Химически пилинг

Нарастващият интерес към химическите пилинги и лазерното обновяване на кожата от страна на някои козметични хирурзи съвпадна с желанието на обществеността за по-младежки вид чрез възстановяване на увредената от слънцето кожа. Общественият интерес беше стимулиран от реклами на козметика, химикали без рецепта и лечебни програми, които се появиха на пазара за подмладяване на кожата и обръщане на ефектите от увреждането от слънцето и стареенето.

Преди да се консултирате с дерматолог, повечето от тези програми без рецепта „направи си сам“ вече са изпробвани от пациенти и следователно са готови за по-интензивни лечения като химически пилинг или лазерно обновяване на кожата. Работата на лекаря е да анализира типа кожа на пациента, степента на светлинно увреждане и да препоръча правилния метод за подмладяване, който ще даде най-добри резултати с най-малък риск и усложнения. Дерматолозите трябва да образоват пациентите за пълния набор от възможности, предлагани в лекарствената терапия, козметиката, дермабразиото, химическите пилинги и лазерите за селективно разграждане на кожата и нейното обновяване на кожата. Всеки от тези методи трябва да има място в инструментариума на козметичния хирург.

Химичният пилинг включва прилагането на химичен агент, който елиминира повърхностни увреждания и подобрява текстурата на кожата чрез разрушаване на епидермиса и дермата. За постигане на повърхностно, средно или дълбоко химическо ексфолиране на кожата се използват различни киселини и основи, различаващи се по степен на разрушителен ефект върху кожата. Степента на проникване, разрушаване и възпаление определя нивото на пилинг. Лекият повърхностен пилинг включва стимулиране на епидермалния растеж чрез премахване на роговия слой без некроза. Чрез ексфолиране, пилингът стимулира епидермиса към качествени регенеративни промени. Разрушаването на епидермиса е пълен повърхностен химичен пилинг, последван от епидермална регенерация. По-нататъшното разрушаване на епидермиса и провокирането на възпаление в папиларния слой на дермата означават средно дълбок пилинг. В този случай, по-нататъшна възпалителна реакция в ретикуларния слой на дермата причинява образуването на нов колаген и интерстициално вещество, което е характерно за дълбокия пилинг. В момента всички тези ефекти се разпределят въз основа на нивото на проникване за различни състояния, свързани с инсолация и възрастови промени. По този начин лекарите разполагат със средство за елиминиране на кожни промени, които могат да бъдат много повърхностни, умерени или тежки, чрез прилагане на вещества, които действат на различна дълбочина. За всеки пациент и кожно състояние, лекарят трябва да избере правилното активно вещество.

[ 1 ], [ 2 ]

Показания за химически пилинг

При оценка на пациенти със свързани със слънцето и възрастта кожни промени, трябва да се вземат предвид цветът на кожата, типът кожа и тежестта на промените. Съществуват различни класификации, но ще представя комбинация от три системи, за да помогна на клинициста да определи правилната индивидуална програма за лечение. Системата за класификация на кожата на Фицпатрик описва степента на пигментация и способността за почерняване. Разделена на степени от I до VI, тя прогнозира фоточувствителността на кожата, податливостта към фототравма и способността за допълнителна меланогенеза (вродена способност за почерняване). Системата също така категоризира кожата по рискови фактори за усложнения от химически пилинги. Фицпатрик идентифицира шест типа кожа, като взема предвид както цвета на кожата, така и реакцията на кожата към слънцето. Типове 1 и 2 са бледа и луничава кожа, с висок риск от слънчево изгаряне. Кожата от типове 3 и 4 може да изгори на слънце, но обикновено почернява от маслинено до кафяво. Типове 5 и 6 са тъмнокафява или черна кожа, която рядко изгаря и обикновено не изисква слънцезащита. Пациентите с типове кожа I и II и значително фотоувреждане се нуждаят от постоянна слънцезащита преди и след процедурата. Въпреки това, рискът от развитие на хипопигментация или реактивна хиперпигментация след химичен пилинг при тези индивиди е доста нисък. Пациентите с типове кожа III и IV след химичен пилинг са изложени на по-голям риск от пигментна дисхромия - хипер- или хипопигментация и може да се нуждаят от предварително и последващо третиране не само със слънцезащитен крем, но и с избелващ агент, за да се предотвратят тези усложнения. Рискът от нарушения на пигментацията не е много висок след много повърхностни или повърхностни пилинги, но може да бъде значителен проблем след средни или дълбоки химически пилинги. В някои области, като устните и клепачите, пигментните нарушения могат да се появят значително по-често след излагане на импулсен лазер, който значително променя цвета в тези козметични единици. В някои области, след дълбок химичен пилинг, могат да се появят промени с "алабастров вид". Лекарят трябва да информира пациента за тези възможни проблеми (особено ако пациентът има типове кожа III или IV), да обясни предимствата и рисковете от процедурата и да предложи подходящ метод за предотвратяване на нежелани промени в цвета на кожата.

