Импланти: синтетични пълнители

Въпреки че повечето инжекционни и имплантируеми материали, използвани за уголемяване на меките тъкани, са от биологичен произход, редица синтетични материали също са използвани за тази цел, с различна степен на успех.

Някои от наскоро разработените материали показват обещаващи резултати по отношение на тяхната трайност и стабилност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Течен силикон

Силиконът е полимер на диметилсилоксани. Течният силикон е бистра, безцветна и относително инертна течност. Като инжекционен материал, той е използван за първи път в Азия, Европа и Латинска Америка, преди да се разпространи в Съединените щати. През 1963 г. Dow Corning (САЩ) създава течен медицински силикон 360, а по-късно и по-чиста форма на силикон, MDX 4-4011.

Техниката на инжектиране на силикон е може би най-критичният момент за успешно лечение. Той трябва да се инжектира в дермата и мазнините в минимални количества. Всяка частица е затворена във фиброзна капсула през следващите седмици. Разширяването и запълването на тъканта са резултат от фибробластна реакция, а не само от наличието на силикон. Фиброзиращата реакция и образуването на капсула протичат в продължение на няколко седмици. Тъй като имплантирането на силикон води до траен резултат, е необходимо изключително внимание и силно се препоръчва умишлена недостатъчна корекция.

Силиконовите импланти са свързани със сериозните усложнения, описани вече, включително възпаление, индурация, промяна в цвета, язва, изместване и образуване на силиконови грануломи. Трябва да се отбележи, че много от описаните усложнения са резултат от използването на силиконови импланти с неизвестна чистота или дори фалшифициран силикон, съдържащ зехтин или други компоненти, вместо пречистен силикон Dow Corning (MDX 4-4011). Течният силикон е получил одобрение от FDA за офталмологична и ортопедична употреба през 1994 г. Инжекционният силикон обаче все още не е получил одобрение за тъканна аугментация и остава опасен поради необратимостта на процедурата.

Полиметилметакрилат (Artecoll)

В Европа като инжекционен филър се използват микросфери от полиметилметакрилат (PMMA) (Artecoll, произведен от Rofil Medical International, Холандия). Микросферите са с размер 20-40 µm - достатъчно големи, за да се избегне фагоцитоза, но достатъчно малки, за да се използват интрадермално. PMMA се доставя в 3,5% колагенов разтвор, съдържащ 0,3% лидокаин. Микросферите имат гладка повърхност и са покрити със слой моноцити през първите 2 дни, слой фибробласти след 2 месеца и фиброзна капсула след 7 месеца. Основното показание за употребата на Artecoll са естествено образуващите се гънки и бръчки по лицето. Обикновено 1 ml от продукта е достатъчен за коригиране на гънки в областта на глабелата, назолабиални гънки, увиснали ъгли на устата и за уголемяване на устните. Artecoll не е подходящ за корекция на бръчките тип „пачи крак“, тъй като те са твърде повърхностни.

Честите реакции към инжекциите с Artecoll включват подуване, еритем, лека болка и сърбеж, които продължават няколко дни. Други, сериозни усложнения са редки. Тъй като ефектът е необратим обаче, на пациентите, които изпитват изместване, възпалителна реакция или инфекция, не може да се предложи алтернативно лечение, различно от широко тъканно изрязване. Козметично това прави материала по-малко привлекателен и дори опасен. Опитът с употребата му е ограничен и дългосрочните резултати са неизвестни. Artecoll не е одобрен за употреба от Агенцията по храните и лекарствата (FDA).

