Хипертрофични белези: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хипертрофичните белези често се комбинират в група от патологични белези с келоидни белези поради факта, че и двата вида се характеризират с прекомерно образуване на фиброзна тъкан и възникват в резултат на продължително възпаление, хипоксия, вторична инфекция и намалени локални имунологични реакции. Понякога в анамнезата на такива пациенти се открива ендокринопатия.

Въпреки това, за разлика от келоидните белези, растежът на хипертрофичния белег започва веднага след заздравяването и се характеризира с образуването на „плюс тъкан“ върху площ, равна на повърхността на раната. Субективни усещания отсъстват. Динамиката на промяната на цвета на белега от розов към белезникав се случва в същия времеви интервал като нормотрофичните белези. Продължителната възпалителна реакция, нарушената микроциркулация и хипоксията, забавените репаративни процеси допринасят за натрупването на продукти от разпад в раната, причинявайки активиране на фибробластите, нарушавайки тяхната синтетична и пролиферативна активност.

В резултат на това се наблюдава прекомерно натрупване на колаген на мястото на кожния дефект. Образуването на колаген преобладава над разграждането му поради повишения синтез на колагенов протеин, което води до фиброза и белезите придобиват релеф, издигащ се над повърхността на кожата. Известно е, че хипертрофичните белези съдържат по-малко фибробластични клетки от келоидните белези и няма гигантски, незрели форми, „зони на растеж“. Доказано е, че синтезът на колаген в келоидите протича приблизително 8 пъти по-активно, отколкото в хипертрофичните белези, което обяснява по-ниското количествено съдържание на колагенови влакна в хипертрофичните белези и, следователно, масата на белега. Качественият състав на колагена също има разлики. Така, при младите хипертрофични белези е установено увеличение на колаген тип I и III, както и увеличение на димерите (бета вериги).

Сравнителни клинични характеристики на келоидни и хипертрофични белези

Вид белези	Келоидни белези	Хипертрофични белези
Клинична картина	Синьо-червен цвят, (+ тъкан). Увеличение във всички посоки, сърбеж, парестезия. Намаляването на яркостта на цвета и обема на белега настъпва много бавно, в продължение на няколко години. Понякога белегът изобщо не се променя с възрастта.	Повдигнат над нивото на кожата - (+ тъкан). Субективните усещания отсъстват. Цветът се променя с времето, както при нормалните белези.
Дати на поява	След 2-3 седмици, понякога след няколко месеца и години след травмата.	Веднага след епителизация на раната.
Причина за появата	Генетична и етническа предразположеност, ендокринопатии, имунологични промени, нарушена адаптивна способност на организма, хроничен стрес, вторична инфекция. Хронично възпаление, хипоксия, нарушена микроциркулация.	Намалена локална реактивност, вторична инфекция, нарушаване на микроциркулацията и като следствие - хронично възпаление, хипоксия. Възможна е ендокринопатия.

Структура на келоидни и хипертрофични белези

Хистологична картина на нарастващ келоид

Епидермисът е изтънен, състои се от 3-4 слоя клетки, сред които преобладават клетки с форма, нетипична за различните слоеве на епидермиса. Наблюдава се вакуоларна дистрофия на кератиноцитите, изглаждане на папиларния модел, хипоплазия на спинозния слой, слаба перифокална вакуолизация на отделни спинозни клетки, увеличение на базалните клетки, съдържащи меланин, кариопикноза. Роговият слой е непроменен или изтънен. Наблюдава се увеличение на броя на меланиновите гранули в меланоцитите и базалните кератиноцити.

Келоидите се разделят на три зони: субепидермална, зона на растеж и дълбока зона.

В горните, субепидермални отдели се наблюдава - изглаждане на епидермалните израстъци и дермалните папили, явления на неспецифично възпаление, мукоидно подуване на колагеновите влакна. В субепидермалния слой - огнища на млада съединителна тъкан с така наречените "зони на растеж", разположени на дълбочина приблизително 0,3-0,5 см. Зоната на растеж се състои от огнища, представени от концентрично струпване на фибробласти, в центъра на които се намира сегмент от регресиращ капиляр. Смята се, че капилярният перицит е стволова клетка за фибробластите. Следователно, клъстерите от клетки в зоните на растеж са перицити, трансформиращи се във фибробласти. Колагеновите влакна в зоните на растеж са под формата на рехави неориентирани снопове с незрели колагенови фибрили, с диаметър 250-450 Å (ангстрема), в стадий на мукоидно подуване. Отбелязват се известно "разтягане" и хаотична ориентация поради повишен тургор на тъканите, дължащ се на оток. Наред с дебелите, се откриват и тънки "комуникационни влакна". Келоидните белези съдържат голям брой функционално активни, слабо диференцирани, млади и патологични (гигантски) фибробласти, с размери от 10x45 до 12x65 μm. с повишен метаболизъм (70-120 в зрителното поле). Много автори отбелязват намален брой съдове в келоидните белези в сравнение с физиологичните и хипертрофичните. Това може да е относително намаляване на общата площ на съдовото легло спрямо площта на белеговата тъкан. Очевидно е обаче, че в нарастващите келоидни белези има значително повече съдове, отколкото в старите.