Пилинг агентът е разяждащо химично вещество, което има увреждащ терапевтичен ефект върху кожата. Важно е практикуващият да разбира състоянието на кожата на пациента и способността ѝ да издържи на такива увреждания. Някои типове кожа са по-устойчиви на химическо увреждане от други, а някои кожни състояния са склонни да потенцират страничните ефекти и усложненията от химическите пилинги. Пациентите със значително фотоувреждане може да се нуждаят от по-дълбоки пилинги и многократно приложение на средно дълбоки пилинг разтвори, за да се постигне терапевтичен резултат. Пациенти с кожни състояния като атопичен дерматит, себореен дерматит, псориазис и контактен дерматит могат да изпитат обостряне или дори забавено заздравяване след пилинг, както и постеритематозен синдром или контактна чувствителност. Розацеята е вазомоторна нестабилност на кожата, която може да бъде съпроводена с прекомерен възпалителен отговор към пилинг агенти. Други важни анамнестични фактори включват анамнеза за лъчетерапия, тъй като хроничният лъчев дерматит е свързан с намалена способност за правилно заздравяване. Във всички случаи косата в облъчената област трябва да се изследва; нейната непокътнатост показва наличието на достатъчно мастни пило-мастни единици за адекватно заздравяване на кожата след средни и дори дълбоки химически пилинги. Въпреки това, няма пряка корелация, така че е необходимо да се установи и времето на лъчетерапията и дозите, използвани за всяка сесия. Някои от нашите пациенти с тежък лъчетерапия са били лекувани за акне дерматит в средата на 50-те години на миналия век и с течение на времето са се развили значителни дегенеративни промени в кожата.

Проблеми в следоперативния период могат да бъдат причинени от вируса на херпес симплекс. Пациенти, заподозрени в тази инфекция, трябва да получат профилактичен курс с антивирусно лекарство, като ацикловир или валцикловир, за да се предотврати активирането на херпеса. Тези пациенти трябва да бъдат идентифицирани по време на първоначалната консултация и да им бъде предписана подходяща терапия. Всички антивирусни лекарства потискат вирусната репликация в непокътнатите епидермални клетки. Важно е реепителизацията да е завършена след пилинг, преди да е очевиден пълният ефект на лекарството. Следователно, антивирусната терапия трябва да продължи 2 пълни седмици за дълбок химичен пилинг и поне 10 дни за средно дълбок пилинг. Авторите рядко използват антивирусни лекарства за повърхностен химичен пилинг, тъй като степента на увреждане обикновено е недостатъчна за активиране на вируса.

Основните показания за химически пилинг са свързани с коригиране на актинични промени, като фотоувреждане, бръчки, актинични образувания, пигментни дисхромии и белези след акне. Лекарят може да използва класификационни системи, за да оцени количествено и качествено нивото на фотоувреждане и да обоснове използването на подходяща комбинация от химически пилинги.

Повърхностен химически пилинг

Повърхностният химичен пилинг включва отстраняване на роговия слой или на целия епидермис, за да се стимулира регенерацията на по-малко увредената кожа и да се постигне по-младежки вид. Обикновено са необходими няколко пилинг сесии, за да се постигнат максимални резултати. Препаратите се разделят на такива, които произвеждат много повърхностен химичен пилинг, премахвайки само роговия слой, и такива, които произвеждат повърхностен пилинг, премахвайки роговия слой и увредения епидермис. Трябва да се отбележи, че ефектът от повърхностния пилинг върху кожата, променена от възрастта и инсолацията, е незначителен и процедурата няма дългосрочен или много забележим ефект върху бръчките и гънките. За повърхностен пилинг се използват трихлороцетна киселина (TCA) в 10-20% разтвор на Джеснер, 40-70% гликолова киселина, салицилова киселина и третиноин. Всяко от тези съединения има специални характеристики и методологични изисквания, така че лекарят трябва да е добре запознат с тези вещества, методите на тяхното приложение и естеството на заздравяването. Обикновено времето за заздравяване е 1-4 дни, в зависимост от веществото и неговата концентрация. Много леките пилинг вещества включват гликолова киселина в ниски концентрации и салицилова киселина.

10-20% TCA произвежда лек избелващ или замразяващ ефект чрез премахване на горната половина или една трета от епидермиса. Подготовката на кожата на лицето за пилинг се състои от щателно измиване, отстраняване на повърхностния себум и излишните рогови люспи с ацетон. TCA се нанася равномерно с марлена салфетка или четка от самур; 15 до 45 секунди обикновено са достатъчни за образуване на скреж. Появата на еритем и повърхностни ивици от скреж може да се оцени като замръзване от ниво I. Степени на замръзване от II и III се наблюдават при средно дълбок пилинг и дълбок пилинг. По време на процедурата пациентите изпитват изтръпване и леко парене, но тези усещания отшумяват много бързо и пациентите могат да се върнат към нормалните си дейности. Еритемата и последващото лющене продължават 1-3 дни. При такъв повърхностен пилинг са допустими слънцезащитни продукти и леки хидратиращи кремове, с минимални грижи.

