Пластика на горния клепач (блефаропластика)

Най-често пластичните операции на горните клепачи могат да се извършват амбулаторно, под местна анестезия с минимална предоперативна и интраоперативна лекарствена подкрепа.

Планиране на съкращения

Операцията започва с маркиране на клепачите. За да се намали измиваемостта на маркировките и да се запазят нанесените линии тънки, клепачите трябва да бъдат напълно почистени от естествен себум. Целият грим се отстранява вечерта преди операцията. Преди маркиране клепачите се обезмасляват със спирт или ацетон.

Първо се маркира естественият сулкус на клепача, който почти винаги се вижда при ярка светлина и достатъчно увеличение. Гънката на клепача е на горния ръб на подлежащата горна тарзална плочка. Ако естественият сулкус на клепача е на 8 мм или повече над ръба на клепача, винаги е най-добре да се използва този естествен ориентир. Гънките на клепача от двете страни обикновено са на едно ниво. Ако има несъответствие от 1 мм между клепачите, маркировката на гънката на клепача се коригира така, че да е на 8 до 10 мм над ръба на клепача. Медиалният край на разреза се поставя достатъчно близо до носа, за да обхване цялата тънка набръчкана кожа, но никога отвъд орбиталната вдлъбнатина на носа. Прекаленото навлизане на разреза върху носа води до почти необратимо срастване. Латерално линията на гънката на клепача следва естествената гънка на сулкуса между орбиталния ръб и клепача. В тази точка линията се очертава странично или леко нагоре.

Когато пациентът е в легнало положение, действителният количествен излишък на кожа на горния клепач може да се определи само след физическо преместване на веждата надолу. В легнало положение, подвижността и тежестта на скалпа и челото издърпват веждата над орбиталния ръб. Това не е правилното, естествено положение на веждата. Излишната кожа на горния клепач е временно намалена. За правилно планиране на операцията на горния клепач, веждата трябва внимателно да се премести надолу, към орбиталния ръб, до позицията, отбелязана, когато пациентът е седнал или прав. След това кожата на горния клепач се захваща внимателно със скоба. Едната от челюстите на скобата се поставя върху предварително маркираната гънка на клепача. Другата челюст държи достатъчно кожа, за да изглади повърхността на клепача, но не премества ръба му нагоре. С други думи, ако кожата се отстрани между челюстите на скобата, няма да се получи ретракция на клепача и лагофталм. Тази техника на маркиране се прилага на няколко места по протежение на клепача. Когато тези точки са свързани, се образува линия, успоредна на линията на гънката на клепача. Медиално и латерално линиите се свързват под ъгъл от 30 градуса. Медиалният излишък на кожа винаги трябва да бъде леко подчертан при пациенти с голямо количество медиална мазнина. Дефектът, създаден чрез изрязване на голямо количество от тази мазнина, може да причини подкожно мъртво пространство. Ако медиално се изреже малко по-малко кожа, зашитият медиален край на клепача ще се обърне навътре, вместо да виси над областта, от която е била отстранена мазнината. Ако има медиално надвисване на кожата на клепача, почти сигурно ще се получи плътен белег.

Обхватът на планираното странично изрязване на кожата се определя от размера на страничната качулка. Ако качулка липсва при по-млади пациенти, страничният ръб на изрязването се намира непосредствено зад страничния ръб на палпебралната цепнатина. Ако страничната качулка е прекомерна, разрезът може да се простира с 1 см или повече отвъд страничния ръб на орбитата. Посоката на получения белег винаги трябва да бъде между страничните ръбове на палпебралната цепнатина и веждата. Разрез в тази посока може да бъде скрит при жени със сенки за очи. Зоната, очертана с хирургически маркер, трябва да бъде леко вълнообразна.

Анестезия

След като маркирането е завършено, може да се приложи инфилтрационна анестезия. Препоръчва се 2% ксилокаин с епинефрин 1:100 000, буфериран с 8,4% натриев бикарбонат. Съотношението е 10 ml ксилокаин към 1 ml бикарбонат. Приблизително 1 ml се инфилтрира подкожно в горния клепач с игла 25-27 G. За максимален ефект на епинефрина, трябва да изминат поне 10 минути преди да се направи разрезът.

Първоначален разрез и изрязване на мускула

Първоначалният разрез се прави чрез издърпване на кожата на клепача, така че линията, начертана с маркера, да се изправи. Кожата на клепача се изрязва в рамките на маркировката със скалпел. Предпочита се скалпел №67 Beaver, защото е остър и малък. Прави се горен разрез и кожата се отстранява със скоба и извита ножица Stevens. В този момент се дисектира подлежащият мускул orbicularis oculi. В почти всички случаи се отстранява част от мускула. Обикновено при по-възрастни пациенти с тънка кожа е необходимо да се отстрани по-малко мускул, докато при по-млади пациенти с дебела кожа е необходимо да се отстрани повече мускул, за да се постигне добър естетически резултат.

Мускулът се изрязва по посока на изрязването на кожата. Ширината на изрязаната лента кожа се определя индивидуално. Изрязването се извършва в дълбочина до орбиталната преграда.

