Анестезия в естетичната (пластичната) хирургия

Операциите в естетичната хирургия се класифицират както като прости, така и като сложни. Продължителността на операциите може да варира значително: от няколко минути до няколко (7-8) часа. Операциите се извършват както стационарно, така и амбулаторно, като делът на амбулаторните операции е, според Центъра за пластична и реконструктивна хирургия, около 3-5%.

Повечето пациенти, подложени на естетична хирургия, са във физическо състояние клас I-II, а рискът от анестезия и операция обикновено е в диапазона IA-PI (ASA I-II). Предоперативната оценка се извършва съгласно общоприетите стандарти и задължително включва рутинни лабораторни изследвания, електрокардиография и преглед от анестезиолог.

Важно е да се оцени психологическият статус на пациента, тъй като това, освен всичко друго, влияе върху избора на метод на анестезия, въпреки че в повечето случаи пациентите в клиниката по естетична хирургия предпочитат да бъдат в състояние на медикаментозен сън дори по време на леки амбулаторни операции.

Взаимното разбирателство и доверие между анестезиолога и пациента са от голямо значение за избора на метода на анестезия и оценката на пациента за качеството на извършената анестезия.

Както е известно, изборът на един или друг метод на анестезия се влияе от много фактори:

• травматичен характер на операцията;
• областта на тялото, където се извършва интервенцията;
• продължителност на операцията;
• позицията на пациента на операционната маса;
• степента на влияние на операцията и анестезията върху кръвообращението, дишането и други жизненоважни системи на пациента;
• извършване на операции в амбулаторни или стационарни условия.

Локална инфилтрационна анестезия

Локалната инфилтрационна анестезия е най-простият и безопасен метод за облекчаване на болката; тя има по-малък ефект върху жизнените функции на пациента, отколкото другите видове анестезия.

Освен това, локалната анестезия намалява аферентните импулси и предотвратява развитието на патологични реакции, свързани с болка и тъканна травма по време на операцията.

Тъканната инфилтрация с локален анестетичен разтвор може да се използва по различни начини: самостоятелно, с интравенозно приложение на успокоителни, а също и като аналгетичен компонент на общата анестезия.

Въвеждането на първите порции локален анестетик причинява болка или дискомфорт. Поради това, наркотични аналгетици или успокоителни се използват за премедикация или интравенозна седация по време на анестезиологичния период.

Най-често използваният локален анестетик са разтворите на лидокаин с концентрация 0,25-0,5% (максимална доза 2000 mg 0,25% разтвор и 400 mg 0,5% разтвор).

Употребата на 0,25% разтвор на бупивакаин за дългосрочно облекчаване на следоперативната болка е възможна, но ограничена поради високата му токсичност (максималната доза е 175 mg, с добавяне на адреналин в разреждане 1:200 000 - 225 mg).

Добавянето на адреналин към локални анестетични разтвори значително увеличава продължителността на локалната анестезия, забавя навлизането на лекарството в циркулиращата кръв и следователно намалява ефектите на резорбтивното действие.

Дори когато препоръчителните дози на прилаганите локални анестетици са превишени, проявите на тяхната токсичност са редки. Така, според C. Gumicio et al., при приложение на лидокаин в доза от 8,5 mg/kg (средно за възрастен - 600 mg) с адреналин, концентрацията на лидокаин в кръвната плазма не е надвишавала 1 mg/ml.

Известно е, че токсични ефекти се наблюдават при концентрации от 5 mcg/ml и по-високи. Трябва да се има предвид, че обичайните дози, използвани за възрастни, могат да бъдат токсични за деца.

Локална анестезия със или без интравенозни успокоителни може да се използва за естетични операции на лицето, малки коригиращи операции на млечните жлези и крайниците, както и липосукция с малък обем.

Като аналгетичен компонент на общата анестезия, въвеждането на локални анестетици е препоръчително при сложни естетични операции на главата и ринопластика, обемна мамопластика, операции на предната коремна стена. Количеството на приложеното лекарство не трябва да надвишава максимално допустимите дози.