Разтворът на Джеснер е комбинация от каустични киселини, която се използва повече от 100 години за лечение на хиперкератотични кожни състояния. Този разтвор се използва при акне за премахване на комедони и признаци на възпаление. При повърхностен пилинг действа като интензивен кератолитик. Прилага се по същия начин като TCA, с влажна марля, гъба или четка от самур, причинявайки еритем и петнисти отлагания от слана. Тестови приложения се правят през седмица, а нивата на покритие с разтвора на Джеснер могат да се увеличат с многократни приложения. Визуалният краен резултат е предвидим: ексфолиация на епидермиса и неговото натрупване. Това обикновено се случва в рамките на 2-4 дни, след което се нанасят леки почистващи препарати, хидратиращи лосиони и слънцезащитни продукти.

Алфа хидрокси киселини

Алфа-хидрокси киселините, особено гликоловата киселина, бяха чудодейните лекарства от началото на 90-те години на миналия век, обещавайки подмладяване на кожата при локално приложение у дома. Хидрокси киселините се намират в храните (например, гликоловата киселина присъства естествено в захарната тръстика, млечната киселина в киселото мляко, ябълчената киселина в ябълките, лимонената киселина в цитрусовите плодове и винената киселина в гроздето). Млечната и гликоловата киселини са широко достъпни и могат да бъдат закупени за медицинска употреба. За химически пилинги гликоловата киселина се произвежда небуферирана с концентрация 50-70%. При бръчки 40-70% разтвор на гликолова киселина се нанася върху лицето с памучен тампон, четка от самур или влажна кърпа седмично или през седмица. Времето е важно за гликоловата киселина - тя трябва да се отмие с вода или да се неутрализира с 5% разтвор на сода след 2-4 минути. Лека еритема с изтръпване и минимално лющене може да се наблюдава в продължение на един час. Съобщава се, че многократното приложение на този разтвор изчиства доброкачествената кератоза и намалява бръчките.

Повърхностният химичен пилинг може да се използва при комедони, пост-възпалителна еритема и за коригиране на пигментационни нарушения след акне, за лечение на стареене на кожата, свързано със слънчево облъчване, а също и при излишен черен пигмент в кожата (мелазма).

За ефективно лечение на мелазма, кожата трябва да се третира преди и след процедурата със слънцезащитен крем, 4-8% хидрохинон и ретиноева киселина. Хидрохинонът е фармакологично лекарство, което блокира ефекта на тирозиназата върху прекурсорите на меланина и по този начин предотвратява образуването на нов пигмент. Употребата му предотвратява образуването на нов меланин по време на възстановяването на епидермиса след химичен пилинг. Поради това е необходим за пилинг при пигментна дисхромия, както и за химичен пилинг на типове кожа III-VI според Фицпатрик (кожата, най-склонна към нарушения на пигментацията).

Когато извършва повърхностен химичен пилинг, лекарят трябва да разбере, че многократните процедури не водят до среден или дълбок пилинг. Пилинг, който не засяга дермата, ще има много малък ефект върху промените в текстурата, свързани с увреждането на дермата. За да не бъде разочарован от резултатите, пациентът трябва да разбере това преди операцията. От друга страна, за да се постигне максимален ефект от повърхностния пилинг, са необходими многократни процедури. Процедурите се повтарят всяка седмица, общо шест до осем, и се поддържат от подходяща терапевтична козметика.

[ 3 ]

Химичен пилинг със средна дълбочина

Средно дълбокият химичен пилинг е едноетапно контролирано увреждане на папиларната дерма с химическо вещество, водещо до специфични промени. Използваните в момента лекарства са комплексни съединения - разтвор на Джеснер, 70% гликолова киселина и твърд въглероден диоксид с 35% TCA. Определящият компонент на това ниво на пилинг е 50% TCA. Традиционно е позволявал постигането на приемливи резултати при изглаждане на фини бръчки, актинични промени и предракови състояния. Тъй като обаче TCA, в концентрации от 50% и по-високи, причинява много усложнения, особено белези, той вече не се използва като монолекарство за химичен пилинг. Поради това за пилинг започнаха да се използват комбинации от няколко вещества с 35% TCA, които също ефективно причиняват контролирано увреждане, но нямат странични ефекти.

Броуди предложи кожата да се третира с ацетон и сух лед, за да се замрази, преди да се нанесе 35% TCA. Това позволява на 35% TCA разтвор да проникне по-ефективно и напълно през епидермалната бариера.