В средните участъци на белега се наблюдава пъстра морфологична картина, причинена от комбинация от обширни тъканни участъци с дебели, произволно ориентирани колагенови влакна, с огнища на млада съединителна тъкан, локализирана в дебелината на белега, и локуси на дистрофични промени и възпалителни реакции. Основният структурен протеин на келоида е колагенът. Колагеновите снопове се характеризират с рехаво опаковане и дезориентация. Дебелината на колагеновите влакна е от 8 до 50 μm. Най-масивните снопове от колагенови влакна са в средната зона на келоида. Между колагеновите влакна има различни популации от фибробласти - от незрели и гигантски до фиброцити с типична удължена форма и нормален размер. В средните и горните части на дермата има хиалиново отлагане. Рядко се срещат фокални лимфоцитно-хистиоцитни инфилтрати около съдовете на повърхностната и дълбоката мрежа. Има малък брой еластични влакна и съдове (1-3 капиляра в 1-3 зрителни полета при 50-кратно увеличение).

В интерстициалното вещество има оток, преобладават хиалуронова киселина и сулфатирани фракции на гликозаминогликани, което се счита за един от признаците на незряло състояние на съединителната тъкан.

В средните и дълбоките слоеве на белега броят на клетъчните елементи и интерстициалното вещество е намален. Наблюдава се увеличение на броя на морфологично зрелите форми на колагенови фибрили. Най-масивните колагенови снопове са в средната зона на келоида. С нарастване на възрастта на белега се наблюдава фиброза и склероза на колагена на долната част на дермата и хиподермата.

Съдове: В келоидния белег има два вида капиляри - разпределителни и функционални. В разпределителните - стаза, задръстване, което причинява цианоза на келоидните белези. Отбелязва се диапедеза на еритроцитите, което показва тъканна хипоксия. В субепидермалния слой на съдовете - 3-5 в зрителното поле, в зоните на растеж - 1 съд на 1-3 зрителни полета. Функционалните или захранващите капиляри имат лумен не повече от 10 микрона, някои са в редуцирано състояние.

Клетъчната популация на келоидите е представена от редки лимфоцитно-хистиоцитни инфилтрати около съдовете и изобилие от фибробластични клетки. Фибробласти - 38-78 клетки в зрителното поле при увеличение х 504. Атипичните гигантски фибробласти са патогномоничен признак на келоидите. Младите фибробласти съставляват по-голямата част от популацията. Обръща се внимание на склонността на младите клетки към симпластогенеза и образуването на растежни огнища, които представляват огнища на незряла съединителна тъкан, локализирани периваскуларно. Извън растежните огнища, фибробластите се намират сред колагенови влакна.

Липсата на плазмени клетки и малък брой лимфоидни клетки на различни етапи от образуването на келоиден белег са типични признаци.

Пиронинофилната цитоплазма на фибробластите показва тяхната висока биосинтетична активност. Фиброцитите се намират в средните и дълбоките слоеве на белега, чието наличие отразява напредъка на процеса на тъканно съзряване.

Има също мастоцити и полибласти.

Епидермалните производни (мастни клетки, потни жлези, космени фоликули) липсват при келоидните белези.

Разделянето на келоидните белези на млади (до 5 години съществуване) и стари (след 5 години) е доста произволно, тъй като наблюдавахме активни келоиди на възраст 6-10 години. Процесът на стареене (узряване) на келоидните белези обаче също протича и се стабилизира, като „старият“ келоиден белег променя своята клинична и морфологична картина. Морфологичната картина на келоидните белези от различна възраст е представена в таблицата.

Морфология на келоидните белези

Възраст на белега	Растящ келоиден рубец (млад - до 5 години)	Стари келоиди (след 5 години)
Субепидермален слой	Тънък епидермис, изгладени папили. Макрофаги, млади, атипични гигантски фибробласти, тънки снопове колагенови влакна. Съдове 3-4 в зрителното поле.	Епидермис с изгладени папили. Натрупват се пигментни клетки с липофусцинови зърна. Колагеновите влакна са разположени в снопове успоредно на епидермиса, с малък брой фибробласти, съдови макрофаги, между тях.
„Зоната на растеж“ е представена от огнища на растеж и рехави, незрели снопове от колагенови влакна.	5-10 пъти по-широки. „Огнищата на растеж“ се състоят от фибробластни групи и са заобиколени от слой ретикулинови и колагенови влакна. В 1-3 зрителни полета има 1-3 съда. Междуклетъчното вещество е представено главно от хиалуронова киселина и гликозаминогликанови фракции. Няма плазматични, лимфоидни клетки, малко мастоцити.	В зрителното поле се появяват 3-5 съда, броят на фибробластите намалява. Колагеновите влакна стават по-плътни, количеството на киселинните мукополизахариди намалява. Появяват се плазмени и лимфоидни клетки, броят на мастоцитите се увеличава.

