Пилинг: показания и противопоказания, усложнения, грижи

Терминът „пилинг“ произлиза от английския глагол „to peel“ - да премахвам кожата, да ексфолирам. Това е един от старите козметични методи. Така че, в домашни условия можете да използвате гроздова мъст, ферментирали млечни продукти (например заквасена сметана) и други продукти, съдържащи киселини. В момента пилингът е неразделна част от почти всяка козметична процедура.

Класификация на пилингите

В момента няма единна класификация на пилингите по дълбочина, тъй като няма консенсус сред специалистите в тази област.

Пилингите могат да бъдат разделени на:

• интракорнеален (супер-повърхностен);
• интраепидермален (повърхностен, средно-повърхностен, среден);
• интрадермално (дълбоко).

Повърхностният пилинг засяга само роговия слой, в резултат на действието му повърхностните редове от рогови люспи се отстраняват внимателно. Повърхностният пилинг засяга целия рогов слой. Средно-повърхностният пилинг се разпростира до шиповидния слой на епидермиса. Всъщност, средният пилинг уврежда целия епител, без да засяга базалната мембрана, запазвайки области на базалните кератиноцити.

Дълбокият пилинг прониква в дермата, засягайки папиларния слой, докато области от базалната мембрана се запазват в папилите.

Според механизма на действие се различават физически, химични и смесени пилинги. При извършване на физически пилинг се използват различни физически методи на действие (механичен, скраб, гомаж, дезинкрустация, ултразвуков пилинг, микродермабразио, дермабразио, лазерно "полиране"). За извършване на химичен пилинг се използват различни кератолитици (киселини, фенол, резорцинол и др.) и ензими (т.нар. ензимен пилинг). Смесеният пилинг предполага комбинирано действие на физични и химични фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Показания за процедурата

Показания за пилинг са пигментации с различен генезис (мелазма, лентиго, лунички, пост-възпалителна пигментация), белези (след акне, варицела, пост-травматични и др.), свързани с възрастта кожни промени, множествено невъзпалително акне (отворени и затворени комедони). Пилингът се използва изключително рядко за изсветляване на незасегната кожа при обширни витилигови лезии.

За постигане на оптимален естетически резултат е важно да се избере дълбочината на пилинг. По този начин, повърхностните и неглижирани пилинги са ефективни при хиперсекреция на себум, повърхностно невъзпалително акне, хиперкератоза, начални прояви на фото- и биологично стареене, дехидратация на кожата. Повърхностният-среден пилинг често се използва при фотостареене. Показан е и при пигментни нарушения, особено при епидермален тип мелазма, тъй като дълбочината на ефекта му вече предполага ефект върху меланоцитите. Средният пилинг се предписва при дермални и смесени видове мелазма, постакне, както и при изразени градации на фотостареене. Дълбокият пилинг се използва при изразени дълбоки бръчки, свързани с биологично и фотостареене, дълбоки белези и други изразени козметични дефекти.

Противопоказания

Противопоказанията за пилинг се делят на абсолютни и относителни, общи и локални. Трябва да се подчертае, че повърхностно-медианният, медианният и дълбокият пилинг не са показани на фона на прием на изотретиноин, те трябва да се започнат не по-рано от 5-6 месеца след края на курса на терапия. Освен това, локалните ретиноиди трябва да се прекратят 5-7 дни преди пилинга, а епилацията в зоната на въздействие не трябва да се извършва в продължение на 1 седмица. Локалното приложение на различни разрушителни съединения (5-флуороурацил, солкодерм, проспидин мехлем) заедно с пилинга може да увеличи дълбочината на изгарянето. Пилингите са изключително нежелани при пациенти с преобладаване на възпалително акне, особено пустулозно, поради високия риск от обостряне на заболяването.

Основни противопоказания за процедурата за пилинг

Абсолютни противопоказания		Относителни противопоказания
Общи	Местно	Общи	Местно
Треска, инфекциозни заболявания, тежко общо състояние и др.	Инфекциозни кожни заболявания (вирусни, бактериални, микотични), хронични дерматози (екзема, атопичен дерматит, псориазис и др.) в остър стадий, пустулозно акне, множествени невуси, хипертрихоза, индивидуална непоносимост и др.	Фототип IV-VI, менструация, бременност, патология на щитовидната жлеза, прием на изотретиноин, сезон на активна инсолация, детска възраст, метеочувствителност и др.	Повишена чувствителност на кожата, хронични дерматози във фаза на ремисия, често повтаряща се херпесна инфекция, възпалително акне, склонност към келоидни белези

[ 4 ]

