Дермабразио

Дермабразиото, или обновяването на кожата, е механичен метод за премахване на епидермиса със „студена стомана“ до папиларния дермален слой. Последващото производство на нов колаген и реепителизация от по-дълбоки, по-малко увредени от слънцето клетки осигуряват отлични козметични ползи за актинично увредена, старееща или белязана кожа. Предоперативните и следоперативни стратегии за оптимизиране на заздравяването на раните са добре установени и предвидими, а усложненията са редки.

Съвременното дермабразио започва в края на 40-те години на миналия век с Къртин, който модифицира техника, описана за първи път в началото на века от Кронмайер. Техниката с телена четка на Къртин, модифицирана от Бруке в средата на 50-те години на миналия век, полага основите на техниките, използвани днес. Действието на бързо въртяща се телена четка или диамантен диск, умело приложено върху охладена кожа, се счита за ефективно при лечение на много състояния.

[ 1 ], [ 2 ]

Избор на пациенти и показания за дермабразио

Сред многото индикации за дермабразио, най-често срещаните в момента са лечението на белези след акне, бръчки, премалигнени слънчеви кератози, ринофима, травматични и хирургични белези, както и татуировки. Белезите след акне представляват основната и най-често срещана индикация за дермабразио. Може да се постигне значително подобрение при белези от акне, но идеални резултати не са постижими. Пациентите трябва да имат реалистични очаквания относно хирургичните резултати. Добри резултати се постигат най-често при пациенти, които са претърпели дълбока мозъчна ексцизия или целенасочено зашиване на тези белези 4-6 седмици преди дермабразиото. Пациентите със значителни белези след акне трябва да бъдат предупредени за възможността за прогресия на белега в резултат на дермабразиото. Пациентите с тъмна кожа могат да получат хипопигментация или хиперпигментация след операцията. Това често е временно и пигментацията се връща към нормалното в рамките на няколко месеца. Рядко, когато белезите и дермабразиото достигнат по-дълбоките слоеве на кожата, пигментацията може да бъде трайно засегната. Това е особено често срещано при хора от азиатски произход.

Пациентите, на които е насрочено дермабразио, често са получавали системно лечение с 13-цистретиноева киселина за акне. Това мощно средство против акне причинява атрофия на мастните жлези и от началото на употребата му се е смятало, че забавя заздравяването на рани след дермабразио. Ранни доклади в литературата показват, че предишното лечение с изотретиноин (Accutane) не е повлияло на заздравяването на рани след дермабразио. По-скорошни изследвания обаче показват, че пациенти, подложени на обновяване на кожата след лечение с Accutane, са развили атипични белези. След тези доклади много други автори цитират случаи, при които пациенти са били лекувани с Accutane и след това са претърпели дермабразио без последствия. Това обезпокоително противоречие има ясни медицински и правни последици. Не е установена ясна причинно-следствена връзка между употребата на Accutane и атипичните белези. Всъщност лабораторните изследвания не са успели да покажат никакви аномалии във фибробластната активност в кожата, третирана с Accutane. Докато не се отговори на този въпрос, вероятно е разумно лекарите да се въздържат от извършване на дермабразио при пациенти, които не са приемали Accutane по-малко от 6 месеца.

Вирусът на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) е последен фактор, който трябва да се вземе предвид при избора на пациенти за дермабразио. От всички налични хирургични процедури, дермабразиото със сигурност включва аерозолизиране на кръвни и тъканни частици и следователно на живи вирусни частици. Скорошно проучване показа, че аерозолните частици, генерирани от дермабразиото, са с размер, който ги задържа от лигавичната повърхност на дихателните пътища. Освен това е доказано, че предпазните средства, които обикновено се използват от персонала, като маски, очила и щитове, не предотвратяват вдишването на тези частици. Освен това, скоростта на отлагане на такива малки частици може да поддържа инфекцията в продължение на много часове след процедурата, като по този начин излага на риск неучастващия персонал. Друг проблем, свързан с ХИВ, е невъзможността за откриването му, ако пациентът е в латентния период между инфекцията и серопозитивността. Има правни последици за отказ на пациент с положителен лабораторен тест. Със сигурност съществува риск за лекаря, асистентите и другия персонал. Дермабразиото не трябва да се извършва без внимателна информация, указваща високия риск от процедурата, адекватни предпазни средства и разбиране, че дори с тези предпазни средства, известен риск остава. Същите предпазни мерки трябва да се вземат и по отношение на хепатита.

