Хирургия за операция на горната част на клепачите (блефаропластика)

Най-често плазмата на горните клепачи може да се извършва на амбулаторна база, при локална анестезия с минимална предоперативна и интраоперативна подкрепа на наркотици.

Раздел Планиране

Операцията започва с маркирането на клепачите. За да се намали ерозията на маркирането и запазването на приложените линии, тънките клепачи трябва да бъдат напълно изчистени от естествения себум. Целият грим се отстранява вечер преди операцията. Преди маркирането, клепачите се обезмасляват с алкохол или ацетон.

Първо, е отбелязана естествена бразда на века, която почти винаги се вижда при ярка светлина и достатъчно увеличение. Сгъвката на клепача се намира в горния край на подложната тарзална пластина. Ако естествената бразда на клепача е 8 mm или повече над ръба на клепача, винаги е най-добре да използвате тази природна забележителност. Сгъванията на клепачите от двете страни обикновено са на едно и също ниво. Ако има отклонение от 1 мм между клепачите, маркирането на гънките на клепачите се изравнява, така че да е 8-10 мм над ръба на клепачите. Медният край на разреза е поставен достатъчно близо до носа, за да се хване цялата тънка набръчкана кожа, но никога не се навива от орофарингеалното назално впечатление. Настройването на рязането твърде много на носа причинява почти необратимо сливане. Страничната линия на сгъвката на клепача преминава в естествената гънка на браздата между ръба на орбитата и клепача. В този момент линията се изтегля странично или леко нагоре.

В позицията на пациента на гърба реалният количествен излишък на кожата на горния клепач може да бъде определен само след физическото изместване на веждите надолу. В позицията на гърба, подвижността и теглото на скалпа и челото теглят веждите над ръба на орбитата. Това не е правилно, естествено положение на веждите. Излишната кожа на горната част на клепача временно намалява. За правилното планиране на пластмаса на горната част на клепача веждите трябва да бъдат внимателно изместени до ръба на орбитата, до позицията, маркирана, когато пациентът седеше или стоеше. След това горната кожа на клепача внимателно се хваща от скобата. Една от разклонените скоби е на предишната маркирана прегръдка на века. Другата челюст задържа колкото е възможно повече кожа, за да изглади повърхността на клепача, но не премествайте ръба му нагоре. С други думи, ако кожата бъде отстранена между челюстите на скобата, няма да има издърпване на клепача и лагофталмус. Тази техника на маркиране се прилага на няколко места по време на века. Когато тези точки се свържат, се образува линия, успоредна на линията на сгъване на клепача. Междинно и странично линиите са свързани под ъгъл от 30 градуса. Междинният излишък на кожата винаги трябва да бъде леко занижен при пациенти с голямо количество средна мастна тъкан. Дефект, създаден чрез изрязване на голямо количество от тази мазнина, може да доведе до образуването на подкожно мъртво пространство. Ако по-малко кожата се разрязва от медиалната страна, медиалният край на клепача се завинтва навътре, а не вися над зоната, където се отстранява мазнината. Ако има окаяние на кожата на клепача от медиалната страна, почти сигурно се образува плътен белег.

Разпространението на планираното изрязване на кожата настрани се определя от размера на страничния капак. Ако при по-млади пациенти аспираторът отсъства, тогава страничната граница на изрязване лежи непосредствено зад страничния ръб на пролуката на окото. Ако страничният капак е излишен, разреза може да продължи 1 см или повече извън страничния ръб на орбитата. Посоката на резултантния белег трябва винаги да бъде между страничните ръбове на окото и веждите. Разрезът на тази посока може да бъде скрит при жените от сенките на очите. Районът, заобиколен от хирургически маркер, трябва да е леко вълнообразен.

Анестезия

След завършване на етикетирането може да се извърши инфилтрационна анестезия. Препоръчва се 2% ксилокаин с адреналин 1: 100,000, буфериран с 8,4% разтвор на натриев бикарбонат. Съотношението е 10 ml ксилокаин в 1 ml бикарбонат. Приблизително 1 ml се инфилтрира подкожно в горната част на клепача с 25-27 грама игла. За да се постигне максимален ефект от адреналина, трябва да минат най-малко 10 минути преди да се направи разрезът.

Първоначален разрез и изрязване на мускулите

Първоначалният разрез се прави, когато се разтегля кожата на клепача, така че линията, съставена от маркера, да бъде изправена. Кожата на клепача се изрязва в рамките на маркировката с острието на скалпела. За предпочитане е ножът Beaver № 67, тъй като е остър и малък. Направена е горна част, кожата се отстранява чрез скоба и извити ножици Стивънс. На този етап се извършва дисекцията на окото на кръговите мускули. Някои от мускулите се отстраняват в почти всички случаи. Обикновено възрастните пациенти с тънка кожа трябва да отстранят по-малко мускулите, докато по-младите и дебели кожни пациенти трябва да отстранят повече мускули, за да постигнат добър естетически резултат.

Мускулът се изрязва по посока на ексцизията на кожата. Широчината на изрязаната лента на кожата се определя поотделно. Дълбоко изрязване се извършва преди орбиталната преграда.