Монхайт използва разтвор на Джеснер преди 35% TCA. Разтворът на Джеснер нарушава епидермалната бариера, като уврежда отделните епителни клетки. Това позволява по-равномерно нанасяне на пилинг разтвора и по-дълбоко проникване на 35% TCA. Колман демонстрира този ефект със 70% гликолова киселина преди 35% TCA. Ефектите му са много подобни на разтвора на Джеснер. И трите комбинации са доказали своята ефективност и безопасност от 50% TCA. Равномерността на нанасяне и образуването на студ са по-предсказуеми при тези комбинации, така че „горещите точки“, характерни за високи концентрации на TCA, които могат да причинят дисхромия и белези, не са сериозен проблем, когато в комбинирания разтвор е включена по-ниска концентрация на TCA. Модифицираният разтвор на Джеснер на Монхайт - 35% TCA е сравнително проста и надеждна комбинация. Тази техника се използва за леки до умерени фотоувреждания на кожата, включително пигментни промени, лунички, епидермални израстъци, дисхромия и бръчки. Използва се еднократно, с период на заздравяване от 7-10 дни и е полезен за премахване на дифузна актинична кератоза като алтернатива на химическия пилинг с 5-флуороурацил. Този пилинг значително намалява усложненията и козметично подобрява състоянието на стареещата кожа.

Процедурата обикновено се извършва под лека седация и с нестероидни противовъзпалителни средства. Пациентът се предупреждава, че пилингът ще щипе и паре известно време; аспирин се дава преди и в продължение на 24 часа след пилинга, за да се намалят тези симптоми, ако се понася добре. Противовъзпалителният ефект на аспирина е особено полезен за намаляване на отока и болката. Ако аспирин се приеме преди процедурата, това може да е всичко, от което се нуждае в следоперативния период. Въпреки това, седацията (диазепам 5-10 mg перорално) и леката аналгезия [меперидин 25 mg (дифенхидрамин) и хидроксизин хидрохлорид 25 mg интрамускулно (Вистарил)] са желателни преди пилинг на цялото лице. Дискомфортът от такъв пилинг е краткотраен, така че са необходими краткодействащи успокоителни и аналгетици.

За да се постигне равномерно проникване на разтвора, е необходимо силно почистване и обезмасляване. Лицето се третира внимателно с Ингасам (Септисол) (салфетки 10 х 10 см), измива се с вода и се подсушава. За отстраняване на остатъчния себум и замърсявания се използва препарат, наречен мазетол. За да бъде пилингът успешен, е необходимо дълбоко обезмасляване на кожата. Резултатът от неравномерното проникване на пилинг разтвора, поради наличието на остатъчен себум или рогови отлагания след непълно обезмасляване, е петнист пилинг.

След обезмасляване и почистване, разтворът на Джеснер се нанася върху кожата с памучни тампони или кърпички с размер 5 х 5 см. Количеството скреж, образувано под въздействието на разтвора на Джеснер, е много по-малко, отколкото от THC, и пациентите обикновено не усещат дискомфорт. Под скреж се появява слаб, равномерен нюанс на умерена еритема.

След това се използват 1-4 памучни тампона за равномерно нанасяне на TCA, като дозите в различните области могат да варират от ниски до високи. Киселината се нанася върху челото и медиалната част на бузите с широки движения на четири памучни тампона. Един леко навлажнен памучен тампон се използва за третиране на устните, брадичката и клепачите. По този начин дозата на TCA е пропорционална на използваното количество, броя на използваните памучни тампони и техниката на лекаря. Памучните тампони са удобни за дозиране на количеството разтвор, нанесен по време на пилинг.

Бялата скреж от TCA се появява върху третираната зона в рамките на няколко минути. Равномерното нанасяне елиминира необходимостта от третиране на определени зони втори или трети път, но ако замразяването е непълно или неравномерно, разтворът трябва да се нанесе отново. Фростата от TCA се образува по-бавно, отколкото от Baker или чист фенол, но по-бързо, отколкото от повърхностни пилинг агенти. За да се гарантира, че замразяването е достигнало своя максимум, хирургът трябва да изчака поне 3-4 минути след нанасяне на TCA. След това той може да оцени пълнотата на ефекта върху определена козметична зона и, ако е необходимо, да коригира нещо. Зоните с непълно замразяване трябва да бъдат внимателно третирани отново с тънък слой TCA. Лекарят трябва да постигне ефект от ниво II-III. Ниво II се определя като слой бяла скреж с еритема, просвечваща през него. Ниво III, което означава проникване в дермата, е плътен бял емайлов слой без еритематозен фон. Повечето химически пилинги със средна дълбочина постигат замразяване от ниво II, особено върху клепачите и чувствителните зони. В области с по-голяма склонност към образуване на белези, като зигоматичните арки, костните издатини на долната челюст и брадичката, пилингът не трябва да надвишава ниво II. Нанасянето на допълнителен слой TCA увеличава проникването му, така че второ или трето нанасяне ще изсуши киселината още повече, причинявайки повече щети. Следователно, допълнителен слой киселина трябва да се нанася само върху области, където пилингът не е бил нанесен достатъчно или където кожата е много по-дебела.

Пилингът на анатомичните области на лицето се извършва последователно, от челото към слепоочията, бузите и накрая към устните и клепачите. Бялата слана означава коагулация на кератин и показва, че реакцията е завършена. Внимателното рамкиране на границите на растежа на космите, ръба на долната челюст и веждите с разтвора скрива разграничителната линия между областите, които са и не са били обелени. В периоралната област има бръчки, които изискват пълно и равномерно покриване на кожата на устните с разтвора до червената граница. Това се прави най-добре с помощта на асистент, който разтяга и фиксира горната и долната устна по време на нанасянето на пилинг разтвора.