Все по-честа причина за дермабразио е стареещата кожа, особено при актинични увреждания и състояния като премалигнени слънчеви кератози. Дермабразиото е доказано също толкова ефективно, ако не и по-ефективно, от локалното приложение на 5-флуороурацил при лечение на премалигнени кожни лезии. В проучване на обновяване на половината лице на актинично увредена кожа, площта на премалигнените кожни лезии е значително намалена и по-нататъшното им прогресиране е забавено с повече от 5 години. Тези открития, съчетани със значителна регресия на пукнатините, правят дермабразиото жизнеспособна опция за лечение на старееща кожа. Резултатите наскоро бяха потвърдени.

Дермабразиото на травматични или хирургични белези, извършено приблизително 6 седмици след нараняване, често води до пълно разрешаване на белезите. Всъщност, хирургическите белези реагират толкова добре на дермабразио, че повечето пациенти могат да си го направят още 6 седмици след операцията. Въпреки че това обикновено не е необходимо, пълното обучение на пациента улеснява по-нататъшната комуникация. Дермабразиото е особено успешно при пациенти с мазна кожа или в области на лицето, като носа, където подобрението от тази процедура е най-драматично. Намаляването на белезите след дермабразио се засилва допълнително чрез постоперативното използване на биосинтетични превръзки, които значително влияят на синтеза на колаген. Татуировките могат да бъдат премахнати чрез повърхностно дермабразио, последвано от локално приложение на 1% генцианово виолетово и вазелин марлеви превръзки в продължение на 10 дни. Генциановото виолетово забавя заздравяването, като отмива пигмента в превръзката и поддържа възпалението, създавайки условия за фагоцитоза на останалия пигмент. Абразията само до върховете на дермалните папили предотвратява образуването на белези. Не се опитвайте да премахвате пигмента само чрез абразия. Професионалните татуировки се премахват по-лесно от любителските или травматични, но подобрение може да се постигне с всякакъв вид татуировка. Обикновено около 50% от пигмента се премахва след първото третиране, което може да се повтаря на всеки 2-3 месеца, докато се постигне желаният резултат. Работата с татуировки е добра практика при овладяване на дермабразиото.

Доброкачествените тумори като аденоми на мастните жлези и сирингоми могат да бъдат успешно лекувани с дермабразио с добри козметични резултати, но те са склонни към постепенно рецидивиране. Отлични резултати могат да се постигнат и при ринофима, когато дермабразиото се комбинира с електрокоагулация.

Анатомични и репаративни принципи на дермабразиото

За да се постигнат благоприятни резултати с помощта на техниката на дермабразио, е необходимо да се разбере основната микроскопска анатомия на кожата. За всички практически цели кожата е разделена на три слоя:

• епидермис,
• дерма и
• подкожна тъкан.

Най-важната част от дермабразиото е дермата, която се състои от два слоя: повърхностен папиларен слой и дълбок ретикуларен слой. Травмите на епидермиса и папиларния слой на дермата зарастват без белези, докато травмите, простиращи се до ретикуларния слой, винаги водят до образуване на белези. Целта на дермабразиото е да реорганизира или преструктурира колагена на папиларния слой, без да уврежда ретикуларния слой на дермата. Дебелината на тези дермални слоеве варира в различните области на тялото и въпреки че дермабразиото може да се прилага без белези навсякъде, лицето е идеално за него. Това отчасти се дължи на особеностите на заздравяването на рани след дермабразиото. Реепителизацията започва от краищата на раната и от епидермалните придатъци, които остават след полирането. Първоначалният зародиш на тази реепителизация е мастният космен фоликул, а лицето е щедро надарено с мастни жлези. Доказано е, че това нараняване води до значително увеличаване на проколаген тип I и III и до трансформация на растежен фактор бета в папиларния слой. Резултатите показват, че повишената фибробластна активност, водеща до синтеза на колаген тип I и III, е отговорна за клиничното подобрение в образуването на колаген, наблюдавано след дермабразио.