Отстраняване на мазнините

Ако има излишък от мазнини, вероятно е необходимо централната част да се отстрани, преди да се извади средната му част. Централното пространство може да се отвори чрез изрязване на преградата за септум на едно място или навсякъде. Малка фалшива изпъкналост на мазнините може да се отстрани с една скоба. По-голяма издатина може да изисква разделянето на централното пространство в две или повече секции. Средната мастна тъкан се екскретира в раната и се изрязва. Въпреки че обикновено в горния клепач няма странично клетъчно пространство, мастната тъкан може да се появи странично от ларинкса, създавайки странично пространство. Преди улавяне на скобата се инжектира малко количество локална анестезия в мастната тъкан. Локалната анестезия, инжектирана подкожно, обикновено не прониква в орбиталната преграда. Ако не направите допълнителна анестезия, пациентът ще почувства болка при изземване на мазнините. Част от фибрите се захващат от малка тънка хемостатична скоба. След това се изрязва с електрокоагулация на основата. Важно е да не издърпате активно мазнината, извадена от орбитата, в раната. Необходимо е да се акцизират само тези мазнини, които лесно се оставят в раната. Това е особено важно в областта на медиалния край на централното пространство. Ако премахнете прекалено много мазнини тук, това може да доведе до отдръпване на клепача и надвисване на ръба на орбитата. Резултатът е сенилен вид, който трябва да се избягва.

Средната част от мастната тъкан може да бъде трудно откриваема. Важно е да се оцени тежестта му в пред-оперативния период, за да се отстрани по време на операцията. Понякога, в зависимост от положението на пациента, меките мазнини потъват, без да участват в оформянето на външния вид. Ако преди операцията се установи, че тази тъкан създава проблеми, тя трябва да бъде изолирана и отстранена. Подценяването на излишъка от средна мастна тъкан е най-честата естетическа грешка в пластмасата на горните клепачи. Средната мазнина има бледо жълт цвят и е по-плътна от мазнините в централното пространство. Местоположението на средната мастна тъкан е подложено на по-големи промени от мазнините в пространствата на горните и долните клепачи. Централните и медиалните пространства се разделят от горния наклонен мускул на окото. За разлика от долния ъглов мускул на окото, този мускул рядко се вижда в горния клепач. Въпреки това, присъствието му винаги трябва да се има предвид преди прилагането на хемостатичната скоба към мастната тъкан.

Ако по време на предоперативния преглед беше установено, че страничната мастна тъкан на клепача представлява естетически проблем, той може да бъде отстранен. За тази цел се изчертава горният външен ръб на среза. Страничната офталмологична мастна подложка се екскретира чрез тъп дисекция под кръговия мускул. Мазнината се отстранява с ножици. Има няколко малки съда, чието кървене трябва да бъде внимателно спряно.

Отстранете мазнините от медиалното пространство чрез трансконюнктивен достъп. Горният клепач се повдига със специален прибиращ механизъм. Медната мазнина се натиска от пръстите и става видима под конюнктивата, като издутина. Тук апоневрозата на повдигащия мускул не лежи между конюнктивата и мастната тъкан, както в централното пространство. Прилага се инжектиране в конюнктивата, както при трансконюнктивен достъп в долния клепач. Конюктивата дисектира; Мазнината се екскретира в раната, улавя се чрез скоба и се отстранява. Ширирането не е задължително. Този подход може да бъде добър, когато единственият проблем е изпъкналостта на средната мастна тъкан. Може да се използва и когато медната мастна тъкан се запазва след пластмасата на горния клепач. Трябва да избягвате горния наклонен мускул.

Прижигание

За предпочитане се свързва термична каутеризация; може да се използва и биполярна електрокоагулация. Монополярна коагулация, приложена директно върху скобата, може да причини болка, особено при локална анестезия с лека премедикация. Това е очевидна последица от предаването на електрически импулси дълбоко в гнездото за око. Пациентът ще съобщи за "болка зад очите". Проучвания при животни, проведени в Университета в Орегон, показаха, че топлопредаването е до 1 см по-дълбоко от мястото на монополярно приложение на електрокоагулацията до клемата за задържане на мазнини. Трансферът на топлина се свежда до минимум чрез използване на контактна топлинна каутеризация и биполярна електрокоагулация.

Преди затваряне на раната трябва да се извърши задълбочена хемостаза. Важно е да не се използва агресивно електрокоагулация в подкожните тъкани по ръбовете на разреза, тъй като температурните увреждания могат да предотвратят образуването на тънък белег.

Затваряне на раната

За да се зашива раната на клепачите, е по-добре да използвате Prolene 6/0. Интегритетът на такъв шев почти никога не се нарушава, дори и в някои непредсказуеми случаи, шевът обикновено остава на място по-дълъг от необходимия в идеалния случай 3-4 дни. Селден тунели или milium също рядко се образуват. Страничната част на раната, където напрежението е максимално, първо се зашива. Тази зона е затворена от няколко прости нодални шевове. След зашиване на латералната четвърт на раната непрекъснат подкожен шев се наслагва върху останалата част от нишката Prolene 6/0, която започва медиално. Проленът обикновено е вързан на входа на кожата и при напускане отдолу. Краищата на хиподермичния шев се залепват върху челото с гипс. Ако има съмнение за напрежението в раната, цялото може да бъде запечатано с 3 mm хирургически ленти.

В края на операцията се обръща внимание на средната част на века. Всяко набръчкване на кожата трябва да се елиминира чрез изрязване на малки триъгълници над и под средната част на разреза. Триъгълните участъци трябва да са разположени противоположно една на друга или по стъпка. Основата на триъгълника е нарязана. Нарежете внимателно кожата, за да не докосвате наслагвания подкожен шев. Тези триъгълни дефекти могат да бъдат запечатани с 3 mm хирургически квадратчета. Понякога за тези цели един шев се използва Prolene 6/0. В повечето случаи кожните ръбове се сортират правилно и няма нужда допълнително да се обработва х. Описаната окончателна маневра изравнява средната част на века. Ако в края на операцията има някакво несъответствие между кожните ръбове на раната, в тази област на повишено напрежение може да се наслагва допълнителна обикновена кожна шева.

[1], [2], [3]