой или ерозии, покрити с хеморагични корички, разположени точково, или непрекъснати линейни ерозии, покрити с хеморагични корички.

Краста (есхара) - ограничена суха некроза на кожата, черна или сивкава на цвят, разпространяваща се на различна дълбочина и здраво свързана с подлежащите тъкани.

Може да възникне в резултат на излагане на повърхността на кожата на облигаторни фактори от физичен или химичен характер (висока температура, концентрирани киселини, например по време на дълбок пилинг, основи и др.) или в резултат на нарушена микроциркулация в областта, непосредствено съседна на лезията.

Патологичните състояния на кожата включват кератоза, лихенификация, вегетация, дерматосклероза, анетодермия и атрофодермия.

Кератозата е натрупване на плътни, сухи, трудно отстраняеми рогови маси с восъчножълт или сивкав цвят.

Лихенификацията (Lichenificafio) се характеризира с ясно изразен кожен рисунък, неговото удебеляване, сухота и кафеникаво-синкав цвят, често лющене.

Растителност (vegetatio) - образувание, издигнато над кожата (лигавиците) във формата на "гребен". Повърхността на растителността може да бъде суха, с нормален или удебелен рогов слой, както и влажна и ерозирала (в гънки).

Дерматосклерозата е зона на уплътняване на кожата с намалена подвижност спрямо подлежащите тъкани. Кожата не се нагъва и при натиск с пръст не остава отпечатък.

Анетодермия (anetodermia) - малки участъци от атрофия на самата кожа (дерма) с белезникав цвят с набръчкана или леко херниоподобна изпъкнала повърхност. При натискане върху тези области с копче-сонда, последната лесно „пада“ в кожата - симптом на „копче-звънец“, сякаш в празнота (на гръцки anetos - празен).

Атрофодермия (алрофодермия) - различна дълбочина на кожното вдлъбване или кафеникав цвят върху области на атрофия на подкожната мастна тъкан. Кожният рисунък не е променен. В козметологията се среща вторична атрофодермия, която представлява остатъчни явления на мястото на отшумяващи възпалителни възли в местата на мускулни инжекции или след липосукция (липоаспирация), като нейно усложнение.

Обективният преглед на пациента се извършва съгласно общоприетите правила и включва както клинични, така и други методи на изследване (лабораторни, инструментални). Освен това, при диагностиката и диференциалната диагноза на някои дерматози се използват специални лабораторни методи на изследване (например цитологични, имунологични). Дерматокозметолозите също широко използват допълнителни инвазивни методи за оценка на състоянието на кожата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]