Анестезия в естетична (пластична) хирургия

Операциите в естетичната хирургия са класифицирани като прости или сложни. Продължителността на операциите може да варира значително: от няколко минути до няколко (7-8) часа. Операциите се извършват както в болнични, така и в извънболнични заведения, а делът на амбулаторните операции е около 3 5%, според Центъра за пластична и реконструктивна хирургия.

Повечето пациенти в естетичната хирургия принадлежат към клас I-II при физическо състояние, а рискът от анестезия и операция обикновено е в диапазона IA-PB (ASA I-II). Предоперативният преглед се провежда в съответствие с общоприетите стандарти и задължително включва рутинни лабораторни тестове, електрокардиография и анестезиолог.

Критична оценка на психическото състояние на пациента, тъй като това е, наред с други неща, да повлияе на избора на метод на анестезия, въпреки че в повечето случаи пациентите в клиниката по естетична хирургия предпочитат да бъдат в състояние на медикаментозния сън, дори и по време на малки амбулаторни операции.

Взаимното разбирателство и взаимното доверие между анестезиолога и пациента са от голямо значение за избора на метод за анестезия и оценка на качеството на анестезията на пациента.

Както знаете, изборът на този или на този метод за анестезия е повлиян от много фактори:

• травматизъм на операцията;
• областта на тялото, на която се извършва намесата;
• продължителността на операцията;
• положението на пациента на операционната маса;
• степента на влияние на операцията и анестезията върху кръвообращението, дишането и други жизнени системи на пациента;
• провеждане на операции в извънболнична или стационарна среда.

Местна инфилтрационна анестезия

Местната инфилтрационна анестезия е най-простият и най-безопасен метод за анестезия, тя оказва по-малко влияние върху дейностите на жизнените функции на пациента, отколкото други видове анестезия.

В допълнение, локалната анестезия намалява аферентните импулси, предотвратява развитието на патологични реакции, свързани с болка и тъканна травма по време на операцията.

Инфилтрацията на тъканите с разтвор на локален анестетик може да се използва в различни варианти: самостоятелно, с интравенозно приложение на успокоителни средства и като аналгетичен компонент на обща анестезия.

Въвеждането на първите части от локалната анестезия води до болезнени или неприятни усещания. Следователно, наркотичните аналгетици или седативи се използват за премедикация или интравенозно седиране за периода на анестезия.

Като локална упойка най-често използваните разтвори са лидокаин в концентрация от 0.25-0.5% (максимална доза от 2000 mg от 0.25% разтвор и 400 mg от 0.5% разтвор).

Използването на 0.25% бупивакаин за постоперативна аналгезия вече е възможно, но е ограничен поради високата токсичност (максимална доза - 175 мг, добавяне епинефрин при разреждане 1: 200 000-225 мг).

Добавянето на адреналин към локални анестезиращи разтвори значително увеличава продължителността на локалната анестезия, забавя влизането на лекарството в циркулиращата кръв и следователно намалява ефектите от резорбционното действие.

Дори когато препоръчителните дози инжекционни локални анестетици са превишени, проявите на тяхната токсичност са редки. Така, съгласно C.Gumicio сътр, лидокаин, когато се прилага в доза от 8.5 мг / кг (за средно възрастен - 600 мг). Лидокаин с епинефрин плазмена концентрация не надвишава 1 m кг / мл.

Известно е, че токсичен ефект се наблюдава при концентрация от 5 μg / ml и по-висока. Трябва да се има предвид, че обичайните дози, използвани за възрастни, могат да бъдат токсични за деца.

Локалната анестезия с интравенозно приложение на седативи и без тях може да се използва за естетични операции на лицето, малки коригиращи операции на млечните жлези и крайници, липосукция с малък обем.

Като аналгетичен компонент на обща анестезия е препоръчително използването на локални анестетици при сложни естетични операции на главата и ринопластиката, обемна мамапластика, операции по предната коремна стена. Количеството на прилаганото лекарство не трябва да надвишава максимално допустимите дози.