Химичен пилинг

Тази процедура най-често се извършва с помощта на различни агенти с кератолитични свойства. Основните кератолитици, използвани в дерматокозметологията, включват хидрокси киселини (алфа-, бета-, полихидрокси киселини), трихлороцетна киселина (TCA), производни на витамин А, аскорбинова киселина и нейните производни, фенол, 5-флуороурацил, урея (>10%), азелаинова киселина, бензоил пероксид, резорцинол, пропиленгликол (>40%) и други съединения. Дълбочината и силата на пилинга се регулират от концентрацията на активните агенти, тяхното pH, честота и време на експозиция. За повърхностен пилинг обикновено се използват ензимни препарати и плодови киселини, за повърхностен пилинг хидрокси киселини, за повърхностно-среден и среден пилинг хидрокси киселини, трихлороцетна и други киселини, а за дълбок пилинг - фенол. По същество химическият пилинг е контролирано увреждане на кожата, подобно на изгаряне. Ето защо, на фона на нанасяне на пилинг състава, са възможни еритема и т. нар. „скреж“ (от английски frost - слана); скрежът е зона на коагулационна некроза на кожата с различна дълбочина, т.е. струпея. Външно изглежда като белезникаво оцветяване на третираната област на кожата. Качествените характеристики на инея, като цвят, еднородност, консистенция, позволяват да се определи дълбочината на пилинг ефекта.

Ултра-повърхностният химичен пилинг се извършва с помощта на различни ензими (папаин, бромелаин, трипсин и др.) и по-рядко хидрокси киселини в ниски концентрации. Ензимите обикновено се получават от определени видове растения и гъби (ананас, папая, гъбички Mucor Mieli и др.), както и от животински суровини (напр. панкреас на свине, говеда и др.). Повърхностното и нежно действие, редките усложнения позволяват ултра-повърхностният пилинг да се извършва върху чувствителна кожа и дори у дома. Така през последните години концепцията за „домашна клиника“ стана популярна в козметиката (предложена от RoC). Домашните пилинги включват ензими, различни киселини или други кератолитици (салицилова киселина 2-4%, гликолова киселина, млечна киселина 0,5-4%, урея 2-4% и др.), лесни са за употреба, комплектите често включват продукти за грижа след пилинг (Nightpeel, Lierac; комплекти Peelmicroabrasion, Vichy Laboratories; Peel-ex radiance, RoK и др.). За да се намали дразнещият ефект на хидроксикиселините, техните естери се използват в продукти за домашна грижа през последните години (например крем Sebium AKN, Bioderma). Локалните ретиноиди (адапален, Диферин) и азелаинова киселина (Скинорен) могат да се използват като домашен пилинг. Тези продукти се използват и за подготовка преди пилинг.

При извършване на повърхностен пилинг няма субективни усещания, може да се наблюдава еритема в продължение на няколко минути. В зависимост от типа кожа и решавания проблем, може да се извършва ежедневно или няколко пъти седмично.

За повърхностен пилинг, α-хидрокси киселините (α-хидрокси киселини или AHA) се използват широко в концентрации от 20-50%: гликолова, ябълчена, млечна, винена, бадемова, коджикова и др. AHA са органични карбокси киселини с една алкохолна група в α-позиция. Техният източник е захарна тръстика, ферментирали млечни продукти, плодове (често всички AHA се наричат „плодови“), някои видове гъби (например коджикова киселина). Гликоловата киселина е най-широко използвана в козметологията, тъй като поради ниското си молекулно тегло лесно прониква дълбоко в кожата. Естествени източници на гликолова киселина са захарна тръстика, гроздов сок, неузряло цвекло, но през последните години в козметологията се използва и нейната синтетична разновидност.

Към днешна дата е натрупана информация за механизма на действие на алфа-хидрокси киселините върху различни слоеве на кожата. Доказано е, че хидрокси киселините отслабват адхезията между корнеоцитите, като по този начин постигат ексфолиационния ефект. Смята се, че те са способни да стимулират пролиферацията на базалните кератиноцити и да нормализират процесите на епителна десквамация. Има данни за активиране на синтеза на свободни керамиди (по-специално Cl), което може да повлияе положително на бариерните свойства на кожата. AHA стимулират синтеза на колаген тип I, еластин и гликозаминогликани поради активирането на някои ензимни реакции при киселинно pH. Ниските концентрации на хидрокси киселини могат да причинят подуване на клетъчните елементи и да увеличат хидратацията на междуклетъчното вещество, което създава ефект на бързо изглаждане на кожата. Гликоловата киселина стимулира производството на колаген, инхибира синтеза на меланин; има и индикации за нейния антиоксидантен ефект.

Повърхностният пилинг не причинява болка, след него се наблюдава еритема в продължение на няколко часа и леко лющене на кожата на мястото на действие в продължение на 1-3 дни. Рехабилитационният период отнема 2-5 дни. Може да се провежда веднъж месечно, честотата на процедурите зависи от решавания проблем.

