Бариатрична хирургия

Бариатричната хирургия е дял от медицината, който изучава причините, лечението и превенцията на затлъстяването.

Терминът „бариатрия“ произлиза от гръцките думи „барос“ - тежест и „иатрикс“ - лечение. Този термин се използва от 1965 г. Бариатрията включва както медикаментозно лечение, така и хирургично лечение.

[ 1 ], [ 2 ]

Бариатрични операции

„Златният стандарт“ в бариатричната хирургия са три вида операции:

1. поставяне на интрагастрален балон (което, строго погледнато, не е операция - това е амбулаторна ендоскопска процедура)
2. операция за бандажиране на стомаха
3. стомашна байпас операция

Според съвременните изисквания, всички бариатрични операции трябва да се извършват изключително лапароскопски - т.е. без широки хирургически разрези. Тази технология позволява значително облекчаване на следоперативния период и намаляване на риска от следоперативни усложнения.

Интрагастрален силиконов балон

Инсталирането на интрагастрален балон се класифицира като група гастрорестриктивни интервенции. Тези балони са предназначени за намаляване на телесното тегло, механизмът на тяхното действие се основава на намаляване на обема на стомашната кухина при поставянето му в последната, което води до по-бързо формиране на чувство за ситост поради частично (намалено) пълнене на стомаха с храна.

Балонът се пълни с физиологичен разтвор, поради което приема сферична форма. Балонът се движи свободно в стомашната кухина. Пълненето на балона може да се регулира в диапазона от 400 - 800 cm³ ^. Самозатварящият се клапан позволява изолирането на балона от външни катетри. Балонът се поставя вътре в катетърния блок, предназначен за поставяне на самия балон. Катетърният блок се състои от силиконова тръбичка с диаметър 6,5 mm, единият край на която е свързан с обвивката, съдържаща спукания балон. Другият край на тръбичката пасва на специален Luer-Lock конус, свързан със системата за пълнене на балона. Катетърната тръбичка има маркировки за контрол на дължината на поставената част на катетъра. За да се увеличи твърдостта, вътре в кухата тръбичка се поставя проводник. Системата за пълнене от своя страна се състои от Т-образен накрайник, тръбичка за пълнене и клапан за пълнене.

Според литературата, различните автори дават различни показания за поставяне на интрагастрален балон за коригиране на затлъстяването и наднорменото тегло. Считаме за целесъобразно да се лекува с този метод винаги, когато няма противопоказания.

Противопоказания за употребата на интрагастрален балон

• заболявания на стомашно-чревния тракт;
• тежки сърдечно-съдови и белодробни заболявания;
• алкохолизъм, наркомания;
• възраст под 18 години;
• наличието на хронични огнища на инфекция;
• нежелание или невъзможност на пациента да спазва диетата;
• емоционална нестабилност или каквито и да е психологически качества на пациента, които според хирурга правят използването на посочения метод на лечение нежелателно.

При ИТМ (индекс на телесна маса) по-малък от 35, интрагастрален балон се използва като независим метод на лечение; при ИТМ над 45 (супер затлъстяване) интрагастрален балон се използва като подготовка за последваща операция.

Интрагастралният силиконов балон е предназначен за временно приложение при лечение на пациенти, страдащи от наднормено тегло и затлъстяване. Максималният период, през който системата може да бъде в стомаха, е 6 месеца. След този период системата трябва да бъде отстранена. Ако балонът е в стомаха за по-дълъг период, стомашният сок, действайки върху стената на балона, разрушава последната, пълнителят изтича, балонът намалява по размер, в резултат на което балонът може да мигрира в червата с възникване на остра чревна непроходимост.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Техника за монтаж на цилиндър

След стандартна премедикация, пациентът се поставя на лявата си страна в ендоскопската стая. Интравенозно се прилага успокоително (Реланиум). В хранопровода се вкарва сонда с прикрепен към нея балон. След това в стомаха се вкарва фиброгастроскоп и визуално се потвърждава наличието на балона в кухината му, водачът се отстранява от сондата и балонът се пълни със стерилен физиологичен разтвор на натриев хлорид.