Интравенозно въвеждане на средства за хранене

При пластичната хирургия, интравенозното успокояване, съчетано с локална анестезия, не е лесна процедура. Този метод е най-подходящ за спокойни и балансирани пациенти без сериозни съпътстващи заболявания.

Интравенозното успокояване позволява да се осигури неподвижност и спокойствие на пациента по време на операцията при локална анестезия, намалява неприятните усещания, свързани с присъствието в операционната зала и въвеждането на локален анестетик.

Най-често в операционната зала се използват бензодиазепини. Мидазолам има някои предимства. Той е 2 пъти по-активен от диазепама за успокоително-хипнотичен ефект, започва да действа по-бързо и води до по-силно изразени амнезия, осигурява ранно и пълно събуждане и по-малко продължителна седация след операцията. В допълнение, диазепам причинява болка и дразнене на вената, когато се инжектира.

Антагонистът на бензодиазепините, флумазенил, позволява да се отстранят всички ефекти на бензодиазепините, което е особено важно за амбулаторните пациенти. Въпреки това, високата цена на флум-зенила, очевидно, ще продължи дълго време да се използва в клиничната практика.

Комбинираното използване на бензодиазепини с наркотични аналгетици значително подобрява комфорта на пациентите по време на локална анестезия. Широко използван мидазолам (2-5 mg интравенозно), последван от въвеждане на фентанил (25-50 μg интравенозно). Въпреки това, тази комбинация може да предизвика значителна депресия на дишането и висока вероятност за хипопения и апнея. Използването вместо фентанил агонист-антагонист буторфанол (стадол, морадол) в доза от 0.03-0.06 mg / kg причинява депресия на дишането в много по-малка степен. Когато се изисква по-изразен седативен ефект, могат да се използват барбитурати.

Комбинацията от бензодиазепини и кетамин е друга добра комбинация за осигуряване на кратък период на дълбока аналгезия по време на инфилтрацията на зоната на действие с локален анестетик.

Предимството на кетамина е, че причинява по-малко отпускане на мускулите, което предотвратява усукване на езика и осигурява проходимостта на горните дихателни пътища. Това свойство на кетамина позволява да се извършват операции с високо ниво на безопасност на главата и шията на пациента с допълнително използване на локална анестезия.

Въвеждане на кетамин може да доведе до усложнения при някои пациенти, така противопоказание за използването му може да бъде ангина, сърдечна недостатъчност, хипертония, инсулт, конвулсивни разстройства, психични разстройства, заболявания на щитовидната жлеза с хиперфункция, повишено вътреочно налягане.

Мидазолам значително облекчава сърдечно-съдовите и психосоматичните реакции към приложението на кетамин. За индукция дозата на мидазолам е 0,03-0,075 mg / kg и кетамин -0,5-1 mg / kg. Ако е необходимо, е възможно да се прилага кетамин чрез продължителна инфузия - 10-20 mg / (kg-min). За предотвратяване на слюнка и предотвратяване на други нежелани реакции е необходимо да се използва атропин.

Препоръчително е пациентите да предупреждават за възможни мечти след операцията. Ако използвате кетамин е силно нежелан, тогава аналгезията може да се извърши с наркотични аналгетици.

Лекарството по избор като хипнотик става все по-често пропофол (Diprivan - Zeneca). Основните му предимства са: бързо и пълно пробуждане дори след продължителни операции, благополучие и добро настроение на пациентите, по-ниска честота на гадене и повръщане, отколкото след употреба на други лекарства. Недостатъците на пропофол са болка при прилагане и понижаване на кръвното налягане. Болката по време на въвеждането на хипнотиците се редуцира след предварителен интравенозен инжектиране на лидокаин или наркотичен аналгетик. Намаляването на кръвното налягане може да бъде предотвратено чрез промяна на ефекта от действието.

При продължителни операции предимствата на много скъп пропофол понякога "се конкурират" с разходите за цялата анестезия. Следователно, в такива ситуации е препоръчително да се използва мидазолам като основа за анестезия, но да се поддържа с азотен оксид и продължително прилагане на пропофол в малки дози.

Независимо от високите разходи, е необходимо да се има предвид, че пропофолът намалява продължителността на следоперативното проследяване и броя на медицинския персонал, необходим за това. Неговото използване дава възможност за бързо изхвърляне и, което е много важно, оставя добро впечатление на пациента от анестезията.

