Ендоскопски лифтинг на вежди и на средното лице

Предоперативна оценка

Подборът на пациенти е също толкова важен, колкото и при други пластични операции на лицето. Оценката на пациента трябва да започне с обстойна анамнеза и физикален преглед. Анамнестичният преглед обикновено разкрива оплаквания от увиснали клепачи и уморен вид. „Гневните“ линии в глабелата също са често срещан проблем. Инжекциите с ботулинов токсин са много ефективни; ендоскопският подход с частична резекция на мускулите, които гофрират суперцилиите и процерусните мускули, обаче дава по-траен резултат. Периорбиталният преглед разкрива птоза на веждите, SOOF и мастна подложка по бузите, както и склерална ивица между зеницата и ръба на долния клепач. Последното често се наблюдава при пациенти, претърпели силно агресивна долна блефаропластика. Окачването на средната част на лицето намалява спускането на долните клепачи надолу и ефективно ги повдига, намалявайки склералната ивица между техния ръб и зеницата. Тази процедура също води до подобрен букално-мандибуларен контур. Ако това беше единственото оплакване на пациента, не бихме предложили извършване на лифтинг на средната част на лицето вместо ритидектомия; Въпреки това, след тази процедура наблюдаваме значително подобрение в букално-мандибуларния контур.

Идеалният кандидат за този вид операция трябва да е в добро физическо и психическо здраве и да няма неконтролирани системни заболявания. Винаги се извършва предоперативен скрининг, за да се идентифицират заболявания и състояния, които могат да повлияят неблагоприятно на резултата от операцията. Обучението на пациента, което е мощно и ефективно средство за намаляване на тревожността и поставяне на реалистични хирургически цели, трябва да започне още по време на първоначалната консултация. Кандидатите за лифтинг на средната част на лицето заслужават специално внимание. Тази процедура е свързана с по-дълъг период на следоперативен оток (46 седмици), свързан със субпериосталната дисекция. Тези пациенти се нуждаят от повече внимание преди и след операцията, за да се осигури нормално заздравяване на зоните на дълбока дисекция.

• Оценка на веждите

При преглед на пациента за възрастови промени в горната трета на лицето, той трябва да застане пред огледало. Челото и очите се оценяват, като главата на пациента е в една линия с франкфуртската хоризонтална равнина. Пациентът затваря очи и отпуска челото си за 15-20 секунди. След това отваря очи само за да гледа право напред, без да повдига вежди. По този начин може да се оцени нивото на веждите в покой, без ефекта на прекомерно мускулно свиване. След това се оценяват формата и положението на веждата спрямо орбитата и се сравняват с класическите. Обикновено с остаряването на горната част на лицето мастната подложка на веждата, която би трябвало да служи като облицовка за ръба на орбитата, се спуска и в различна степен се измества върху горния клепач. Това се забелязва при повечето от тези пациенти дори в покой и е индикация за необходимостта от движение на веждите. Често срещана грешка е да се игнорира положението на веждата и просто да се припише на дерматохалаза на горния клепач. При извършване на горна блефаропластика без преместване и фиксиране на веждите, естествените пространства между страничните канти и гънките на клепача, както и гънките на клепача и веждите, се скъсяват, понякога забележимо, създавайки неправилен вид. Важно е да се диагностицира птозата на веждите, ако се появи, тъй като блефаропластиката, извършена без първично движение и стабилизиране на веждите, може да усложни проблема и да доведе до допълнителна птоза. Полезно ръководство е разстоянието между веждата и кожата на браздата на горния клепач да бъде приблизително 1,5 см.