Течността трябва да се инжектира бавно и равномерно, за да се избегне спукване на балона. Средно напълненият обем трябва да бъде 600 мл, оставяйки стомашната кухина свободна. След напълване на балона, фиброгастроскопът се вкарва в хранопровода до нивото на сърдечния сфинктер, балонът се издърпва към кардията и сондата се изважда от зърнената клапа. В този случай фиброгастроскопът създава сцепление върху балона в обратна посока, което улеснява отстраняването на проводника.

След като самата сонда бъде извадена, балонът се проверява за течове. Балонът може да бъде инсталиран амбулаторно в ендоскопска зала, без хоспитализация на пациента.

Техника за премахване на балони

Балонът се отстранява, когато течността е напълно евакуирана от него. За това се използва специален инструмент, състоящ се от игла с диаметър 1,2 мм, прикрепена към дълъг твърд проводник - струна. Този перфоратор се вкарва през канала на фиброгастроскопа в стомаха под ъгъл от 90 градуса спрямо балона. След това балонът се измества към антралната част на стомаха и става по-достъпен за манипулация. След това стената на балона се перфорира. Проводникът с иглата се отстранява, течността се отстранява с електрическо засмукване. При двуканален фиброгастроскоп през втория канал могат да се вкарат форцепс, с който балонът се изважда от стомашната кухина.

Преди поставянето на балона, трябва да се вземе предвид, че самата процедура не гарантира значителна загуба на тегло. Интрагастралният балон помага за намаляване на чувството на глад, което измъчва пациентите по време на диети. През следващите 6 месеца пациентът ще трябва да спазва нискокалорична диета, консумирайки не повече от 1200 ккал на ден, а също така да увеличи физическата си активност (от прости разходки до редовни упражнения, най-добрите от които са водните спортове).

Тъй като пациентът има време да формира и консолидира нов условно-безусловен хранителен рефлекс, той продължава да се придържа към диетата, която е била в сила по време на поставянето на стомашния балон, без да си навреди. Обикновено телесното тегло се увеличава с 2-3 кг след отстраняването на балона. Повторното поставяне на стомашния балон се извършва при условие, че първото е ефективно. Минималният период преди поставянето на втория балон е 1 месец.

Лапароскопска хоризонтална гастропластика с използване на силиконова превръзка

Тази операция е най-разпространената в световен мащаб за лечение на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване.

Показания

• Затлъстяване.

Противопоказания за превръзка

• Заболявания на стомашно-чревния тракт.
• Тежки сърдечно-съдови и белодробни заболявания.
• Алкохолизъм, наркомания.
• Възраст под 18 години.
• Наличие на хронични огнища на инфекция.
• Честа или постоянна употреба на НСПВС (включително аспирин) от пациенти.
• Нежеланието или невъзможността на пациента да спазва диета.
• Алергични реакции към състава на системата.
• Емоционална нестабилност или каквито и да е психологически качества на пациента, които според хирурга правят използването на посочения метод на лечение нежелателно.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техника на изпълнение

Регулируемата силиконова лента се използва в същите случаи като интрагастралния силиконов балон. Лентата представлява ретейнер с ширина 13 мм, който при закрепване представлява пръстен с вътрешна обиколка 11 см. Към ретейнера е свързана гъвкава тръба с дължина 50 см. Върху ретейнера се поставя надуваем маншет, който осигурява регулируема зона за напомпване на вътрешната повърхност на възела маншет-ретейнер.

След поставяне на превръзката, към резервоара се прикрепя гъвкава тръба, от която се инжектира течността и която от своя страна се имплантира под апоневрозата в тъканта на предната коремна стена. Възможно е също така имплантиране в подкожната тъкан в проекцията на предната коремна стена и под мечовидния израстък, но при последните методи, със загуба на тегло и намаляване на подкожната мазнина, тези импланти започват да се контурират, което причинява козметични проблеми на пациентите. С помощта на маншет размерът на анастомозата се намалява или увеличава. Това се постига чрез смяна на надуваемия маншет. С помощта на специална игла (5 см или 9 см) през кожата можете да регулирате обема на течността в резервоара, като я добавяте или премахвате.