Някои области и патологични образувания изискват специално внимание. Дебелите кератози не са равномерно напоени с пилинг разтвора. Може да се наложи допълнително нанасяне, дори интензивно втриване, за да се осигури проникването на разтвора. Набръчканата кожа трябва да се опъне, за да се постигне равномерно покритие на гънките с разтвора. В периоралните гънки, до червената граница на устните, пилинг разтворът трябва да се нанесе с дървената част на памучния апликатор. По-дълбоките гънки, като например мимическите бръчки, не могат да се коригират с пилинг, така че трябва да се третират като останалата част от кожата.

Кожата на клепачите трябва да се третира внимателно и нежно. За да нанесете разтвора на 2-3 мм от краищата на клепачите, използвайте полусух апликатор. Пациентът трябва да бъде позициониран с глава, повдигната на 30°, със затворени очи. Преди нанасяне, излишният пилинг разтвор върху памучния тампон трябва да се изстиска към стената на контейнера. След това апликаторът внимателно се търкаля по клепачите и периорбиталната кожа. Никога не оставяйте излишния разтвор върху клепачите, тъй като може да попадне в очите. По време на пилинга сълзите трябва да се подсушават с памучен тампон, тъй като те могат да пренесат пилинг разтвора в периорбиталните тъкани и очите чрез капилярно привличане.

Процедурата по пилинг с разтвор на Jessner-TXK се извършва, както следва:

• Кожата се почиства старателно със Septisol.
• Ацетон или ацетонов алкохол се използва за премахване на себум, замърсявания и ексфолиран възбуден епидермис.
• Прилага се разтвор на Джеснер.
• Тридесет и пет процента THC се прилага преди появата на лека слана.
• За неутрализиране на разтвора се прилагат компреси със студен физиологичен разтвор.
• Заздравяването се улеснява чрез намокряне с 0,25% оцетна киселина и нанасяне на омекотяващ крем.

При нанасяне на пилинг разтвора веднага се появява усещане за парене, което изчезва след завършване на процеса на замразяване. Симптоматично облекчение в зоната на пилинг се постига чрез прилагане на студени компреси с физиологичен разтвор върху други области. След завършване на процеса на пилинг, компресите се прилагат върху цялото лице за няколко минути, докато пациентът се почувства комфортно. Усещането за парене изчезва напълно, когато пациентът напусне клиниката. По това време мразът постепенно изчезва, отстъпвайки място на изразен пилинг.

След процедурата ще се появят подуване, зачервяване и лющене. При периорбитален пилинг и дори пилинг на челото, подуването на клепачите може да бъде толкова силно изразено, че очите ще бъдат затворени. През първите 24 часа на пациентите се препоръчва да прилагат компреси с 0,25% оцетна киселина (4 пъти на ден), приготвени от 1 супена лъжица бял трапезен оцет и 0,5 л топла вода. След компресите върху пилингуваните зони се нанася омекотяващ крем. След 24 часа пациентите могат да вземат душ и нежно да почистят кожата на лицето с мек продукт без детергенти. След завършване на пилинга (след 4-5 дни), еритемата става по-забележима. Заздравяването е пълно след 7-10 дни. До края на първата седмица яркочервеният цвят на кожата се променя в розов, като при слънчево изгаряне. Това може да се скрие с козметика след 2-3 седмици.

Терапевтичният ефект на пилинга със средна дълбочина се основава на три фактора:

• обезмасляване,
• разтвор на Джеснер и
• 35% ТХК.

Ефективността и интензивността на пилинга се определят от количеството на приложения продукт. Разликите в резултатите могат да се дължат на типа кожа на пациентите и характеристиките на третираните зони. На практика най-често се използва средно дълбок пилинг, който се планира индивидуално за почти всеки пациент.

Пилингът със средна дълбочина има пет основни показания:

1. разрушаване на епидермалните образувания на кожата - актинична кератоза;
2. лечение и възстановяване на повърхността на кожата, умерено увредена от излагане на слънце до степен II,
3. корекция на пигментна дисхромия,
4. премахване на малки повърхностни белези от акне; и
5. лечение на състарена от слънцето кожа, комбинирано с лазерен пилинг и дълбок химичен пилинг.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Дълбок химически пилинг

Фотоувреждането от ниво III изисква дълбок химичен пилинг. Това включва използването на TCA в концентрация над 50% или фенолен пилинг според Gordon-Baker. Лазерно ресърфейсинг също може да се използва за коригиране на увреждане от това ниво. TCA, концентрирана над 45%, се счита за ненадеждна, тъй като често причинява белези и усложнения. Поради тази причина концентрираната TCA не е включена в списъка със стандартни средства за дълбок химичен пилинг. За дълбок химичен пилинг фенолният състав на Baker-Gordon се използва успешно повече от 40 години.