• Оценка на средната част на лицето

В средата и края на четвъртото десетилетие от живота, процесът на стареене води до птоза на лицевите тъкани. Зигоматичните възвишения се изместват надолу и медиално, което води до оголване на страничните орбитални ръбове и задълбочаване на назолабиалните и носните гънки. Мазнината под мускула orbicularis oculi също се спуска надолу, разкривайки долните орбитални ръбове и орбиталната мазнина, което води до образуването на двоен контур. Ендоскопското суспензиране в средната част на лицето ефективно препозиционира тези тъкани и противодейства на процеса на стареене. Тази процедура намалява увисването на бузите и частично елиминира назолабиалните гънки, но не променя контура на шията.

Хирургична техника (чело и вежди)

След като бъдат избрани подходящи кандидати за ендоскопски лифтинг на вежди и чело, полезно допълнение е инжектирането на ботулинов токсин в централната част на веждата и глабелата 2 седмици преди операцията. Това не само осигурява отличен естетически резултат, но също така възстановява и рефиксира периоста, който е бил издърпан надолу от депресорния мускул, който движи веждите надолу. Като алтернатива, по време на операцията може да се извърши частична резекция на коругаторните мускули.

Процедурата започва в проблемната зона преди прилагането на анестезията. Пациентът се преглежда, докато е седнал, и се оценява позицията на веждите. Определя се желаната степен на повдигане на медиалните вежди. Въпреки името си, ендоскопското повдигане на вежди не винаги води до повдигане на медиалните вежди. Процедурата може да бъде полезна за пациенти, които се нуждаят от корекция на набръчкана вежда и искат да запазят същата позиция на веждите. За да се запази предоперативната средна позиция на медиалните вежди, медиалният разрез за ендоскопска хирургия трябва да се повдигне с приблизително 8 мм. Следователно, ако е необходимо повдигане на средата на веждите с 2 или 4 мм, медиалният разрез ще трябва да се придвижи съответно приблизително с 10 или 12 мм. Планираните вектори на напрежение се идентифицират и маркират на челото и темпоралната област на пациента. При жените те обикновено са насочени по-нагоре и странично, докато при мъжете акцентът е върху по-латерален вектор, отколкото нагоре. Маркировките се правят, докато пациентът е в изправено положение, където гравитацията е максимална. Ако се планира съпътстваща блефаропластика, едновременно с това се маркира и долният ръб на разреза за блефаропластика, съответстващ на съществуващата гънка на клепача. Допълнителните предоперативни маркировки включват горните орбитални прорези от двете страни, линиите на бръчките на глабелата и фронталните клонове на лицевия нерв.

След това пациентът се прехвърля в операционната зала, където се подготвя оборудването. Прилага се интравенозен аналгетик, последван от локална инфилтрационна анестезия. След 15-20 минути, през които настъпват анестезия и вазоспазъм, се правят два или три вертикални разреза с дължина 11,5 см приблизително 1,5 см зад предната линия на косата, по средната линия и парамедиално, съответстващи на желаните вектори на напрежение. Броят на разрезите се определя от векторите на напрежение и необходимостта от централна фиксация. Разрезите се правят с острие №15 през всички слоеве, надолу до черепната кост. След това периостеумът се повдига внимателно в областта на разреза с опашен елеватор, без разкъсване. Пълната непрекъснатост на периостеума около разреза е важна, тъй като това ще бъде жизненоважно при поставяне на суспензионните конци. След това периостеумът се отделя тъпо, с помощта на ендоскопски дисектори, в субпериосталната равнина, надолу до ниво 1,5 см над, странично на темпоралните линии и приблизително до линията на коронарния шев на черепа отзад. По това време се поставя 30-градусов ендоскоп с ръкав и дисекцията продължава надолу под визуален контрол. Визуализираната оптична кухина трябва да е почти безкръвна, с отличен контраст между подлежащата кост и надлежащия периост.

