Класификация на кожните белези

Белегът е структура на съединителната тъкан, която се появява на мястото на увреждане на кожата, причинено от различни травматични фактори, за да поддържа хомеостазата на тялото.

Какъвто и да е белегът, той причинява дискомфорт на притежателя си, особено когато е разположен на открити участъци от тялото, и активно желание за подобряване на външния му вид. Липсата на единен подход към проблема с белезите, подробна клинична и морфологична класификация, объркването на терминологията и неразбирането на разликите между белезите обаче доведоха до това, че лекарите се опитваха да помогнат на пациентите самостоятелно, без контакт със сродни специалисти и понякога без да правят разлика в тактиката на лечение на белези от различни видове. В резултат на това това водеше в най-добрия случай до липса на ефект от лечението, а в най-лошия - до влошаване на външния вид на белега.

За да се определи методът за лечение на белези, техният клиничен тип е от решаващо значение, тъй като белезите с различни размери, периоди на съществуване и нозологична форма изискват различно лечение. И това, което ще е добро за подобряване на външния вид на един белег, е напълно неприемливо за лечение на белези от друг тип.

Дерматолози и хирурзи са се опитвали да систематизират белезите и да ги обединят в класификация, но поради липсата на единен методологичен подход към лечението на такива пациенти, взаимоотношенията между лекарите, етапите и приемствеността в лечението им, нито една от многобройните класификации не е удовлетворявала, а и не е могла да удовлетвори, практикуващия лекар.

По този начин бяха предложени няколко варианта на клинична класификация на кожните белези. Правени са опити за класифициране на белезите по вид (звездовидни, линейни, Z-образни); по продължителност на съществуване (стари и млади); по характер на нараняването (следоперативни, след изгаряне, посттравматични, след еруптивни); по естетически характеристики (естетически приемливи и естетически неприемливи): по влияние върху функциите (засягащи и незасягащи). К. Ф. Сибилева предлага класифициране на келоидните белези по форма (звездовидни, ветрилообразни, келоидни белези) и по причини за появата им (след изгаряне, на мястото на нараняване, след възпалителни процеси, след хирургични интервенции). А. Е. Белоусов класифицира белезите по форма (линейни, дъгообразни, фигурни, равнинни); по дълбочина (дълбоки и повърхностни): по локализация (открити области на тялото и затворени области на тялото); според патогенетичния принцип (патологични и прости), според клиничния и морфологичния принцип (атрофични, хипертрофични и келоидни).

М. Л. Бирюков предлага класификация на белезите според хистологичния принцип. Той разделя белезите на хиалинизирани; стари белези с остра хиалиноза; фиброзни с неспециализирани влакна; хиперпластични със силна пролиферация на фибробласти; фиброматозни с фокална пролиферация на фибробласти в горните слоеве и образуване на израстъци като меки фиброми. Въпреки голямата работа, извършена от групата изследователи, анализът на получените резултати доведе до създаването на много неясна, неинформативна и неприемлива за практическа работа класификация.

Следователно, може да се каже, че всички горепосочени класификации не добавиха яснота при определянето на видовете белези и в резултат на това не можаха да предоставят на лекаря насока за тяхната диференциална диагноза и рационален подход към лечението.

От наша гледна точка, най-информативната и полезна за практикуващия лекар е клинико-морфологичната класификация, която се основава на: релефа на белега спрямо нивото на околната кожа и неговите патоморфологични характеристики. Най-близки до тази идея бяха: А. И. Картамишев и М. М. Жалтаков, които разделиха белезите на атрофични, хипертрофични и плоски: И. М. Серебренников - на нормотрофични, хипотрофични и хипертрофични: В. В. Юденич и В. М. Гришкевич - атрофични, хипертрофични и келоидни белези. А. Е. Резникова разграничи патологични и прости белези. От своя страна патологичните белези бяха разделени на хипертрофични и келоидни, а простите белези - на плоски и ретракирани. Всяка от горните класификации само частично отразява същността на въпроса и не е ясна схема, въз основа на която практикуващ лекар може да класифицира белег в определена категория, да постави правилна диагноза, от която ще следва тактиката за управление на конкретен пациент и лечение на белега. Анализът на опитите за класифициране на белези разкри „ахилесовата пета“ на този проблем. Оказва се, че въпреки глобалния характер на въпроса, просто няма ясна представа за дефиницията на различните видове белези. В този случай, как можем да систематизираме нозологичните форми и да създадем класификация, ако не е ясно какви белези се разбират под плоски, атрофични и хипотрофични. Дали това са различни белези или едно и също нещо? В литературата може да се прочете, че някои автори интерпретират белезите от акне като атрофични. Какво тогава - хипотрофични или вдлъбнати или дълбоки (според други автори)? Каква е разликата между хипертрофични и келоидни белези и каква е разликата в лечението на тези белези? Това не са празни въпроси, тъй като правилната тактика за лечение на пациенти с белези до голяма степен зависи от правилната диагноза.