Дълбоките химически пилинги са трудоемки процедури, които трябва да се приемат толкова сериозно, колкото всяка голяма операция. Пациентите се нуждаят от предоперативна интравенозна седация и хидратация. Обикновено се прилага един литър течност интравенозно преди операцията и още един литър интраоперативно. Фенолът е кардиотоксичен, хепатотоксичен и нефротоксичен. Следователно, трябва да се обърне внимание на серумната концентрация на фенол по време на абсорбцията му през кожата. Методите за ограничаване на това включват:

• Интравенозна хидратация преди и по време на процедурата за отмиване на фенолни съединения от кръвния серум.
• Удължаване на времето за приложение за пилинг на цялото лице за повече от 1 час. Преди нанасяне на разтвора върху кожата на всяка следваща козметична единица се спазва интервал от 15 минути. По този начин третирането на челото, бузите, брадичката, устните и клепачите дава общо 60-90 минути.
• Мониторинг на пациента: Ако се появят някакви електрокардиографски промени (напр. преждевременни камерни или предсърдни контракции), процедурата се спира и пациентът се наблюдава внимателно за други признаци на интоксикация.
• Кислородна терапия: Много лекари смятат, че кислородната терапия по време на процедурата може да помогне за предотвратяване на нарушения на ритъма.
• Правилен подбор на пациенти: На всички пациенти с анамнеза за сърдечна аритмия, бъбречна или чернодробна недостатъчност или приемащи лекарства, предразполагащи към аритмия, трябва да бъде отказан фенолов пилинг на Бейкър-Гордън.

Пациентите, подложени на дълбок химичен пилинг, трябва да са наясно със значителните рискове и потенциалните усложнения, свързани с тази процедура, така че потенциалните ползи трябва да бъдат претеглени спрямо специфичните рискови фактори. В ръцете на тези, които извършват тази процедура редовно, тя е безопасен и надежден начин за подмладяване на кожа с тежки фотоувреждания, дълбоки периорални бръчки, периорбитални и пачи крак линии, линии и гънки на челото и други текстурни и морфологични промени, свързани с тежкото стареене, предизвикано от слънцето.

Съществуват два метода за дълбок химичен пилинг: оклузивен и неоклузивен фенолов пилинг на Бейкър. Оклузията се постига чрез нанасяне на водоустойчива цинковооксидна лента, като например 1,25 см лента Curity. Лентата се поставя веднага след третиране на всяка козметична единица с фенол. Оклузията с лентата подобрява проникването на фенолния разтвор на Бейкър и е особено подходяща за дълбоко набраздена, „изгорена от вятъра“ кожа. Оклузивните фенолни пилинги създават най-дълбоките увреждания в средната ретикуларна дерма и тази форма на химичен пилинг трябва да се извършва само от най-компетентните и опитни козметични хирурзи, които разбират опасностите от прекомерно проникване и увреждане на ретикуларната дерма. Усложненията включват хипер- и хипопигментация, текстурни промени като „алабастрова кожа“ и белези.

Неоклузивната техника, модифицирана от Макколоу, включва повече почистване на кожата и нанасяне на по-голямо количество пилинг разтвор. Като цяло, тази техника не осигурява толкова дълбока ексфолиация, колкото оклузивният метод.

Формулата на Бейкър-Гордън за този пилинг е описана за първи път през 1961 г. и се използва успешно повече от четиридесет години. Тази формула прониква по-дълбоко в дермата от неразредения фенол, тъй като се смята, че последният причинява незабавна коагулация на кератиновите протеини на епидермиса, като по този начин блокира собственото си проникване. Разреждането до приблизително 50-55% в разтвор на Бейкър-Гордън причинява кератолиза и кератокоагулация, улеснявайки по-дълбокото проникване на разтвора. Течният сапун Hibiclens е повърхностно активно вещество, което намалява повърхностното напрежение на кожата и осигурява по-равномерно проникване на пилинг препарата. Кротоновото масло е везиканен епидермолитик, който подобрява абсорбцията на фенола. Прясно приготвената формула не е смесима, така че трябва да се разклати в прозрачен стъклен медицински контейнер непосредствено преди нанасяне върху кожата на пациента. Въпреки че съставът може да се съхранява за кратко в тъмна стъклена бутилка, това обикновено не е необходимо. За предпочитане е съставът да се приготвя пресен всеки път.

[ 7 ], [ 8 ]

Техника за химически пилинг

Преди анестезия пациентът се настанява в сядащо положение и лицето се маркира с ориентири като ъгъла на долната челюст, брадичката, предната аурикуларна бразда, ръбът на орбитата и челото. Това се прави, за да се извърши пилинг стриктно до границите на лицето и леко отвъд ръба на долната челюст, създавайки незабележим преход в цвета на кожата. Този пилинг задължително изисква седация. За да направи това, анестезиологът прилага интравенозен анестетик, като например комбинация от фентанил цитрат (Sublimaze) и мидазолам (Versed) и наблюдава пациента. Полезно е да се обезболят супраорбиталният нерв, инфраорбиталният нерв и менталният нерв с бупивакаин хидрохлорид (Marcane), което би трябвало да осигури локална анестезия за около 4 часа. След това цялото лице се почиства и обезмаслява с кератолитичен агент като хексохлорофен с алкохол (Septisol), като се обръща особено внимание на мастните зони като носа, линията на косата и средата на бузите.