Вниманието е фокусирано върху областта на супраорбиталните невроваскуларни снопчета. Трябва да се внимава при изолирането на тези снопчета, тъй като при 10% от пациентите тези снопчета ще излизат през истинските отвори, а не през супраорбиталните прорези. Ако се извърши резекция на мускулите коругатор и процерус, невроваскуларният сноп може да бъде изолиран чрез тъпа дисекция с малък шип, успоредна на влакната. Временни перкутанни конци се поставят през медиалната вежда и се държат опънати от асистент, за да се улесни дисекцията в джоба. Ако е необходимо, мускулите коругатор и процерус се резецират и електрокаутеризират за хемостаза. След това се извършва миотомия на мускулите orbicularis oculi чрез множество радиални разрези, по-дълбоки от веждата, с накрайник за електрокаутеризация Colorado, като се запазват фронталните клонове на лицевия нерв. При пациенти с асиметрични вежди извършваме миотомия на мускула orbicularis oculi от страната на увисналата вежда, за да увеличим нейното повдигане. След като невроваскуларните снопчета бъдат локализирани, дисекцията продължава медиално и латерално и надолу през орбиталния ръб, за да се отдели периостеумът при маргиналната дъга. Леки лостови движения позволяват отделянето на периостеума, разкривайки мастната подложка, покриваща веждата. Периостеумът трябва да бъде отделен при маргиналната дъга, която се намира под веждите. Периостеумът може да бъде повдигнат и препозициониран като бипедикуларен клапан само след пълно отделяне на това ниво. При пациенти с много тежки вежди и мощни коругатори, те могат да бъдат пресечени и частично резецирани. След като централният джоб е завършен, вниманието на хирурга се насочва към създаването на темпоралните джобове от двете страни. След като разделянето е завършено, те ще бъдат свързани с централната зрителна кухина. Темпоралната вдлъбнатина се намира над темпоралния мускул и е ограничена от цефалния ръб на зигоматичната дъга отдолу, ръба на орбитата отпред и темпоралната линия отгоре.

Достъпът до темпоралните джобове се осъществява чрез разрез от 1,52 см в рамките на темпоралната линия на окосмяването, в съответствие с векторите на напрежение нагоре и назад на периоста, сухожилния шлем и темпоралните фасции. За да се поддържа правилната равнина на работа, дисекцията на съединението на централните и темпоралните джобове трябва да се извърши отвън навътре. След съединението на джобовете отгоре, дисекцията продължава надолу с разделяне на темпоралните прикрепвания със скосения ръб на ендоскопския елеватор. Това се прави надолу до областта на страничната част на горния орбитален ръб, където се срещат плътни съединителнотъканни сраствания с костта. Това съединително-сухожилно продължение се разделя рязко субпериостално с дисектор, ножица или ендоскопски скалпел. След завършване на тази дисекция, същото се прави и от другата страна. Накрая целият комплекс на предната вежда е достатъчно подвижен и може да се движи нагоре и надолу по костта.

След като тъканният комплекс е напълно повдигнат, темпоропариеталната фасция се окачва през темпорален разрез към дълбоката темпорална фасция със здрави абсорбиращи се конци. В тази област трябва да се постигне максимална фиксация, тъй като не може да се прекоригира. След като двустранното окачване е завършено, тази процедура продължава централно. Съществуват много подходи за фиксиране на челото, включително микровинтове, оставени постоянно под скалпа, кортикални тунели за зашиване на сухожилната капачка с проленов конец и външни връзки чрез дунапренени подложки. Методът на фиксиране отразява предпочитанията на хирурга и трябва да се основава на комфорта на пациента, хирургическата лекота и цената. Пълното освобождаване на целия предновежден комплекс е по-значимо от метода на окачване. Въпреки това, последните лабораторни изследвания, показващи, че отделеният периост се прикрепя напълно в рамките на една седмица, поставят под въпрос необходимостта от дългосрочно окачване. Във всеки случай, окончателното регулиране на височината на веждите и затягането на конците се извършва, след като пациентът е поставен в изправено положение, за да се създаде гравитационна сила. Разрезите се затварят с кожни скоби. Компютърният анализ на дългосрочните резултати е благоприятен и показва, че тази техника е издържала проверката на времето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]