Клинично и in vitro е доказано, че прилагането на 0,5% третиноин в продължение на няколко седмици преди частично дермабразио ускорява заздравяването. Раните при пациенти, лекувани с третиноин в продължение на няколко седмици преди процедурата, заздравяват за 5-7 дни. Същият процес без третиноин отнема 7-10 дни. Друг важен фактор за ускоряване на заздравяването на рани след обновяване на кожата е използването на затворени превръзки. Следвайки работата на Майбах и Рови, е установено, че раните заздравяват под оклузивни превръзки с 40% по-бързо от раните, изложени на открит въздух. Това важи особено за рани, покрити с подходящи биосинтетични превръзки, които заздравяват много по-бързо от тези, при които е допуснато образуване на есхара. Освен това, биосинтетичните превръзки намаляват следоперативната болка почти веднага след прилагането им върху пресни рани. Биосинтетичните превръзки поддържат раните влажни, като по този начин позволяват миграцията на епителни клетки по повърхността. Те също така позволяват на раневата течност, съдържаща растежни фактори, които стимулират заздравяването, да бъде в директен контакт с повърхността на раната. Има все повече лабораторни доказателства, че наличието на оклузивна превръзка регулира синтеза на колаген и води до по-козметично приятна повърхност.

[ 3 ], [ 4 ]

Дермабразио: Оборудване

В търговската мрежа се предлага голямо разнообразие от инструменти за абразия, от ръчни до електрически, захранвани от електрическата мрежа или захранвани с батерии. Най-новите са пневматични устройства за „микродермабразио“, които доставят струя въздух, съдържаща фини алуминиеви или стъклени частици, към кожата. Важното за източника на захранване е, че той трябва да осигурява въртящия момент, необходим за създаване на постоянно, монотонно и равномерно движение на абразивната повърхност, телената четка или диамантения диск. Отличните описания на техниката за дермабразио с телена четка и диамантени дискове от Ярбъроу и Алт изискват само малки модификации. Трябва да се подчертае обаче, че никоя публикация не може да замести обширния практически опит, натрупан по време на обучението, където студентите имат възможност да наблюдават и да помагат на опитен специалист по дермабразио. Повечето автори са съгласни, че техниката с телена четка изисква по-големи умения и носи по-голям риск от потенциално нараняване, тъй като тя реже по-дълбоко и по-бързо в епидермиса, отколкото с диамантен диск. Но освен ако не се имат предвид диамантени дискове с доста грапава повърхност, телената четка дава най-добри резултати.

Един от постоянните спорове, свързани с техниката на дермабразио, е използването на предварително охлаждане на кожата. Експериментални и клинични проучвания с различни криоанестетични материали, използвани за охлаждане на кожата преди абразио, показват, че материалите, които охлаждат кожата под -30°C и особено под -60°C, могат да причинят некроза на кожата и последващо образуване на белези. Замразяването на кожата преди дермабразио е необходимо, за да се осигури твърда повърхност, която ще се абразира равномерно, и да се запазят анатомичните ориентири, които са нарушени от размразяването на тъканите. Тъй като нараняването от студ може да доведе до прекомерно образуване на белези, трябва да се помни, че използването на криоанестетик, който замразява кожата при или над -30°C, е разумно и е също толкова ефективно, колкото и използването на по-дълбоко замразяване. Тъй като разпоредбите за работа с флуоровъглероди затрудняват доставката им до медицинските заведения, много хирурзи използват инфилтрационна анестезия вместо охлаждане, за да повлияят на тургора на тъканите.