След това химичното съединение се нанася последователно върху кожата на шест естетични единици: фронталната, периоралната, дясната и лявата буза, носната и периорбиталната области. Всяка козметична зона се третира в продължение на 15 минути, което общо прави 60-90 минути за цялата процедура. За нанасяне се използват памучни тампони, по същия начин, както е описано в раздела за средно дълбок пилинг с разтвор на Jessner-35% TCA. Препаратът обаче се нанася в по-малки количества, тъй като замразяването настъпва много по-бързо. Незабавното усещане за парене е налице за 15-20 секунди и след това преминава; болката обаче се връща след 20 минути и притеснява 6 до 8 часа. Последната зона на пилинг е периорбиталната кожа, върху която разтворът се нанася само с навлажнени памучни тампони. В никакъв случай не трябва да се допуска попадане на капки от пилинг разтвора в очите и слъзната течност, тъй като разтворът, смесен със сълзи, може да проникне в окото чрез капилярно привличане. Важно е да се помни, че разреждането на пилинг състава във вода може да засили абсорбцията му; Следователно, ако химикалът попадне в окото, то трябва да се изплакне с минерално масло, а не с вода.

След прилагане на разтвора, върху всички области ще се появи скреж и може да се постави оклузивна лента за отлепване. Могат да се използват ледени компреси за повишаване на комфорта след завършване на отлепването; а вазелин може да се използва, ако отлепването не е оклузивно. През първите 24 часа се прилага биосинтетична превръзка като Vigilon или Flexzan. Пациентите ще се върнат за първото си следоперативно посещение след 24 часа, за да премахнат лентата или биосинтетичната превръзка и да наблюдават лечебния процес. По това време пациентите се инструктират как да използват компреси и оклузивни превръзки или мехлеми. Важно е да се предотврати образуването на корички по кожата.

След дълбок химичен пилинг има четири етапа на заздравяване на раната. Това са (1) възпаление, (2) коагулация, (3) реепителизация и (4) фиброплазия. Веднага след завършване на химическия пилинг настъпва възпалителна фаза, започваща с изразена тъмна еритема, която прогресира през първите 12 часа. Пигментираните лезии по кожата стават по-изразени, тъй като епидермисът се отделя по време на фазата на коагулация, се развиват серумни ексудати и пиодермия. По време на тази фаза е важно да се прилагат почистващи лосиони и компреси, както и оклузивни успокояващи мехлеми. Това ще премахне лющещия се некротичен епидермис и ще предотврати изсъхването на серумния ексудат, образувайки корички и есхари. Авторите предпочитат да използват компреси с 0,25% оцетна киселина (1 чаена лъжичка бял трапезен оцет, 500 мл топла вода), тъй като те имат антибактериален ефект, особено срещу Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни микроорганизми. Освен това, леко киселинната реакция на разтвора е физиологична среда за заздравяващата гранулационна тъкан и нежно измива раната, разтваряйки и отмивайки некротичния материал и серума. При ежедневно изследване на кожата за усложнения, предпочитаме да използваме емолиенти и успокояващи средства като вазелин, Eucerin или Aquaphor.

Реепителизацията започва на 3-тия ден и продължава до 10-14-тия ден. Оклузивните превръзки спомагат за бързото заздравяване. Последният етап на фиброплазия продължава дълго време след първичното затваряне на раната и се състои от неоангиогенеза и образуване на нов колаген в продължение на още 3-4 месеца. Еритемата може да персистира от 2 до 4 месеца. Дългосрочното персистиране на еритема обикновено не се наблюдава и е свързано с индивидуална чувствителност на кожата или контактен дерматит. Образуването на нов колаген по време на фазата на фиброплазия може да продължи да подобрява текстурата на кожата до 4 месеца.

Усложнения от химическия пилинг

Много усложнения от пилинг могат да бъдат разпознати в началото на лечебния процес. Козметичният хирург трябва да е запознат с нормалния вид на заздравяваща рана на различни етапи след пилинг с различна дълбочина. Удължаването на етапа на гранулация след 7-10 дни може да показва забавено заздравяване на раната. Това може да е резултат от вирусна, бактериална или гъбична инфекция; контактен дерматит, който пречи на заздравяването; или други системни фактори. Червеният флаг (гранулация) трябва да подтикне хирурга да извърши обстоен преглед и да предпише подходящо лечение, за да предотврати непоправими щети, които могат да причинят белези.