Интравенозно приложение на хранителни вещества

В пластичната хирургия, интравенозната седация, комбинирана с локална анестезия, не е проста процедура. Този метод е най-подходящ за спокойни и уравновесени пациенти без сериозни съпътстващи заболявания.

Интравенозната седация позволява на пациента да остане неподвижен и спокоен по време на операцията под локална анестезия и намалява дискомфорта, свързан с престоя в операционната зала и прилагането на локална анестезия.

Бензодиазепините се използват най-често в операционната зала. Мидазолам има някои предимства. Той е два пъти по-активен от диазепама по отношение на седативно-хипнотичния ефект, започва да действа по-бързо и предизвиква по-изразена амнезия, осигурява ранно и пълно пробуждане и по-кратък седативен ефект след операцията. Освен това, диазепамът причинява болка и дразнене на вената при инжектиране.

Бензодиазепиновият антагонист флумазенил обръща всички ефекти на бензодиазепините, което е особено важно за амбулаторните пациенти. Високата цена на флумазенил обаче вероятно ще ограничи употребата му в клиничната практика за дълго време напред.

Комбинираната употреба на бензодиазепини с наркотични аналгетици значително повишава комфорта на пациента по време на локална анестезия. Мидазолам (2-5 mg интравенозно), последван от фентанил (25-50 mcg интравенозно), се използва широко. Тази комбинация обаче може да причини значителна респираторна депресия и висока вероятност за хипопнея и апнея. Употребата на агонист-антагониста буторфанол (стадол, морадол) в доза 0,03-0,06 mg/kg вместо фентанил причинява респираторна депресия в много по-малка степен. Когато е необходим по-изразен седативен ефект, могат да се използват барбитурати.

Комбинацията от бензодиазепини с кетамин е друга добра комбинация за осигуряване на кратък период на дълбока аналгезия по време на инфилтрация на хирургичната област с локален анестетик.

Предимството на кетамина е, че причинява по-малко мускулно отпускане, което предотвратява отпускането на езика назад и осигурява проходимостта на горните дихателни пътища. Това свойство на кетамина позволява високо ниво на безопасност при операции на главата и шията на пациента с допълнителното използване на локална анестезия.

Прилагането на кетамин може да причини усложнения при някои пациенти, така че противопоказанията за употребата му могат да включват ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, хипертония, мозъчносъдов инцидент, конвулсивни синдроми, психични разстройства, заболяване на щитовидната жлеза с нейната хиперфункция и повишено вътреочно налягане.

Мидазолам значително неутрализира сърдечно-съдовите и психосоматичните реакции към приложението на кетамин. За индукция дозата на мидазолам е 0,03-0,075 mg/kg, а на кетамин - 0,5-1 mg/kg. При необходимост кетамин може да се приложи чрез непрекъсната инфузия - 10-20 mg/(kg - min). За предотвратяване на слюноотделяне и други нежелани реакции трябва да се използва атропин.

Препоръчително е пациентите да бъдат предупредени за възможни сънища след операция. Ако употребата на кетамин е силно нежелателна, тогава аналгезията може да се извърши с наркотични аналгетици.

Пропофол (Диприван - Зенека) все по-често се превръща в предпочитано лекарство като хипнотик. Основните му предимства са: бързо и пълно събуждане дори след продължителни операции, добро здраве и настроение на пациентите, по-ниска честота на гадене и повръщане, отколкото след употреба на други лекарства. Недостатъците на пропофола са болка по време на приложение и понижено кръвно налягане. Болката по време на приложение на хипнотика намалява след предварително интравенозно приложение на лидокаин или наркотичен аналгетик. Понижаването на кръвното налягане може да се предотврати чрез промяна на ефекта на действие.

При продължителни операции предимствата на много скъпия пропофол понякога „се конкурират“ с разходите за цялата анестезия. Ето защо в такива ситуации е препоръчително да се използва мидазолам като основна анестезия и да се поддържа с азотен оксид и непрекъснато приложение на пропофол в малки дози.

Въпреки високите разходи, важно е да се има предвид, че пропофолът намалява продължителността на следоперативното наблюдение и броя на медицинския персонал, необходим за това. Употребата му позволява бързо изписване и, най-важното, оставя добро впечатление от анестезията у пациента.