За повърхностно-среден пилинг, освен AHA (50-70%), се използва салицилова киселина (отнася се до бета-хидрокси киселини). Поради добрите си кератолитични свойства, салициловата киселина насърчава по-бърз ексфолиативен ефект и служи като своеобразен проводник в кожата за други продукти. Директният противовъзпалителен ефект на салициловата киселина също е обект на дискусии. В козметологията се използват комбинирани пилинги с алфа- и бета-хидрокси киселини, полихидрокси киселини.

За повърхностно-медианен пилинг се използват също полихидрокси киселини, ретиноева киселина (5-10%), трихлороцетна киселина или трихлороцетна киселина, TCA (до 15%), фитинова киселина и пилинг на Джеснер. Така, ретиноевата киселина, притежаваща свойствата на производни на витамин А, е способна да регулира кератинизацията и диференциацията на епидермоцитите, да инхибира образуването на пигменти, да повлияе на пролиферативната и синтетичната активност на фибробластите и да потиска активността на колагеназите (матриксни металопротеинази). Фитиновата киселина, получена от пшенични семена, действа не само като кератолитик, но и като мощен избелващ агент, способен да инхибира тирозиназната активност. Известно е, че тази киселина е способна да образува хелатни съединения с редица метали, които участват като коензими в някои възпалителни реакции и процеси на образуване на пигменти. През последните години се използват и малонова, бадемова и азелаинова киселини.

Разтворът за пилинг на Джеснер, широко използван в Америка и Западна Европа („пилинг на 5-то авеню“, „холивудски пилинг“ и др.), съдържа 14% резорцинол, салицилова киселина и млечна киселина в 96% алкохол. Комбинации с коджикова киселина и хидрохинон са възможни при коригиране на пигментация (мелазма, пост-възпалителна пигментация). Резорцинолът, който е част от разтвора на Джеснер, може да причини системен токсичен ефект. Ето защо този пилинг се използва върху отделни участъци от кожата.

При извършване на повърхностно-медианен пилинг е възможна не само еритема, но и неравномерна, бяла слана под формата на точки или облаци. Субективните усещания са дискомфорт, умерен сърбеж, парене и по-рядко болезненост на кожата. Пост-пилинговата еритема трае до 2 дни. При използване на ТСА е възможна пастозност и подуване на меките тъкани в участъци с тънка кожа в продължение на 3-5 дни. Пилингът продължава до 7-10 дни. Рехабилитационният период е до 14 дни. Може да се извършва еднократно или на курсове с интервал от 1-3 месеца. Честотата на процедурите зависи от решавания проблем.

Средният химичен пилинг се извършва с помощта на трихлороцетна киселина (15-30%) и салицилова киселина (до 30%). Възможно е комбинирано приложение на TCA и сняг с въглеродна киселина. По време на средния пилинг, освен еритема, се появява снежнобяла хомогенна плътна слана. Субективно са възможни силен дискомфорт, сърбеж, парене и дори болезненост на кожата. Пост-пилинговата еритема трае до 5 дни. Пилингът и изолираните корички могат да се задържат 10-14 дни. Рехабилитационният период е до 3 седмици. Средният пилинг се извършва веднъж или на курсове, но не по-често от веднъж на шест месеца.

Дълбокият пилинг се извършва с помощта на съединения, съдържащи фенол. При извършване на дълбок пилинг се появява жълтеникаво-сив скреж. Субективно се наблюдава изразена болка по кожата, затова се извършва под обща анестезия. След дълбокия пилинг се образуват корички, които постепенно се отделят до 10-14-ия ден. Постпилинговата еритема персистира до 2-4 седмици. Рехабилитационният период отнема около 30 дни. Предвид дълбочината на некрозата, риска от инфекция, образуване на белези, както и токсичния ефект на фенола, дълбокият пилинг се извършва от пластични хирурзи в болнична обстановка. Често не се третира цялата кожа, а само отделни зони. Дълбокият химичен пилинг обикновено се извършва еднократно. Ако са необходими повторни коригиращи мерки, се решава въпросът за микродермабразио, локален лазерен ресърфейсинг, дермабразио и други процедури.

[ 5 ]

Физически пилинг

Повърхностният и повърхностен физически пилинг се постига чрез използване на скраб кремове, пилинг кремове, ултразвуков пилинг, дезинкрустация, микрокристална дермабразио (микродермабразио). Микродермабразиото е полиране на кожата под действието на инертни кристали от алуминиев оксиден прах, който ексфолира тъканните слоеве на различна дълбочина. В този случай кристалите, които са в контакт с кожата, механично отстраняват тъканните фрагменти, след което отстранените тъканни фрагменти заедно с кристалите се събират в специален контейнер. Повърхностното почистване на кожата и подобреното кръвообращение се случват и благодарение на вакуумния масаж. Тези методи могат да се комбинират с химически пилинги.

