Дермална еквивалентност. История на произхода и резултати от клинични изпитвания

В края на 80-те години на миналия век в Станфордския университет е разработена течна форма на говежди колаген, която се трансформира в мек еластичен субстрат при телесна температура. Лекарството е регистрирано и одобрено за употреба в редица европейски страни като имплантируемо средство, наречено Zyderm Collagen Implantant. Това лекарство става първият имплант. По-късно се появяват и други средства за контурна пластика, като Restylane, Perlane, Pharmacrylic gel, Artecol, Biopolymer gel и други. Тези лекарства започват да се използват не само за контурно моделиране и корекция на възрастови кожни промени, но и за лечение, или по-точно, за изглаждане на релефа на белези. Всички те се инжектират под дъното на белега.

Търсенето на по-съвременни методи за лечение на хипотрофични белези ни доведе до идеята да се използва изкуствено създаден аналог на кожата за тази цел - „дермален еквивалент“ (ДЕ), който също използва течен колаген. Имаше много варианти за изкуствени заместители на кожата, но общата идея беше да се създаде кожноподобна тъкан от структурните компоненти на дермата, която не би била отхвърлена в случай на трансплантация и би била добър субстрат за врастване на собствените компоненти на дермата и епидермиса. Известно е, че основните структурни компоненти на дермата са клетъчни, фиброзни елементи и интерстициално вещество. Фиброзните елементи са представени главно от колагенови и еластинови влакна, интерстициалното вещество - гликопротеини, протеогликани и гликозаминогликани. Основният функционален клетъчен елемент на дермата е фибробластът, клетъчната популация от фибробласти е източникът на образуване на почти всички структурни компоненти на дермата. Следователно, при създаването на „заместител на кожата“, повечето учени използват колагенов субстрат, смесен с фибробласти и гликозаминогликани. Слой от кератиноцити се нанася отгоре под една или друга форма, за да се създаде пълнослойна кожа и по-бързо възстановяване на жизнеспособността на трансплантирания кожен еквивалент, което се улеснява от множество растежни фактори, секретирани от кератиноцитите. Една от първите версии на „еквивалента на живата кожа“ е предложена през 1983 г. от Е. Бел и др. Кожните фибробласти са смесени с колаген, плазма и растежна среда, което води до образуването на гел, върху чиято повърхност са култивирани кератиноцити. Всичко това е култивирано в продължение на 1-2 седмици in vilro, след което дермалният еквивалент се счита за зрял и представлява жизнеспособна тъкан под формата на полупрозрачна еластична маса. Авторите предлагат да се прехвърли върху раневите повърхности на пациенти с изгаряния, за да се пресъздаде пълнослойна структура на кожата. Някои автори използват колагенова гъба или колагенова матрица, покрита с протеогликани и населена с фибробласти, като основа за дермалния еквивалент, върху която са култивирани автоложни кератиноцити. В резултат на това е създаден така нареченият триизмерен модел на кожата. За култивирането на кератиноцити с цел последващото им пренасяне върху раневи повърхности, някои автори използват и изкуствена матрица от колаген, гликозаминогликани и хитозан, кожа на трупове и свинска кожа като субстрат. След 7-14 дни от началото на култивирането, върху раните на пациенти или животни е трансплантиран пълнослоен трансплантат, съдържащ дермата и епидермиса.

Изкуственият заместител на кожата е използван не само за възстановяване на кожата при жертви на изгаряния, но и за тестване на лекарства за цитотоксичност и за изследване на растежни фактори in vitro.

Недостатъчната, от наша гледна точка, ефективност на хирургичното дермабразио на дълбоки хипотрофични белези в комбинация с трансплантация на МПК даде основание да се опитаме да изравним релефа на кожата чрез инокулиране на аналог на дермалния еквивалент в вдлъбнатината на хипотрофичния белег. Субстрат за създаване на дермалния еквивалент е течен колаген, получен в лаборатория, в който е въведена суспензия от фибробласти. Дермалният еквивалент, както и МПК, е създаден в специализирана лаборатория, сертифицирана за този вид дейност, и в деня и часа на операцията е доставен в стъклена бутилка в контейнер с лед в клиниката.

Оперативното полиране на белега беше извършено по стандартната техника след антисептична обработка на кожата и локална анестезия с 2% лидокаин или новокаин, или ултракаин. Полирането изглажда повърхността на белега и едновременно с това създава условия за присаждане на култивирани клетки или клетъчни състави. След това охладеният течен колагенов гел с инокулирани в него фибробласти се нанася със стерилна шпатула върху полираната повърхност на хипотрофичните белези (в задълбочаването на белега), където полимеризира под въздействието на телесна температура.

В резултат на това, след 5-10 минути, колагенът с фибробластите полимеризира от течно състояние в гъсто гел състояние. След сгъстяване на DE, отгоре се поставя превръзка със суспензия или MPC върху субстрат.