Има обаче автори, които изобщо не виждат никаква разлика между „белези“ и „келоиди“ и съответно предлагат едно и също лечение за тях! Подобна „професионална“ литература причинява колосални вреди на рехабилитационната медицина и специалистите, които работят в нея. Няма нужда да се обяснява, че в резултат на четенето на подобни първоизточници, лекарите развиват напълно погрешна представа за проблема с белезите, което, на първо място, и понякога доста драматично, засяга нашите пациенти, и второ, влияе на репутацията на специалистите по рехабилитационна медицина.

Обобщавайки гореизложеното, става очевидно, че формата, локализацията и произходът на белега не решават нищо в тактиката на неговото лечение, но релефът на белега спрямо околната кожа може радикално да промени подхода към неговото лечение. Например, терапевтичните мерки, необходими и възможни за подобряване на външния вид на хипотрофичен белег, са напълно неприемливи за лечение на атрофични белези. Хипертрофичният белег може да бъде изрязан или изшлайфан почти без страх, докато келоидният белег след изрязване може да стане 1,5-2 пъти по-голям от предишния. Също така е невъзможно да се изшлайфа келоидният белег. Поради това е налице спешна необходимост от създаване на класификация на кожните белези, която дава представа за патогенетичната основа на съответната белезова патология, нейната клинична картина, с произтичащите от това насоки за превенция и лечение, помагайки на дерматолозите, козметолозите и хирурзите в тяхната работа.

През 1996 г. във Виена се проведе международна конференция за кожни белези. На конференцията беше решено всички кожни белези да се разделят на физиологични и нефизиологични (патологични), патологичните от своя страна - на хипертрофични и келоидни. Според нас обаче тази класификация не дава пълна картина на предмета на изследване и не ни позволява да систематизираме огромното разнообразие от белези. От гледна точка на дерматолозите, белегът винаги е патология, а образуването на белези е патофизиологичен процес. Съществуват обаче белези, които се образуват в резултат на адекватни патофизиологични реакции (хипотрофични, нормотрофични, атрофични) - група № 1. И има белези, в чието възникване участват допълнителни патофизиологични фактори от общо и локално значение (група № 2).

Във връзка с гореизложеното, както и въз основа на литературни данни и клинични и морфологични резултати от собствените ни изследвания, предложихме подробна клинико-морфологична класификация на кожните белези.

Представената класификация разглежда белези с ограничена площ. Обширните белези, белезите от цикатрикс, контрактурите са прерогатив на хирурзите. Невъзможно е да се коригира такава патология с дермокозметологична корекция, следователно тези видове белези не са представени в тази класификация. Обширните белези, както и белезите с малка площ, могат да принадлежат както към група № 1, така и към група № 2.

Група № 1 включва огромното мнозинство от белези, които се образуват в резултат на адекватен патофизиологичен отговор на организма към увреждане на кожата. Всички те имат сходна патоморфологична структура. В зависимост от локализацията и дълбочината на кожното увреждане, такива белези могат да имат различни клинични прояви.

По този начин, белег, който е разположен наравно с кожата и не причинява деформация на кожата и подлежащите тъкани, се нарича нормотрофичен.