Сред другите успокоителни средства в пластичната хирургия са дроперидол, бензодиазепини, антихистамини и фенотиазини.

Основната отрицателна характеристика на всички тези лекарства е продължителността на действие, което им позволява да бъдат използвани само за дългосрочни операции и за пациенти в болнични условия. Следователно, успешното интравенозно успокояване изисква правилен избор на лекарството и вариация в ефекта на действието в съответствие с отговора на пациента.

Метод интравенозно седация в комбинация с локален анестетик може да се използва с повечето естетични операции, с изключение на случаите, когато не е възможно да се осигури адекватна самостоятелно вентилация, както и по-голяма загуба на кръв и операции, свързани със сериозни заболявания.

Обща анестезия

Операциите върху багажника и върху лицето могат да се извършват с или без интубация на трахеята. Индукцията в анестезия и интубация на трахеята се извършва стандартно с използването на барбитурати.

Анестезията може да се поддържа чрез различни методи. Поради факта, че козметичната хирургия често се извършва операция инфилтрация площ от местните решения упойващи с епинефрин, необходимостта от прилагане на наркотични аналгетици може да бъде ограничена до период на индукция и време на операция зона на инфилтрация с местна упойка. Повторните наркотични аналгетици се прилагат преди инфилтрацията на следващата оперативна зона или непрекъснато в малки дози, за да се облекчи реакцията на пациента към тръбата за интубация.

Използването на локална анестезия може значително да намали консумацията на аналгетици както по време на операцията, така и след нейното прекратяване. Това значително намалява честотата на гадене и повръщане в следоперативния период.

Пропофолът в комбинация с наркотични аналгетици може да се използва както за индукция, така и за поддържане на анестезия. Тези лекарства могат да бъдат комбинирани с азотен оксид, мидазолам или ниски концентрации на инхалационни анестетици. Пропофолът с азотен оксид (в сравнение с барбитуратите) осигурява по-бързо пробуждане и възможност за самообслужване на пациента. Интравенозно капково въвеждане на лекарства може да намали необходимата доза и да осигури по-бърз изход от анестезията.

Обща анестезия с механична вентилация е показан за пластична операция на предната коремна стена, обширни импланти, Липосукцията е голям обем, ринопластика, при възрастни пациенти с съпътстващи заболявания.

Използване на адреналин-съдържащи разтвори

Разширените козметични операции и липосукцията на голям обем могат да бъдат придружени от значителни загуби на кръв, които изискват възстановяване на течният баланс по време на операцията и в следоперативния период. Значително намаляване на загубата на кръв позволява използването на техниката на инфилтрация на зоната на работа с разтвори, съдържащи адреналин (1: 200 000). Желателно е за много козметични операции и става незаменимо условие за липосукция.

Използването на прясно приготвени разтвори с адреналин, дълбока инфилтрация, стареене преди действието на адреналина (10-15 минути) са важни правила за работата на хирурзите.

При пластична хирургия често се използва инфилтрация на подкожна мастна тъкан с голямо количество локално анестетично средство с адреналин, следователно контрол върху общата доза на локалната анестезия е задължителен.

Тъй като адреналиновите разтвори се прилагат подкожно, след първоначалния период на абсорбция се наблюдава локален вазоконстрикторен ефект, който ограничава по-нататъшното доставяне на лекарството в циркулиращата кръв. Независимо от това често се наблюдава преходна тахикардия, понякога с хипертония и аритмия. Опитите за лечение на тахикардия, хипертония и аритмии се използват подходящи лекарства може да доведе до удължено действие на последната, която се поддържа дори след действието затваряне на адреналин, което води от своя страна, брадикардия и хипотония. Ако пациентът има риск съществуват фактори, като аритмии, коронарни заболявания на кръвообращението, мозъчно-съдова болест, за профилактика на хипертония и тахикардия може да се използва в малки дози-блокери действащ. Но в такива ситуации е по-добре да се откажем от въвеждането на решения на адреналина и може би от операцията.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]