Фиксирана е многослойна стерилна превръзка, както при трансплантацията на MPC. В зависимост от повърхността на белега, раневата покривка, върху която са разположени кератиноцитите, и вида на смилането, превръзката се отхвърля в рамките на 7 до 12 дни.

Методът за комбинирано лечение на хипотрофични белези чрез хирургично дермабразио с последваща трансплантация на „дермалния еквивалент“ и кератиноцити под формата на многослоен слой, отглеждан върху специални превръзки за рани или под формата на суспензия в вдлъбнатината на белега, позволява постигане на значително по-добри, козметично приемливи резултати с намаляване или пълно изчезване на (-) тъкан. Дермалният еквивалент образува собствената тъкан на пациента (дерма), белеговата тъкан остава под новообразуваната тъкан. МПК създава епидермис с нормална дебелина и функционална активност, поради което общият вид на белега има тенденция да се подобрява значително в рамките на няколко месеца.

Тази тактика за лечение на хипотрофични белези може да се нарече оптимална при решаването на този проблем днес. Вариантът на DE, който използвахме, под формата на колагенов гел с инокулирани в него фибробласти, обаче не е много удобен за работа. DE за работа с хипотрофични белези първоначално трябва да е по-дебел, за да може да се постави в кухината на белега, да се разпредели в нея и след това да се нанесе покритие за рана с кератиноцити отгоре. По този начин можем да кажем, че тази насока в работата с хипотрофични белези е само очертана, но прогнозите за по-нататъшното ѝ развитие и изучаване са много оптимистични.

Сложността и високата цена на получаването на многослойни кератиноцитни слоеве като терапевтичен материал стимулираха необходимостта от търсене на други варианти за клетъчни състави. Голям интерес за изследователите представлява култивирането на фибробласти, които при трансплантация върху раневи повърхности дават ефект, който в много отношения е подобен на резултатите от трансплантацията на кератиноцити, но са много по-прост и по-евтин клетъчен материал. В нашите проучвания лекувахме няколко пациенти с хипотрофични белези с мезотерапевтично инжектиране на фибробластна суспензия под белезите.

Под белезите е въведена суспензия от фибробласти в растежна среда с 1,5-2 милиона клетки на 1 мл, използвайки мезотерапевтични техники (микропапулозна, инфилтративна). Броят на лечебните сесии е от 4 до 10, в зависимост от възрастта на белега, възрастта на пациента и дълбочината на дефекта. Интервалът между сесиите е 7-10 дни. Като правило, въвеждането на суспензия от автоложни и алогенни фибробласти е съпроводено с незначителна, преходна съдова реакция.

В резултат на клинични проучвания е установено, че под влияние на трансплантирани МПК, продължителността на възпалителната реакция в кожата и белезите след хирургично дермабразио се намалява и епителизацията на раневите повърхности се ускорява средно с 3-4 дни.

При работа с нормотрофични и хипертрофични белези, ускоряването на заздравяването на следоперативните ерозии е от най-голямо значение, тъй като именно тук се крие възможността за постигане на оптимален терапевтичен ефект.

Трансплантацията на дермален еквивалент доведе до запълване (-) с тъкан на хипотрофични белези, изравняване на релефа им, изглаждане с околната кожа, поради което площта на белезите стана значително по-малка.

Въвеждането на фибробластна суспензия в хипотрофични белези също доведе до изглаждане на кожния релеф и намаляване на площта на белезите.

Във всички случаи на клетъчна трансплантация е наблюдаван последействие, при което в течение на няколко месеца се наблюдава подобрение в естетическия вид на белезите, които са имали тенденция да се трансформират в дермоподобна структура.

Всички наблюдавани от нас ефекти са свързани с реализирането на биостимулиращия потенциал на трансплантираните клетки. Струва ни се, че броят на клетъчните слоеве в трансплантатите обикновено е с 10-30% по-висок. Следователно, общият клетъчен потенциал на единица площ вече е с 10-30% по-висок от нормалния. Освен това, най-добри резултати при трансплантация на кератиноцити и фибробласти са получени при трансплантация на клетъчен материал от млади здрави хора. Този факт, между другото, говори в полза на използването на алогенна култура, получена от млади и здрави донори. Биоенергийният и информационен потенциал на такава култура се пренася върху собствените клетки на реципиентите, понякога не много млади, поради което се подобрява „качеството“ на собствените тъкани и клетки на реципиентите.

По този начин, използването на култура от кератиноцити и фибробласти позволява:

• Ускорява епителизацията на белези след дермабразио.
• Намалете видимостта на белезите не само като изравните повърхността им с повърхността на околната кожа, но и като образувате пълноценен епидермис върху тях.
• Подобряват резултатите от хирургичното дермабразио поради ефекта на цитокините от трансплантирани клетки върху белега, който в крайна сметка има тенденция да се трансформира в дермоподобна структура.
• Да се получат естетически значително по-приемливи резултати от лечението на пациенти с нормотрофични, хипотрофични, хипертрофични, атрофични белези и стрии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]