Биопластмаси

Bioplastique (производител Uroplasty, Холандия) е бял, силно текстуриран, двуфазен полимер с твърда фаза, съдържаща микрочастици от текстуриран вулканизиран силиконов каучук, и течна фаза, съдържаща биосъвместим плаздон хидрогел. Това е инертен инжекционен материал с ограниченията на инжекционния силикон. Тъй като микрочастиците имат диаметър 100-400 μm, те не се улавят от макрофагите, тъй като фагоцитозата е ограничена до частици по-малки от 60 μm. Поради големия размер на частиците, Bioplastique не може да се инжектира в повърхностни тъкани, но е идеален за подкожно поставяне. Лекарството може да се използва за коригиране на ретракирани белези, хлътнали бузи, деформации на носния мост, подкожни контурни дефекти и за уголемяване на устните. Bioplastique е твърде обемен, за да коригира гънки, бръчки и повърхностни мрежички. Тъй като фибробластната реакция и отлагането на колаген продължават няколко седмици, осигуряват допълнително увеличение на обема и резултати през целия живот, се препоръчва умишлено недостатъчна корекция на белези. Хиперкорекцията може да доведе до нарушения на контура.

Няколко проучвания показват реакция на гигантски клетки към Bioplastique като чуждо тяло. Хистологичният анализ показва остра умерена възпалителна реакция, която става хронична с абсорбирането на гела-носител. Хидрогелът се замества от фибрин, а след това от фибробласти. След 7 дни макрофагите се сливат в гигантски клетки, тъй като не са в състояние да фагоцитират тези частици. Гигантските клетки остават в стабилна форма на повърхността на частиците.

Усложнения възникват, ако материалът се инжектира повърхностно в кожата или ако се инжектира твърде много материал, създавайки плътна, осезаема маса. В такива случаи имплантът и околната тъкан могат да бъдат отстранени чрез микролипосукция или хирургично изрязване. Опасенията относно необратимостта и потенциала за хронична възпалителна реакция ограничават употребата на този продукт. Той не се предлага в Съединените щати и не е одобрен за употреба от Агенцията по храните и лекарствата.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (порест политетрафлуороетилен)

Порестият политетрафлуороетилен (Ultrasoft, произведен от Tissue Technologies Inc., САЩ; Gore-Tex, произведен от WL Gore, САЩ) е изключително биосъвместим, инертен алопласт на въглеродна основа, който се използва за производството на надеждни и ефективни съдови протези повече от 20 години. От въвеждането му като съдов материал през 70-те години на миналия век, областта на приложение на ePTFE се разшири, за да включи възстановяване на херния и реконструктивни козметични операции. Предимствата на този протезен материал са добре установени и документирани. ePTFE има многоосна микроструктура, състояща се от нодули, свързани помежду си с фини фибрили, и се произвежда с различни „размери на порите“. Лесен е за работа, причинява минимална тъканна реакция и не е тромбогенен. След имплантиране материалът запазва своята здравина, дебелина, размер и гъвкавост. Неговата микрофибриларна структура позволява проникване на малки клетки и врастване на съединителната тъкан. Сравнителни изследвания на различни форми на ePTFE показват превъзходството на тръбната форма (Soft-Form) по отношение на стабилност и врастване на тъканите. Надлъжното врастване на тъканите и луменът на импланта го фиксират по-добре и минимизират риска от миграция. В същото време, относително малката миграция на фибробласти в стените на импланта улеснява отстраняването му.

SoftForm се предлага в комплект, включващ материала за имплантите и режещ троакар, поставен във външна канюла. Имплантите са с дължина 5, 7 и 9 см и диаметър 2,4, 3,2 и 4 мм. Използват се за коригиране на назолабиални гънки и периоралната област, белези по лицето, дефекти на меките тъкани и за уголемяване на устните. Процедурата се извършва в лекарски кабинет под местна анестезия, след внимателно маркиране на дефекта, гънката или бръчката на меките тъкани, като пациентът е в изправено положение. За постигане на желаната корекция е необходимо прецизно тунелиране на подкожната тъкан под дефекта с троакар катетър.

Съществуват две неприемливи дългосрочни усложнения със Софтформ. Наблюдавано е, че материалът става по-плътен (по-палпируем) няколко седмици след имплантирането. Предполага се, че това се дължи на врастването на материала в стените - например в стените на тръбата. Освен това, много пациенти изпитват скъсяване на материала в надлъжна посока, особено в устните. Това е следствие от ефекта "акордеон" в дебелите стени на тръбите. Ултрасофт за имплантиране на устни се изработва с по-тънки стени (по-мек преди и след имплантирането) и е по-дълъг. Ранните резултати показват, че характеристиките на този имплант са значително подобрени в сравнение със Софтформ.