Когато травмата е локализирана върху повърхността на тялото, където хиподермата практически липсва (колени, задна част на стъпалата, ръце, фронтотемпорална област и др.), белегът изглежда тънък, плосък, с полупрозрачни съдове - атрофичен (подобно на атрофичната кожа). Тези белези са разположени наравно с околната кожа, така че могат да се считат за вариант на нормотрофични белези.

Ако нараняването (изгаряне, възпаление, рана) е било разположено върху повърхността на тялото с достатъчно развит слой подкожна мазнина и е било дълбоко деструктивно, белегът може да приеме формата на втеглена, хипотрофична или белег с (-) тъкан, поради разрушаване на хиподермата. Тъй като такива белези са клинично противоположни на хипертрофичните, т.е. белези, които се образуват върху кожата (+ тъкан), наименованието хипотрофичен абсолютно съответства на неговата морфологична същност и клинична картина и допринася за унифицирането на терминологията.

Що се отнася до група № 2, повечето изследователи включват келоидни и хипертрофични белези в нея. Невъзможно е да се съгласим напълно с тази позиция, тъй като хипертрофичните белези в патогенезата, клиничната и морфологичната картина на белезовия процес имат характеристики, характерни и за двете групи белези. Основната характеристика, обединяваща хипертрофичните и келоидните белези, е релефът, изпъкнал над повърхността на здрав белег, т.е. (+) тъкан. Общата патогенеза и външни характеристики, както и фактът, че те са класифицирани в една група, често водят до неправилна диагноза и тактика на лечение, докато при келоидните белези трябва да се внимава. Важно е например да не се пропусне келоидният белег и да не се изрязва или подлага на хирургично полиране. Докато при хипертрофичните белези тези методи на лечение имат право на съществуване. Следователно, хипертрофичните белези трябва да се класифицират като отделна група и да заемат междинно място между условно наречените групи № 1 и № 2.

Проблемът с келоидните белези е изключително сложен и граничен за дерматологията, хирургията и козметологията, и не само защото пациентите търсят помощ от тези специалисти, но и защото тези специалисти са косвено виновни за появата на такива белези при пациентите. Истинските патологични белези (келоиди) са бичът на съвременната медицина. Появата на келоидни белези при пациенти върху открити участъци от тялото (лице, шия, ръце) е особено тежка за преживяване. Освен грозния и груб на вид „белег“, келоидът има синкаво-червен цвят и притеснява пациента с чувство на болка и сърбеж. Келоидите не изчезват сами, те трябва да се изрязват по специална тактика, тъй като на мястото на изрязания може да израсне по-голям келоид.

Напоследък се наблюдават зачести случаи на образуване на келоидни белези след травми, операции, козметични процедури на фона на вторична инфекция, понижен имунологичен статус, ендокринопатии и други фактори. Хроничното възпаление допринася за небалансирано натрупване на макромолекулни компоненти на съединителната тъкан на дермата, нейната дисрегенерация. Свободните радикали, деструктивните протеини, азотният оксид (NO) стимулират пролиферативната и синтетичната активност на фибробластите, в резултат на което, дори след епителизация на раневия дефект, фибробластите продължават активно да синтезират компоненти на съединителната тъкан на белеговата тъкан, което води до появата на тумороподобни образувания на мястото на предишното нараняване. По този начин, само всички варианти на келоидни белези (келоиди на ушите, келоиди с ограничена площ, келоиди от акне, обширни келоиди, както и келоидна болест) трябва да се класифицират като истински белези от група № 2. Разделянето на келоидните белези на клинични форми е обосновано от различните тактики за лечение на такива пациенти, въпреки общите патогенетични и патоморфологични фактори. Патологичният характер на келоидните белези се илюстрира и от факта, че тази особена форма на белези се появява и развива по свои собствени закони, има специфична патоморфологична и клинична картина, поради което тези белези дори са били опитвани да бъдат класифицирани като тумори. Келоидните белези най-често се появяват известно време след епителизацията на раневия дефект, излизат извън рамките на предишното нараняване във всички посоки, имат лилав цвят и притесняват пациента със сърбеж. Случаи на келоидни белези върху непокътната кожа без предишни наранявания и дори синини също се интерпретират като „келоидна болест“ и в този случай етиопатогенезата на получените келоиди се различава от етиопатогенезата на истинските келоидни белези.