[ 5 ]

Техника на дермабразио

Анестезия

Поетапната предоперативна анестезия позволява дермабразиото да се извършва амбулаторно. Диазепам, приложен приблизително 45-60 минути преди операцията, в комбинация с интрамускулно инжектиране на 0,4 mg атропин, със своите амнестични и антихолинергични ефекти, позволява на пациента да се чувства по-спокоен и по-уверен. За да се намали дискомфортът, свързан с регионалната анестезия със смес от ксилокаин и бупивакаин, предварително се прилага 1 ml фентанил интравенозно или меперидин интрамускулно с мидазолам. След постигане на аналгетичния ефект се извършва локална анестезия на супраорбиталния, инфраорбиталния и менталния отвор, която покрива 60-70% от лицевата тъкан. Когато регионалната анестезия се комбинира със пръскане на охлаждащо вещество, дермабразиото не причинява болка при повечето пациенти. Ако пациентът започне да усеща дискомфорт по време на процедурата, се използва азотен оксид за поддържане на анестезията, което позволява процедурата да продължи без прекъсване.

[ 6 ], [ 7 ]

Процедура на смилане

След като кожата се втвърди с охлаждащ спрей, започва процедурата по полиране в области, които могат да се третират за около 10 секунди или в области от около 6 см2. Инструментът за дермабразио, държан здраво в ръката, трябва да се натиска само по посока на дръжката и перпендикулярно на равнината на въртене. Възвратно-постъпателните или кръгови движения могат да направят жлеб в кожата. Телената четка почти не изисква натиск и създава микро-разкъсвания, които са знак за адекватна дълбочина на третиране. Достатъчната дълбочина се определя от няколко ориентира, докато преминава през слоевете на кожата. Премахването на кожния пигмент означава напредване през базалния слой на епидермиса. При напредване в папиларния слой на дермата, с изтъняването на тъканта, стават видими малки капилярни бримки, които се разкъсват с точково кървене. По-дълбоките, малки успоредни снопчета колаген стават едва видими. Изтриването на тези успоредни снопчета означава, че дермабразиото е извършено до желаното ниво. По-дълбокото навлизане може да доведе до образуване на белези.

Много автори предлагат използването на памучни кърпи и ръкавици за абсорбиране на кръв и тъканни остатъци, вместо марля, която може да се заплете в инструментите за дермабразио. Заплитането на марля в инструмента причинява силен ударен звук, който плаши пациента и може да попречи на работата на инструмента.

Най-лесно е да започнете дермабразиото в центъра, близо до носа, и след това да се придвижите навън. Тъй като това обикновено са зоните с най-големи дефекти и най-малка чувствителност, процедурата дермабразио тук причинява най-малък дискомфорт за пациента, хирургът разполага с най-много време. При дермабразио в областта на устните трябва да се обърне специално внимание на фиксирането им чрез разтягане, в противен случай устната може да бъде издърпана в инструмента и значително наранена. Необходимо е постоянно равнината на дюзата на инструмента да се държи успоредна на повърхността на кожата, особено в области със сложна извивка, като брадичката и зигоматичните възвишения. Дермабразиото винаги трябва да се извършва в рамките на естетическите единици на лицето, за да се предотврати разграничаване поради пигментация. Дермабразиото надолу малко под линията на долната челюст, навън към преаурикуларната област и нагоре към инфраорбиталната област осигурява равномерен вид на повърхността. След това, за да се подобри преходът на цвета, може да се приложи 35% трихлороцетна киселина (TCA) върху неабразивна кожа, като например областта на веждите и първите няколко сантиметра от линията на косата.

Следоперативен период

Биосинтетична превръзка, поставена в края на процедурата, помага за облекчаване на болката. След операцията на пациентите се прилага преднизолон 40 mg/ден в продължение на 4 дни, което значително намалява следоперативния оток и дискомфорт. Едно от най-важните скорошни постижения е успешното приложение на ацикловир при пациенти с анамнеза за инфекция с вируса на херпес симплекс. Когато 400 mg от лекарството се предписват 24 часа след операцията 3 пъти дневно в продължение на 5 дни, следоперативната вирусна инфекция не се развива. В момента много автори препоръчват профилактика с ацикловир или подобни лекарства за всички пациенти, независимо от анамнезата.