Причините за усложненията могат да бъдат интраоперативни или следоперативни. Две често срещани грешки, които водят до интраоперативни усложнения, са (1) неправилен избор или приложение на препарата и (2) случайно приложение на препарата върху нежелани места. Лекарят е отговорен за правилното приложение на разтвора с правилната концентрация. Трябва да се определи обемно-тегловната концентрация на TCA, тъй като това е мярка за дълбочината на пилинг. Трябва да се проверят сроковете на годност на гликоловата и млечната киселини, както и на разтвора на Джеснер, тъй като тяхната ефикасност намалява с времето за съхранение. Алкохолът или водата могат нежелано да увеличат ефекта, така че времето за приготвяне на разтвора трябва да се изясни. Пилинг разтворът трябва да се нанася с апликатори с памучен връх. За среден и дълбок пилинг е най-добре разтворът да се излее в празен контейнер, вместо да се взема от бутилката, в която е бил съхраняван, като се стискат памучни тампони по стените на гърлото ѝ, тъй като кристалите, попаднали по стените, могат да увеличат концентрацията на разтвора. Необходимо е разтворът да се нанася на подходящите места и да не се носи мокър апликатор върху централните части на лицето, където капките могат случайно да попаднат върху чувствителни зони, като например очите. За да се разреди TCA или да се неутрализира гликолова киселина, в случаи на неправилно приложение, в операционната зала трябва да има под ръка физиологичен разтвор и разтвор на натриев бикарбонат. Също така, за фенолов пилинг според Бейкър е необходимо да имате минерално масло. Следоперативните усложнения най-често са свързани с локална инфекция и контактен дерматит. Най-доброто средство за овладяване на локалната инфекция е използването на лосиони за отстраняване на корички и некротичен материал. Стрептококови или стафилококови инфекции могат да се развият под дебели оклузивни превръзки. Използването на лосиони с 0,25% оцетна киселина и разумното отстраняване на мехлема при прилагането им ще забави прогресията на инфекцията. Инфекции със стафилококи, ешерихия коли и дори Pseudomonas могат да бъдат резултат от неправилна грижа за раната и трябва да се лекуват с подходящ перорален антибиотик.

Ранното разпознаване на бактериална инфекция изисква чести посещения на пациента при лекар. Тя може да се прояви като забавено заздравяване, язви, образуване на некротичен материал под формата на излишни филми и корички, гноен секрет и миризма. Ранното разпознаване позволява лечението на кожата и предотвратява разпространението на инфекцията и образуването на белези.

Вирусната инфекция е резултат от реактивиране на вируса на херпес симплекс в кожата на лицето и особено в периоралната област. Анамнезата за херпесна инфекция изисква профилактично перорално приложение на антивирусно лекарство. Такива пациенти могат да бъдат лекувани с 400 mg ацикловир три пъти дневно в продължение на 7-14 дни, в зависимост от дълбочината на процедурата, като се започне от деня на пилинга. Механизмът на действие на ацикловира е да потиска вирусната репликация в непроменените епителни клетки. Това означава, че лекарството няма да има инхибиращ ефект, докато не настъпи реепителизация на кожата, т.е. до 7-ия-10-ия ден след среден или дълбок пилинг. Преди това антивирусното лекарство се спираше след 5 дни, а клиничната инфекция се проявяваше до 7-ия-10-ия ден.

Активната херпесна инфекция се лекува лесно с антивирусни лекарства. Белези обикновено не се появяват, ако лечението започне рано.

Бавното заздравяване на рани и продължителната еритема са признаци, че не се осъществява нормално възстановяване на тъканите след пилинг. За да разпознае неадекватното заздравяване, козметичният хирург трябва да е запознат с нормалната продължителност на всеки етап от лечебния процес. Забавеното заздравяване на рани може да се ускори чрез дебридман на раната, ако е налице инфекция, кортикостероиди и отстраняване на веществото, причиняващо дерматит, което поддържа алергичните реакции и дразнене, както и защита с биосинтетична мембрана като Flexzan или Vigilon. След поставяне на диагнозата, пациентът трябва да се наблюдава ежедневно, като се сменя превръзката и се наблюдават промените в заздравяващата кожа.

Персистиращият еритем е синдром, при който кожата остава еритематозна по-дълго, отколкото се счита за нормално за определен вид пилинг. След повърхностен пилинг, еритемът отшумява за 15-30 дни, след средно дълбок пилинг - за 60 дни, а след дълбок химически пилинг - за 90 дни. Еритемата и/или сърбежът, които продължават по-дълго от това време, се считат за ненормални и показват този синдром. Това може да е контактен дерматит, контактна сенсибилизация, обостряне на предшестващо кожно заболяване или генетична предразположеност към еритем, но подобна ситуация може също да показва евентуално образуване на белези. Еритемата е резултат от ангиогенни фактори, стимулиращи вазодилатацията, която се проявява и във фазата на фиброплазия, стимулирана за дълъг период от време. Следователно, може да завърши с удебеляване на кожата и образуване на белези. Това състояние трябва да се лекува незабавно с адекватни дози стероиди, както локално, така и системно, и със защита на кожата от дразнители и алергени. Ако се появят удебеляване и белези, ежедневното прилагане на силиконови фолиа и импулсна лазерна терапия с багрило, насочена към съдовите фактори, може да бъде полезно. При правилна интервенция, образуването на белези често е обратимо.

[ 9 ]