Хистологична картина на млад хипертрофичен белег

Епидермисът, в зависимост от формата и размера на белега, може да бъде удебелен или нормален. Границата между епидермиса и горната част на белега често е рязко изразена акантоза. Може обаче да бъде изгладен, без изразени папили.

Сравнителна хистологична характеристика на келоидни и хипертрофични белези (според литературни данни)

Хистологична картина	Келоидни белези	Хипертрофични белези
„Места на растеж“	В средния слой на белега има голямо количество.	Отсъстващ.
Епидермис	Изтъняване, изглаждане на епидермалните папили	Всички слоеве са удебелени, акантоза, често митоза в спинозния слой.
Клетъчни елементи	Няма лимфоцити, плазматични клетки, малко мастоцити и групи от полибласти.	Обширна лимфоплазмоцитна периваскуларна инфилтрация.
Фибробласти	78-120 на хоризонта, представени са много разновидности.	57-70 е на хоризонта.
Гигантски фибробласти	Много, с размери от 10x45 до 12x65 микрона.	Няма.
Миофибробласти	Няма	Преобладаване
Колагенови влакна	Дебелина от 250 до 450 Å в горния слой, по-дълбок - от 50 µm под формата на рохкави, неориентирани снопчета с мукоидно подуване, обграждащи огнищата на растеж.	От 12 до 120 микрона. Събрани в снопове, лежат вълнообразно и успоредно на повърхността на белега.
Гликозаминогликани	В големи количества преобладава хиалуроновата киселина, сулфатирани фракции на гликозаминогликаните	В умерени количества преобладават хондротин сулфатите
Еластични влакна	Той се намира само в дълбоките слоеве на белега.	Те са разположени успоредно на сноповете колагенови влакна
Епидермални производни (космени фоликули, мастни, потни жлези)	Няма.	Броят е леко намален в сравнение с нормалните белези.
Съдове	1-3 в 1-3 зрителни полета в „зоната на растеж“, в субепидермалния слой 3-4 в 1 зрително поле.	2-4 в 1 зрително поле.

В горните, субепидермални участъци на млади хипертрофични белези се наблюдава изглаждане на епидермалните процеси и дермалните папили. В междуклетъчното вещество, съдовете, клетъчните елементи (лимфоцити, мастоцити, плазматични клетки, макрофаги, фибробласти) се наблюдават рехаво разположени тънки колагенови влакна. Фибробластите са повече, отколкото при нормалните белези, но приблизително 1,5 пъти по-малко, отколкото при келоидните белези. Колагеновите влакна в горните участъци са тънки, имат рехава ориентация и са разположени в междуклетъчното вещество, където преобладават хондроитин сулфатите. В долните участъци те са събрани в снопове, ориентирани хоризонтално, диаметърът им е по-голям. В долните участъци на белега плътността на сноповете е по-висока и има по-малко междуклетъчно вещество. Има незначително количество еластични влакна.

В средните части на белега, белеговата тъкан се състои от хоризонтално ориентирани колагенови влакна, съдове, интерстициално вещество и клетъчни елементи, чийто брой е намален в сравнение с горните части на белега.

В зависимост от възрастта на белега, съотношението между клетъчните елементи, съдовете, интерстициалното вещество и масата на колагеновите влакна се променя в посока на преобладаване на влакнести структури, а именно колагеновите влакна.

В хипертрофичните белези има 2-3 пъти повече фибробластни клетки, отколкото в нормалния белег (57-70 на зрително поле), няма гигантски, незрели форми. Обикновено в зрително поле има 15-20 фибробласти. Някои автори отбелязват наличието на големи, разклонени фибробласти, богати на актинични фибрами в хипертрофичните белези, които се наричат миофибробласти. Смята се, че поради тези актинични фибрами, фибробластите имат висока контрактилност. Предполага се също, че връзката на актиничните фибрами на миофибробластите с извънклетъчния фибронектин, разположен върху колагеновите влакна, ограничава растежа на хипертрофичните белези. Някои смятат тази теория за пресилена, тъй като фибробластите са активно движещи се клетки поради способността им да образуват дълги израстъци. Актиничните филаменти, по всяка вероятност, са контрактилният апарат, който помага на клетките да се движат. Освен това, при електронно-микроскопски изследвания ги открихме във фибробласти на келоидни белези и в нормални фибробласти на дермата.

Съдове: В субепидермалния слой на хипертрофичния белег има 3-5 съда на зрително поле.

В средните секции - 2-4 в зрителното поле.

Епидермални производни. При хипертрофичните белези, наред с деформираните, има нормални космени фоликули, потни и мастни жлези, но в по-малки количества, отколкото при обикновените белези.

Еластични влакна: разположени успоредно на сноповете колагенови влакна.

Гликозаминогликани: преобладават хондроитин сулфати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]