За корекция на назолабиалната гънка се правят малки убождания в гънката, приблизително на нивото на оралната комисура, и в жлеба при крилата на носа. Тунелиране на подкожната тъкан се извършва с върха на троакара. Прекомерното съпротивление при придвижването му показва неправилна дълбочина, като в този случай троакарът трябва да се извади и да се премести, като правило, малко по-дълбоко. Когато имплантът е видим както при входния, така и при изходния убод, канюлата и троакарът се отстраняват. Кожата над импланта се масажира, за да се разпредели равномерно материалът, а излишъкът му се отрязва. И двата лумена на импланта се оставят отворени (за да се позволи врастване на съединителна тъкан), потапят се в раната, а разрезите се зашиват с неабсорбиращи се монофиламентни конци. Антибиотици се предписват локално и перорално в продължение на няколко дни. В повечето случаи входният и изходният убод стават невидими след кратък период на заздравяване, но ако убодите не са зашити много прецизно, може да се наложи леко полиране.

Уголемяването на устните следва същите принципи като корекцията на назолабиалните гънки. За горната устна по-добри резултати се постигат чрез уголемяване на червения ръб с два сегмента на импланта, като същевременно се запазва дъгата на Купидон. Имплантът се поставя точно под червения ръб на горната устна. Трети имплант, поставен 3 месеца след първоначалната корекция на червения ръб, може да доведе до „инверсионен ефект“, увеличавайки уголемяването. Тази „триъгълна“ техника увеличава вертикалната височина на устната. Долната устна обикновено се уголемява с един дълъг (9 см) имплант, покриващ цялата устна, поставен точно под червения ръб. Усложненията, включително изместване, са редки и обикновено са свързани с дефекти в техниката. Очаква се краткотрайно подуване и зачервяване на мястото на имплантиране. Ultrasoft е одобрен от FDA и се предлага в Съединените щати.

Ботулинов екзотоксин

Употребата на ботулинов екзотоксин в козметичната хирургия напоследък е широко разпространена. Въвеждането му в козметологията се основава на факта, че лицевите гънки са значително намалени при пациенти, лекувани с ботулинов екзотоксин А (BTX-A) за идиопатичен блефароспазъм. Ефектът на BTX-A върху гънките и линиите се дължи на факта, че много от тях се образуват в резултат на свиване на подлежащите мускули. Чрез отслабване или парализиране на съответния мускул, BTX-A може да доведе до изглаждане на лицето.

Няколко свойства на BTX-A го правят привлекателен за корекция на лицеви гънки, като алтернатива на хирургията и техниките с филъри. BTX-A е по-безопасен, по-локално ефективен и по-лесен за приложение. Освен това, токсинът действа селективно и обратимо; следователно има относително малко странични ефекти.

Ботулиновият невротоксин (BTX) се произвежда от анаеробната бактерия Clostridium botulinum. Съществува в седем серотипа, от A до G, от които BTX-A е най-мощният при парализиране на човешките мускули. Въпреки че други серотипове (напр. BTX-B и BTX-F) в момента се изследват, само BTX-A е търговски достъпен.

VTX-A причинява мускулна парализа чрез пресинаптично свързване с холинергични нервни окончания и блокиране на освобождаването на ацетилхолин в невромускулната синаптична цепнатина. Уникалният механизъм на действие на VTX-A го прави високо специфичен, позволявайки на малко количество от токсина да има изразен ефект. Това прави възможно получаването на терапевтичен ефект от малки дози, което прави системните ефекти малко вероятни.