По този начин, в зависимост от локализацията, характера на травмата, дълбочината на разрушението, здравословното състояние на макроорганизма, по кожата могат да се появят различни видове белези, които най-често притесняват пациентите поради неестетичния си вид. За да избере правилната методология за лечение на белези, е много важно лекарят да може да класифицира белезите, тъй като тактиката на лечение, използваните средства, методи и технологии зависят от определянето на техния вид. Изследователите са направили много опити да намерят оптимални методи за диагностициране на белези, за да улеснят лечението. Поради това са използвани следните методи: рентгеноструктурен, радиоизотопно, радиоавтографско, имунологично, определящо структурата на аминокиселините, хистоензимно. Всички те не са намерили своето практическо приложение поради технически трудности. Използват се обаче хистологични и ултраструктурни методи на изследване, които са доста убедителни. Те са особено важни за диференциалната диагностика между хипертрофични и келоидни белези. Въпреки това може да се каже, че основната роля в диагностицирането на белези принадлежи на клиничната картина, която е най-тясно свързана с етиопатогенезата на травмата и начините за нейното възстановяване.

В помощ на практикуващия дерматолог, дерматокозметолог и хирург е предложена клинична и морфологична класификация на белезите, основана на принципа на връзката между нивото на околната кожа и повърхността на белега. По този начин всички белези са разделени на 5 групи - нормотрофични, атрофични, хипотрофични, хипертрофични и келоидни. Нормотрофичните, атрофичните и хипотрофичните белези са обединени в група № 1. Това са белези, образувани в резултат на адекватна патофизиологична реакция на кожата в отговор на травма или деструктивно възпаление. Те имат подобна хистологична структура. Хипертрофичните белези трябва да се поставят на границата между тази група и келоидните белези, тъй като тяхната патогенеза и клинична картина са подобни на келоидните белези, но по отношение на хистологичната структура и динамиката на белезовия процес те не се различават от белези № 1. От своя страна келоидните белези принадлежат към група № 2 и се разделят на: келоидни белези на ушните миди, акне келоиди, обширни келоиди, келоиди с ограничена площ и келоидна болест (спонтанни келоиди). Считаме за уместно да разграничим изброените варианти на келоидни белези като отделни нозологични единици, тъй като те имат характеристики не само в клиничната картина, но и в лечението. Трябва да се отбележи, че още през 1869 г. Капоши описва акне келоидите като самостоятелно заболяване.

Тази класификация се отнася както за белези с малка площ, така и за белези с голяма площ, които могат да бъдат подобрени чрез хирургични методи като първа стъпка.

Белези с голяма площ, белези от цикатрикс, белези от цикатрикс са обект на вниманието на хирурзите. Обикновено такава патология може да се нарече „хирургически белези“. Без скалпел и ръцете на хирург е невъзможно да се подобри външният вид на тези белези. Но, за съжаление, дори след хирургическа корекция, остават белези, които притесняват пациента и могат да бъдат подобрени само чрез дерматокозметологични средства и методи.

Белези, които остават след работата на хирурзите или по някаква причина не могат да бъдат оперирани от хирурзи, могат условно да бъдат отнесени към групата на така наречените „козметични белези“, с които дерматолозите, дерматохирурзите и козметолозите трябва и могат да работят. Най-често това са белези с ограничена площ. Някои пациенти са доволни от резултатите от пластичната хирургия, но повечето пациенти биха искали допълнително да подобрят външния вид на белезите. Такива пациенти се обръщат към дерматокозметолози, които след това работят с белезите. Диаграма № 1 показва процента на пациентите с различни белези, които сме идентифицирали. От общия брой пациенти, търсещи медицинска помощ, около 18% са пациенти с келоидни белези, въпреки че процентът на такива пациенти се увеличава всяка година. Около 8% са пациенти с хипертрофични белези, приблизително 14% са пациенти с хипотрофични белези. Най-голям брой пациенти имат нормотрофични белези (около 60%) и най-малък брой имат атрофични белези (около 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]