Средно дълбок физически пилинг се постига чрез микродермабразио, дермабразио и ербий лазер (лазерно „полиране“ на кожата). Дермабразиото е отстраняване на епидермиса и част от дермата чрез контакт на кожата с въртящи се абразивни приставки, чиято скорост на въртене е 40-50 хиляди оборота в минута. Лазерното „полиране“ на кожата се извършва с помощта на ербий лазер, чийто основен физически принцип е селективна фототермолиза. За дълбок пилинг се използват дермабразио и CO2 лазер (върху отделни участъци от кожата). В допълнение към изброените по-горе показания, допълнителни показания за предписване на средно дълбок и дълбок пилинг са татуировките. Трябва също да се подчертае, че всички видове дермабразио и дълбоко „полиране“ на кожата с помощта на лазер се извършват в специализирани козметологични заведения от лекари, преминали съответно обучение.

Усложнения от пилинг

В зависимост от времето на възникване се разграничават ранни и късни усложнения на пилинга. Ранните усложнения включват вторична инфекция (пустулизация, импостигмизация), обостряне на херпесна инфекция и алергичен дерматит, силна кожна чувствителност, персистиращ оток (повече от 48 часа) на меките тъкани. Не е рядкост обостряне на акне, розацея, себореен дерматит и други хронични дерматози. Късните усложнения включват персистиращ еритем на лицето, хиперпигментация, депигментация, белези (след среден и дълбок пилинг). Навременната диагностика на тези заболявания и състояния и предписването на подходяща терапия са важни. Трябва да се подчертае още веднъж, че е необходима щателна алергологична анамнеза, особено при атопични пациенти. Подготовката преди пилинга и грижите след него играят съществена роля за предотвратяване на редица усложнения.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Подготовка преди пилинг и грижа след пилинг

Целта на предпилинг подготовката е да се намали общата дебелина на роговия слой и локалните кератозни отлагания. Това ще улесни по-доброто проникване на пилинг препарата дълбоко в кожата. Предпилинг подготовката може да бъде насочена и към адаптиране на чувствителната кожа към последващ пилинг. Обикновено се използват козметични продукти, които включват киселини в ниски концентрации, които се предписват ежедневно, през нощта. Най-популярни са алфа-, бета- и полихидрокси киселини; може да се използва азелаинова киселина (Скинорен гел). На етапа на предпилинг подготовката трябва да се осигури адекватна фотозащита; на пациентите се препоръчва да се въздържат от излагане на слънце или солариуми. Продължителността на подготовката зависи от дълбочината на планирания пилинг. При планиране на повърхностни пилинги се препоръчва подготовка в продължение на 7-10 дни. Преди средни и дълбоки пилинги е показана подготовка, която отнема същата продължителност, колкото обновяването на епидермалния слой, т.е. 28-30 дни. При извършване на повърхностни и повърхностно-медианни пилинги с цел избелване е препоръчително да се използват в продължение на 3-4 седмици не само препарати, съдържащи хидроксикиселини, но и вещества, които намаляват синтеза на меланин от меланоцитите (азелаинова киселина, аскорбинова киселина, локални ретиноиди, глабридин, резорцинол, бензоил пероксид и др.).

Грижата след пилинг е насочена към възстановяване на бариерните свойства на кожата, намаляване на тежестта на повишена чувствителност на кожата, еритема и предотвратяване на образуване на белези, вторична инфекция и други негативни ефекти. Хидратиращите кремове се използват за възстановяване на бариерните свойства на кожата. Когато избирате овлажнител, вземете предвид неговия състав. Например, включването на ненаситени мастни киселини, керамиди и техните прекурсори в крема ще помогне за възстановяване на междуклетъчните липиди. Препоръчително е също така да се приемат продукти, съдържащи омега мастни киселини (El-teans и др.), през устата.

При поява на чувствителност на кожата и персистиращ еритем на лицето се използват основни продукти за грижа, предназначени за чувствителна кожа. Хидратиращите кремове за ежедневна грижа могат да включват вещества, които повлияват състоянието на кожните съдове (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene и др.). От физиотерапевтичните процедури е показана микротокова терапия в режим на лимфен дренаж.

За предотвратяване на вторична пигментация се препоръчва активна фотозащита със специални средства (например Photoderm laser, Bio-derma). Пациентите са противопоказани при ултравиолетово облъчване, включително в солариум. Поради тази причина се препоръчва пилингите да се извършват в неслънчево време на годината.