В терапевтични дози, VTX-A започва да действа 2-3 дни след приложението. Максималното отслабване на мускулите настъпва приблизително 1-2 седмици след приложението, когато мускулните влакна започват да атрофират. Този процес продължава до 4 седмици. Въпреки че VTX-A води до необратимо блокиране на холинергичните нервни окончания, възстановяването на нормалната мускулна активност настъпва в резултат на обновяване и заздравяване, резорбция на неактивни окончания, растеж на аксони и образуване на нови невромускулни синапси. Ефектът на VTX-A продължава 3-6 месеца, след което ензимната активност се връща към невромускулните синапси. Тоест, ефектът на лекарството е дълготраен. Хистологичните промени след приложението на VTX-A обаче могат да се запазят до 3 години. Въпреки това, мускулните влакна са с нормална активност и сила.

В момента се предлагат три препарата BTX: Botox (произведен от Allergan, САЩ), Dysport (произведен от Ipsen, Великобритания) и Mysbloc BTX-B (произведен от Elan Pharmaceutical, САЩ). Клинично, Botox е три до четири пъти по-мощен (в миши единици) от Dysport и дозировката му трябва да се коригира съответно. Botox се предлага във флакони и трябва да се разреди със стерилен физиологичен разтвор преди интрамускулно инжектиране. Всеки флакон съдържа 100 единици ботулинов токсин тип А от C., 0,5 mg човешки албумин и 0,9 mg натриев хлорид в стерилна, лиофилизирана форма без консерванти. 100 единици Botox са значително по-малко от очакваната средна летална доза (LD50) за средностатистически човек с тегло 70 kg (2500-3000 единици).

BTX-A се използва успешно за лечение на носни гънки, бръчки тип „пачи крак“, хоризонтални бръчки на челото, бръчки на врата, субментални гънки и фини линии. Използва се също при лицева асиметрия или парализа, за да се намали изражението на здравата страна. BTX-A се инжектира интрамускулно по протежение на гънките. Ефектът на токсина може да варира от леко отслабване до пълна парализа на мускула, в зависимост до голяма степен от приложената доза. Клиницистът трябва да определи броя на местата на инжектиране и степента на ефект след парализа. Очевидно е, че индивидуалните различия в мускулната анатомия и функция трябва да бъдат внимателно взети предвид.

Инжекциите с BTX-A наскоро започнаха да се използват успешно като минимално инвазивна процедура за временно повдигане на вежди. При тази процедура 8-10 единици Botox се инжектират в страничните и суперолатералните влакна на мускула orbicularis oculi, под страничната трета или половината на веждата. Тази инжекция отслабва суперолатералната част на мускула orbicularis oculi, оставяйки повдигащото действие на мускула frontalis върху веждата непокътнато, което води до известно повдигане на страничната част на веждата. Едновременно с това обикновено се извършва корекция на бръчките тип „пачи крак“ под страничния ъгъл на окото.

Има много малко усложнения, свързани с инжекциите с BTX-A, а ефектите са обратими. Съобщените усложнения включват птоза след инжекции в глабелата поради миграция на токсини през орбиталната преграда към мускула леватор и временно увисване на долния клепач след корекция на бръчките тип „пачи крак“. Съобщава се и за увисване на веждите след корекция на гънките на челото. Освен това, BTX-A има имуногенни свойства, въпреки че не са съобщени случаи на производство на антитела след употреба на BTX-A в терапевтични дози за козметични цели.

По-нова форма на BTX, ботулинов токсин тип B, показа обещаващи резултати в клинични изпитвания. Той действа много по-бързо, стабилен е за неопределено време в разтвор (може да се съхранява) и е одобрен от Агенцията по храните и лекарствата за неврологична употреба. Продължителността на действието на това лекарство все още не е ясна.

Значителен напредък е постигнат в минимално инвазивната корекция на лицевите гънки и уголемяването на меките тъкани. Въпреки че няма един-единствен материал или метод за всички клинични случаи, лекарите разполагат с широк набор от възможности. Междувременно, с усъвършенстването на настоящите методи, изследванията продължават да разработват нови материали. Инжекционните и имплантационните методи са приветствани като част от клиничния арсенал за подмладяване на лицето както от медицинската общност, така и от населението като цяло. Тъй като много от методите са нови, са необходими допълнителен опит и дългосрочно проследяване, за да се гарантират очакваните резултати.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]