Повдигане на гърдите (мастопексия)

Увисването на млечните жлези е естествен процес, на който гърдите на жената са подложени през целия ѝ живот. За наличие на птоза на млечната жлеза обикновено се говори в случаите, когато нивото на зърното пада под нивото на инфрамамарната гънка.

В този случай, при нормален или леко намален обем на гърдите, може да се извърши мастопексия - повдигане на гърдите.

Големите увиснали гърди изискват намаляване, а не само мастопексия.

Премахването на птозата на гърдата изисква във всеки конкретен случай задълбочен анализ и ясно разбиране на това, което пациентката иска да получи от операцията.

История

Развитието на методите за повдигане на бюста е свързано с разработването и прилагането на множество хирургични интервенции и техники.

Г. Летърман и М. Шъртър (1978) разделят всички предложени операции на четири групи [11]:

• интервенции само върху кожата (изрязване на излишната кожа);
• фиксиране на жлезиста тъкан към предната гръдна стена;
• корекция на формата чрез поставяне на конци върху жлезиста тъкан;
• елиминиране на птозата чрез увеличаване на жлезата с помощта на ендопротези.

Сред многобройните предложения и методи е препоръчително да се подчертаят следните хирургични техники, които формират основата на съвременните методи за мастопексия.

• Фиксирането на изместената нагоре жлезиста тъкан със здрав шев към плътните тъкани на гръдния кош е въведено от К. Жирар (1910) като задължителен елемент от операцията по мастопексия.
• Изрязването на излишната кожа в долния сектор на жлезата с движение на зърното и ареолата нагоре е предложено от Ф. Лоч през 1923 г.
• Подобряване на формата на млечната жлеза чрез изместване нагоре на ламбо от тъканта на долния сектор на жлезата и неговото ретромамарно фиксиране към предната гръдна стена. Тази техника е използвана за първи път от Х. Гилис и Х. Марино (1958), което позволява, освен създаването на по-запълнен горен полюс на жлезата, да се запази резултатът от операцията за по-дълъг период.
• Използване на подходи, които изключват образуването на белег в областта между жлезата и гръдната кост. Тези варианти на операцията са разработени от Л. Дюфурментел и Р. Мули (1961), както и от П. Рено (1974).
• Елиминирането на леката птоза на млечните жлези чрез имплантиране на ендопротези е промотирано от П. Реньо (1966).
• Изрязване на излишната кожа на гърдата около ареолата и подобряване на формата ѝ, като се използва само периареоларен подход.

Патогенеза и класификация на птозата на млечната жлеза

Основните причини за увисване на гърдите включват:

• влияние на гравитацията;
• хормонални ефекти върху жлезистата тъкан, които могат да доведат както до увеличаване, така и до намаляване на нейния обем;
• колебания в телесното тегло на пациента;
• загуба на еластичност на кожата и лигаментния апарат на жлезата.

Обикновено зърното се намира над субмамарната гънка и е на нивото на средата на рамото при всякакъв ръст на жената. Степента на птоза на млечната жлеза се определя от съотношението на зърното към нивото на субмамарната гънка и се разграничават следните варианти:

• птоза от първа степен - зърното е на нивото на субмамарната гънка;
• птоза от втора степен - зърното е разположено под нивото на субмамарната гънка, но над долния контур на жлезата;
• птоза от трета степен - зърното е разположено по долния контур на жлезата и е насочено надолу;
• псевдоптоза - зърното е разположено над субмамарната гънка, млечната жлеза е хипопластична, а долната ѝ част е спусната;
• жлезиста птоза - зърното е разположено над проекцията на субмамарната гънка, жлезата има нормален обем и долната си част.

Показания, противопоказания и планиране на операцията

За да определи основната причина за птоза на млечните жлези, хирургът установява състоянието им преди и след бременността, колебанията в телесното тегло на пациентката. Като правило, изискванията на жените към резултатите от мастопексията далеч не са еднакви и най-често се свеждат до желанието да имат размера и формата на гърдите, както преди бременността.

На практика хирургът се сблъсква с три основни клинични ситуации, които определят тактиката на хирургичното лечение: 1) кожата на жлезата е леко променена и достатъчно еластична, но жлезата е спусната с недостатъчен или нормален обем; 2) кожата на жлезата е разтегната и нееластична, но обемът на жлезата е нормален и 3) кожата на жлезата е прекомерно разтегната, гърдата е с недостатъчен или малък обем. Всяка от посочените клинични ситуации е съпроводена с птоза на млечните жлези с различна тежест. Идеални кандидати за повдигане на гърдите са жени с нормален обем и лека птоза на жлезата. При недостатъчен обем на жлезата и нейната птоза от I степен или псевдоптоза е показано имплантиране на ендопротези. Комбинация от ендопротезиране и повдигане на гърдите може да бъде препоръчителна и при пациенти с тежка инволюция на жлезите, съчетана с птоза от II-III степен. В случай на жлезиста птоза на млечните жлези е необходимо отстраняване на излишната тъкан в долния сектор на жлезата със задължителна ретромамарна фиксация на жлезата към фасцията на гръдните мускули.

При наличие на излишен обем на млечните жлези е показана редукционна мамопластика.

Противопоказанията за мастопексия могат да включват множество белези по млечните жлези, както и тежки фиброкистозни заболявания на млечните жлези. Често срещани проблеми, които ограничават извършването на операцията, включват системни заболявания и психични разстройства.