Други успокоителни, използвани в пластичната хирургия, включват дроперидол, бензодиазепини, антихистамини и фенотиазини.

Основното отрицателно свойство на всички тези лекарства е дългата продължителност на действие, което позволява да се използват само при продължителни операции и при пациенти в болнични условия. Следователно, успешната интравенозна седация изисква правилен избор на лекарство и варииране на ефекта на действие в съответствие с реакцията на пациента.

Методът на интравенозна седация в комбинация с локална анестезия може да се използва при повечето естетични операции, освен в случаите, когато не е възможно да се осигури адекватна спонтанна вентилация на белите дробове, както и при операции със значителна кръвозагуба и при пациенти със сериозни съпътстващи заболявания.

Обща анестезия

Торсовите и лицеви операции могат да се извършват със или без трахеална интубация. Въвеждането на анестезия и трахеалната интубация се извършват по стандартен начин с помощта на барбитурати.

Анестезията може да се поддържа чрез различни методи. Тъй като козметичните операции често включват инфилтрация на оперативната област с локални анестетични разтвори, съдържащи адреналин, необходимостта от наркотични аналгетици може да бъде ограничена до индукционния период и времето за инфилтрация на оперативната област с локален анестетик. Наркотичните аналгетици се прилагат многократно преди инфилтрация на следващата оперативна област или непрекъснато в малки дози, за да се облекчи реакцията на пациента към интубационната тръба.

Използването на локална анестезия позволява значително намаляване на консумацията на аналгетици както по време на операцията, така и след нейното завършване. В същото време честотата на гадене и повръщане в следоперативния период е значително намалена.

Пропофол в комбинация с наркотични аналгетици може да се използва както за индукция, така и за поддържане на анестезия. Тези лекарства могат да се комбинират с азотен оксид, мидазолам или ниски концентрации на инхалаторни анестетици. Пропофол с азотен оксид (в сравнение с барбитуратите) осигурява по-бързо събуждане и способност на пациента да се самообслужва. Венозното капково приложение на лекарства позволява намаляване на необходимата доза и осигурява по-бързо възстановяване от анестезия.

Обща анестезия с изкуствена вентилация е показана при пластични операции на предната коремна стена, обширни мамопластики, липосукции с голям обем, ринопластика и при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания.

Употреба на разтвори, съдържащи адреналин

Обширните козметични операции и липосукциите с голям обем могат да бъдат съпроводени със значителна кръвозагуба, което изисква възстановяване на водния баланс по време на операцията и в следоперативния период. Използването на техниката на инфилтрация на оперативната зона с разтвори, съдържащи адреналин (1:200 000), позволява значително намаляване на кръвозагубата. Това е желателно за много козметични операции и се превръща в задължително условие за липосукция.

Използването на прясно приготвени разтвори с адреналин, внимателното инфилтриране и изчакването, докато адреналинът започне да действа (10-15 минути), са важни правила за хирурзите.

В пластичната хирургия често се използва инфилтрация на подкожна мастна тъкан с голямо количество локален анестетик с адреналин, така че контролът върху общата доза на приложения локален анестетик е задължителен.

Тъй като разтворите, съдържащи адреналин, се прилагат подкожно, след началния период на абсорбция се наблюдава локален вазоконстрикторен ефект, който ограничава по-нататъшното навлизане на лекарството в циркулиращата кръв. Често обаче се наблюдава преходна тахикардия, понякога с хипертония и аритмия. Опитите за лечение на тахикардия, хипертония и аритмия с подходящи лекарства могат да доведат до продължителен ефект на последните, който продължава и след края на действието на адреналина, причинявайки от своя страна брадикардия и хипотония. Ако пациентът има рискови фактори като аритмия, нарушения на коронарното кръвообращение, мозъчносъдови заболявания, тогава могат да се използват малки дози ултракъсодействащи бета-блокери за предотвратяване на тахикардия и хипертония. Но в такива ситуации е по-добре да се откаже прилагането на адреналинови разтвори и може би дори да се извърши операция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]