Механизмът на действие се основава на създаването на т. нар. „малък стомах“ с обем 25 мл посредством маншет. „Малкият стомах“ е свързан с останалата част на стомаха, която е с по-голям обем, чрез тесен проход. В резултат на това, когато храната попадне в „малкия стомах“ и барорецепторите се раздразнят, се формира чувство за ситост при по-малък обем консумирана храна, което води до ограничаване на приема на храна и, като следствие, загуба на тегло.

Първото инжектиране на течност в маншета се извършва не по-рано от 6 седмици след операцията. Диаметърът на анастомозата между „малката“ и „голямата“ камера лесно се регулира чрез въвеждане на различни обеми течност.

Особеностите на тази операция са нейният органосъхраняващ характер, т.е. по време на тази операция не се отстраняват органи или части от органи, по-малката травма и по-голямата безопасност в сравнение с други хирургични методи за лечение на затлъстяване. Трябва да се отбележи, че тази техника обикновено се извършва лапароскопски.

Стомашен байпас

Операцията се прилага при хора с тежки форми на затлъстяване и може да се извърши както чрез отворен, така и чрез лапароскопски достъп. Този метод се отнася до комбинирани операции, които съчетават рестриктивен компонент (намаляване на обема на стомаха) и байпас (намаляване на площта на чревната абсорбция). В резултат на първия компонент се наблюдава бърз ефект на насищане поради дразнене на стомашните рецептори от по-малък обем консумирана храна. Вторият осигурява ограничаване на абсорбцията на хранителните компоненти.

„Малкият стомах“ се образува в горната част на стомаха с обем 20-30 мл, който е свързан директно с тънките черва. Останалата голяма част от стомаха не се отстранява, а просто се изключва от преминаването на храната. По този начин преминаването на храната се осъществява по следния път: хранопровод - „малък стомах“ - тънки черва (хранителен цикъл, вижте фигурата по-долу). Стомашният сок, жлъчката и панкреатичният сок навлизат в тънките черва през друг цикъл (билиопанкреатичен цикъл) и тук се смесват с храната.

Известно е, че чувството за ситост се формира, освен всичко друго, от импулсите на стомашните рецептори, които се активират от механично дразнене на храната, постъпваща в стомаха. По този начин, чрез намаляване на размера на стомаха (който участва в процеса на храносмилане), чувството за ситост се формира по-бързо и в резултат на това пациентът консумира по-малко храна.

Периодът на отслабване е от 16 до 24 месеца, като загубата на тегло достига 65 - 75% от първоначалното излишно телесно тегло. Друго предимство на операцията е ефективният ѝ ефект върху диабет тип 2 и положителният ефект върху липидния състав на кръвта, което намалява риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания.

Основните усложнения след стомашен байпас в ранния следоперативен период са:

• анастомотична недостатъчност;
• остро разширение на малката камера;
• обструкция в областта на Roux-Y анастомозата;
• развитие на серома и нагнояване в областта на следоперативната рана.

В късния следоперативен период трябва да се отбележи, че съществува възможност за развитие на усложнения, свързани с изключването на част от стомаха и дванадесетопръстника от храносмилателния процес:

• анемия;
• дефицит на витамин B12;
• дефицит на калций с развитие на остеопороза;
• полиневропатия, енцефалопатия.

Освен това може да се появи дъмпинг синдром, особено при консумация на големи количества сладки храни.

За профилактични цели в следоперативния период е необходимо да се приемат мултивитамини, витамин B 12 два пъти месечно под формата на инжекции, калциеви препарати в доза от 1000 mg на ден, железни препарати за жени със запазена менструална функция за предотвратяване на развитието на анемия, свързана с изключването на част от стомаха и дванадесетопръстника от храносмилането. За предотвратяване на развитието на пептична язва се препоръчва прием на омепразол в продължение на 1-3 месеца по 1 капсула на ден.

Някои автори смятат, че стомашният байпас е противопоказан през първите 18 до 24 седмици от бременността.