Операции за повдигане на гърди

Вертикалното повдигане на гърдите дава добри резултати в случаи на птоза на млечната жлеза от I и II степен. Предоперативното маркиране и хирургичната техника са в много отношения сходни с тези при редукционната вертикална мамопластика. Има обаче някои разлики. Извършва се деепидермизация в областта на цялото маркиране до долната му граница. Отлепването на кожата и мастните клапи на жлезата се извършва по същия начин, както при редукционната мамопластика. След това обаче спуснатите тъкани на жлезата, разположени в долните ѝ отдели, се преместват нагоре, подпъхват се под отлепената жлеза и долният ръб на деепидермизираното клапи се зашива към фасцията на големия гръден мускул на ниво II-III ребро (фиг. 37.4.2). След това краищата на кожата се сближават и, ако е необходимо, формата на жлезата се „коригира“, точно както при редукционната мамопластика.

Следоперативното лечение е подобно на описаното при операция за намаляване на гърдите.

B-техника (според P. Regnault, 1974). Повдигането на гърдите, предложено от P. Regnault, е наречено „B-техника“ поради сходството на предоперативните маркировки с главната буква B. Този метод дава добри резултати в случаи на птоза на млечната жлеза от II и III степен и позволява да се избегнат белези, простиращи се от жлезата до гръдната кост.

Маркиране. В изправено положение на пациента се начертава линия от югуларната ямка през зърното и върху тази линия се маркира точка B, разположена на разстояние от 16 до 24 см от точка A, но не по-високо от 3 см от нивото на проекцията на инфрамамарната гънка. Под точка B е новото местоположение на ареолата.

След това се извършва маркирането, като пациентът е в легнало положение. Чертае се точка М, която се намира на разстояние 8-12 см от средната линия. В този случай последното разстояние трябва да е половината от разстоянието между точки А и В. Маркира се кръг на новата ареола с диаметър 4,5 см. Чертае се линия на субмамарния разрез (PP'), която се намира на 1 см над субмамарната гънка. Нито една от точките MK не се чертае перпендикулярно на линия AB, която я разделя наполовина. След това точките MVK се свързват с елиптична линия. Точките T и T образуват линия, успоредна на линията MK (в съответствие с местоположението на новите граници на ареолата). Линията TT' се чертае през зърното. Тази линия добавя правоъгълник към елипсата. След това се спуска линия перпендикулярно от точка М към субмамарната гънка и се чертае дъгообразна линия T'P, допирателна към нея. Средната ѝ дължина е 5 см.

Хирургът използва пръстите си, за да създаде кожна гънка, която позволява маркирането на точките C и C, които могат да се съберат след отстраняване на излишната кожа. След това се поставя TCP линията.

Техника на операцията. След инфилтрация на кожата с разтвор на лидокаин с адреналин, засенчената ѝ област се деепидермизира и в нея се оформя ламбо с ширина най-малко 7,5 см. След отделяне на тъканта на жлезата от гръдния кош, това ламбо се измества нагоре и се фиксира ретромамарно към фасцията на големия гръден мускул на нивото на 2-ро или 3-то ребро. По този начин изместените тъкани позволяват създаването на по-запълнен горен полюс на жлезата.

След това се оформя долен кожно-мастен клапан от долния латерален квадрант на жлезата. За целта точките TT' и CC се подравняват и излишната кожа се изрязва. Раната се затваря, като се започва с прилагането на четири конца върху ареолата в позиции 6, 12, 3 и 9 часа на конвенционален часовников циферблат, като се избягва ротационно изместване на тъканите. Краищата на раната се подравняват с интрадермален прекъснат конец № 5/0 Vicryl. За да се предотврати разтягане на периареоларния следоперативен белег, в дълбокия слой на дермата се прилага несменяем кесенен конец № 4/0 Prolene. След това останалата рана се зашива слой по слой с № 3/0 Vicryl и непрекъснат интрадермален подвижен конец № 4/0 Prolene. Раната се дренира с помощта на активна дренажна система.

Следоперативно лечение. Дренажите се отстраняват на 1-2-рия ден след операцията, непрекъснатият шев се отстранява 12 дни след операцията. Окончателната форма на желязото се постига след 2-3 месеца. През този период не се носи сутиен.

Усложнения. Следоперативните усложнения са по същество същите като след редукционна мамопластика. От особен интерес за практикуващите хирурзи са късните следоперативни усложнения и по-специално вторичната птоза на млечните жлези, която може да включва жлезиста птоза на млечните жлези, пълна птоза на млечните жлези и пълна птоза със загуба на обем на млечните жлези.

В повечето случаи основната причина за повтаряща се птоза на млечните жлези е значително намаляване на телесното тегло на пациентката. По този начин, загубата на 5 кг може значително да повлияе на формата на гърдите на жената. Тя трябва да бъде предупредена за това преди операцията. Други причини за вторична птоза могат да бъдат технически грешки по време на операцията: 1) оставяне на излишна разтегната кожа в долния сектор на жлезата и 2) липса на фиксация на изместените тъкани на млечната жлеза към тъканите на гръдния кош.

При пълна вторична птоза на млечните жлези се наблюдава птоза на цялата жлеза, когато зърнено-ареоларният комплекс е разположен под проекцията на инфрамамарната гънка. В този случай е необходимо преместване на зърното и ареолата в нова позиция с прилагане на всички принципи на повдигане на млечните жлези.

При пълна вторична птоза на млечните жлези, която възниква в резултат на намаляване на обема им, е достатъчно да се поставят протези под жлезите, за да се елиминира тяхното увисване.

Увисването само на долната част на млечните жлези се елиминира чрез просто изрязване на излишната кожа в долния сектор на жлезата или чрез дълбока депидермизация на излишната кожа с нейното сгъване и фиксиране под жлезата с неабсорбиращ се материал. Получената гънка допълнително предотвратява увисването на жлезата.

Като цяло броят на усложненията след мастопексия е значително по-нисък, отколкото при редукционна мамопластика. Промяната във формата и положението на млечните жлези обикновено завършва в рамките на първата година след операцията.