Отстраняване на мазнини

Ако има излишна мазнина, вероятно централната част трябва да се отстрани преди да се отстрани медиалната част. Централното пространство може да се отвори чрез разрязване на орбиталната преграда в една точка или по цялата ѝ дължина. Малка фалшива издатина на мазнини може да се отстрани с еднократно прилагане на скоба. По-голяма издатина може да изисква разделяне на централното пространство на две или повече секции. Медиалната мазнина се вкарва в раната и се изрязва. Въпреки че обикновено няма странично мастно пространство в горния клепач, мазнина може да се намира странично на слъзната жлеза, създавайки странично пространство. Малко количество локален анестетик се инжектира в мазнината преди затягането. Локалният анестетик, инжектиран подкожно, обикновено не прониква в орбиталната преграда. Освен ако не се приложи допълнителна анестезия, пациентът ще почувства болка, когато мазнината се затяга. Част от мазнината се хваща с малка, фина хемостатична скоба. След това се изрязва с електрокаутеризация на основата. Важно е да не се издърпва твърде енергично отстраняваната мазнина от орбитата и в раната. Трябва да се изрязва само мазнината, която лесно преминава в раната. Това е особено важно в областта на медиалния ръб на централното пространство. Ако тук се отстрани твърде много мазнини, това може да доведе до отдръпване на клепача и надвисване на орбиталния ръб. Резултатът ще бъде състаряващ вид, който трябва да се избягва.

Медиалната мастна подложка може да е трудна за дефиниране. Важно е да се оцени нейният обхват предоперативно, за да може да бъде отстранена интраоперативно. Понякога, в зависимост от позицията на пациента, медиалната мазнина ще се вдлъбне и няма да допринася за външния вид. Ако тази тъкан бъде идентифицирана предоперативно като причиняваща проблеми, тя трябва да бъде идентифицирана и отстранена. Подценяването на излишната медиална мазнина е най-честата естетическа грешка при хирургията на горния клепач. Медиалната мазнина е бледожълта на цвят и по-плътна от централната мазнина. Местоположението на медиалната мазнина е подложено на по-големи вариации от това на горното и долното клепачно пространство. Централното и медиалното пространство са разделени от горния кос мускул на окото. За разлика от долния кос мускул, този мускул рядко се наблюдава в горния клепач. Въпреки това, нейното присъствие винаги трябва да се има предвид, преди да се приложи хемостатична скоба към мастната подложка.

Ако по време на предоперативния преглед се установи, че латералната мастна подложка на клепача е естетически проблем, тя също може да бъде отстранена. За целта горният външен ръб на разреза се издърпва назад. Латералната орбитална мастна подложка се изолира чрез тъпа дисекция под орбикуларния мускул. Мазнината се отстранява с ножица. Тя съдържа няколко малки съда, кървенето от които трябва внимателно да се спре.

Медиалната мазнина може да се отстрани и чрез трансконюнктивален подход. Горният клепач се повдига със специален ретрактор. Медиалната мазнина се притиска с пръсти и става видима под конюнктивата като издутина. Тук леваторната апоневроза не се намира между конюнктивата и под септалната мазнина, както е в централното пространство. Инжекцията се прави в конюнктивата, както при трансконюнктивалния подход на долния клепач. Конюнктивата се разрязва; мазнината се извежда в раната, захваща се със скоба и се отстранява. Не са необходими шевове. Този подход може да е добър, когато единственият проблем е изпъкналостта на медиалната мазнина. Може да се използва и когато след пластика на горния клепач остава медиална мазнина. Горният кос мускул трябва да се избягва.

Каутеризация

Контактната термична каутеризация е за предпочитане; може да се използва и биполярна електрокаутеризация. Монополярната каутеризация, приложена директно върху скобата, може да причини болка, особено при локална анестезия и лека премедикация. Това е очевидна последица от електрическите импулси, предавани дълбоко в орбитата. Пациентът ще съобщи за „болка зад окото“. Проучвания върху животни в Университета на Орегон са показали топлопренос до 1 см след прилагането на монополярната електрокаутеризация към скобата, задържаща мазнините. Топлопреносът е сведен до минимум с контактната термична каутеризация и биполярната електрокаутеризация.

Преди затваряне на раната трябва да се извърши внимателна хемостаза. Важно е да не се използва твърде агресивно електрокоагулация в подкожните тъкани по краищата на разреза, тъй като термичното увреждане може да предотврати образуването на тънък белег.

Затваряне на раната

Пролен 6/0 е най-подходящ за зашиване на рани по клепачите. Целостта на такъв шев почти никога не се нарушава, дори в някои непредсказуеми случаи шевът обикновено остава на място по-дълго от идеалните 3-4 дни. Рядко се образуват и тунели от шевове или милиуми. Първо се зашива страничната част на раната, където напрежението е най-голямо. Тази област се затваря с няколко прости прекъснати шева. След зашиване на страничната четвърт на раната, върху останалата част от нея се налага непрекъснат подкожен шев с конец Пролен 6/0, започвайки медиално. Пролен обикновено се завързва на входа под кожата и на изхода отдолу. Краищата на подкожния шев се залепват с тиксо към челото. Ако има съмнение относно напрежението в раната, цялата рана може да се залепи с 3-милиметрови хирургически ленти.

В края на операцията се обръща внимание на медиалната част на клепача. Всяко набръчкване на кожата трябва да се елиминира чрез изрязване на малки триъгълници над и под медиалната част на разреза. Триъгълните области трябва да са една срещу друга или стъпаловидно разположени. Основата на триъгълника е върху разреза. Кожата трябва да се изрязва внимателно, за да не се докосва поставеният подкожен шев. Тези триъгълни дефекти могат да се зашият с 3-милиметрови хирургически квадрати. Понякога за тази цел се използва единичен конец Prolene 6/0. В повечето случаи краищата на кожата са правилно подравнени и няма нужда от допълнително почистване. Тази последна маневра изравнява медиалната част на клепача. Ако в края на операцията се забележи разминаване на краищата на кожата на раната, в тази област с повишено напрежение може да се приложи допълнителен прост прекъснат шев.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]