Повечето пациенти с биосинтетична превръзка постигат пълна реепителизация между 5 и 7 дни след операцията. Някои превръзки, като Vigilon, трябва да се сменят ежедневно. Други могат да се поставят веднага след дермабразиото и да се оставят на място, докато се освободят спонтанно. Биосинтетичните превръзки първоначално трябва да се покрият с марля, закрепена с гъвкава хирургическа мрежа. След като кожата се реепителизира, слънцезащитен крем се прилага ежедневно; пациентите обикновено възобновяват третиноина на 7-ия до 10-ия следоперативен ден. Ако пациентът има анамнеза за пигментни нарушения като мелазма, хидрохинон се прилага едновременно с третиноин. Ако пациентът развие признаци на генерализиран еритем между 10-ия и 14-ия ден, се започва локално приложение на 1% хидрокортизон. Постоперативно на пациентите се казва, че кожата им няма да се върне към нормалния си вид поне един месец. Въпреки това, с лек грим, повечето пациенти могат да се върнат на работа в рамките на 7-10 дни след операцията.

Сравнение на дермабразиото с други техники

Всички техники за обновяване на кожата водят до нараняване на повърхностните или средните слоеве на кожата. Дермабразиото се основава на механично износване на кожата, киселинният пилинг причинява „корозивни“ увреждания, а лазерите причиняват термични увреждания. Последните проучвания върху свине, сравняващи третирането на кожата с въглероден диоксиден лазер, TCA и дермабразио по Фицпатрик и Кампел, показват, че хистологичните и ултраструктурните промени след тези процедури са сравними. При сравняване на дермабразиото с химическия пилинг са открити значителни разлики в нарушаването на хистологичните и механичните свойства на еластичните влакна. Шест месеца след третирането с фенол кожата е по-твърда и по-слаба от кожата след дермабразиото. Съобщава се също, че сравнение на периоралното дермабразио на хемифейса с CO2 лазерно обновяване на другия хемифейс дава клинично идентични резултати, но заздравяването след дермабразиото е почти два пъти по-бързо, със значително по-малко следоперативен еритем и по-малко усложнения. Подобни резултати са получени от Gin et al. Повечето хирурзи, практикуващи обновяване на кожата, са съгласни, че еритемата и хипопигментацията след лазерно обновяване и фенолови пилинги траят по-дълго и са по-тежки, отколкото след дермабразио. В своя преглед Бейкър отбелязва, че оборудването за дермабразио е евтино, преносимо, широко достъпно, не изисква допълнително оборудване и не представлява опасност от пожар в операционната зала.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Усложнения от дермабразиото

Милията е най-честото усложнение на дермабразиото, обикновено възникващо 3 до 4 седмици след операцията. Ако третиноин се използва след операцията, милиите са рядкост. Друго често срещано усложнение при пациенти, предразположени към акне, е акнеиформената ерупция. Ако пациентът е имал обостряне на акне малко преди дермабразиото, милията често може да бъде предотвратена чрез прилагане на тетрациклин в ранния следоперативен период. След като се появят милии, тетрациклинът обикновено осигурява бързо разрешаване. Въпреки че еритема е очаквана след дермабразио, продължителната или необичайна еритема след 2 до 4 седмици трябва да се лекува с локални стероиди, за да се предотврати хиперпигментация и белези. Ежедневната употреба на слънцезащитни продукти трябва да започне след заздравяване и да продължи няколко месеца след операцията. Ако хиперпигментацията се появи няколко седмици след дермабразиото, тя може да бъде решена с локално приложение на хидрохинон и третиноин.

Макар и рядко, инфекция може да възникне в резултат на дермабразио. Най-честите патогени са Staphylococcus aureus, вирусът на херпес симплекс и гъбичките C. andida. Стафилококовата инфекция обикновено се проявява 48 до 72 часа след дермабразио с необичаен подуване на лицето и корички с цвят на мед, както и системни симптоми като треска. Вирусната инфекция често се развива при пациенти, които не са получили профилактика с ацикловир, и се разпознава по силна асиметрична болка, обикновено 48 до 72 часа след операцията. Кандидозата обикновено се проявява със забавено заздравяване и се диагностицира клинично малко по-късно, на 5-ия до 7-ия ден, чрез ексудация и подуване на лицето. Лечението с подходящ антибиотик, ацикловир или кетоконазол, води до разрешаване на инфекцията без последствия.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]