Анатомични аспекти на операцията на долния клепач

В никоя друга област на лицевата пластична хирургия балансът между форма и функция не е толкова деликатен, колкото в хирургията на клепачите. Предвид деликатния структурен състав на клепачите и тяхната жизненоважна роля в защитата на зрителния анализатор, ятрогенните интервенции в анатомията на клепачите трябва да се извършват внимателно, прецизно и с обмислено отчитане на съществуващите мекотъканни структури. Необходим е кратък анатомичен преглед, за да се изяснят някои от скритите моменти.

Когато окото е в покой, долният клепач трябва да е плътно прилепнал към очната ябълка, ръбът на клепача трябва да е приблизително тангенциален към долния лимбус, а палпебралната фисура трябва да е леко наклонена нагоре от медиалния към латералния кантус (западна форма). Долната палпебрална бразда (гънката на долния клепач) обикновено се намира приблизително на 5-6 мм от цилиарния ръб и приблизително съответства на долния ръб на палпебралния хрущял и преходната зона на претарзалната част на orbicularis oculi към пресепталната част.

Записи

Смята се, че клепачите се състоят от две пластини:

• външната пластина, състояща се от кожа и мускула orbicularis oculi,
• вътрешната пластина, която включва хрущял и конюнктива.

Кожата на долния клепач, която е с дебелина по-малка от 1 мм, запазва гладката си, деликатна текстура, докато не се разпростре отвъд страничния орбитален ръб, където постепенно става по-дебела и грапава. Кожата на клепача, която обикновено няма подкожен слой, е свързана с подлежащия орбикуларен мускул (orbicularis oculi) чрез тънки съединителнотъканни ленти в претарзалната и пресепталната области.

Мускулатура

Кръговият очен мускул може да бъде разделен на по-тъмна, по-дебела орбитална част (волева) и по-светла, по-тънка палпебрална част (волева и неволева). Палпебралната част може да бъде допълнително подразделена на пресептален и претарзален компонент. Повърхностните, по-големи глави на претарзалната част се обединяват, за да образуват сухожилието на медиалния кантус, което се вмъква в предния слъзен гребен, докато дълбоките глави се обединяват, за да се вмъкнат в задния слъзен гребен. Латерално влакната се удебеляват и са здраво закрепени към орбиталния туберкул на Уитнал, за да се превърнат в сухожилието на латералния кантус. Въпреки че пресепталната част на мускула има места за прикрепване към сухожилията на латералния и медиалния кантус, орбиталната част няма; тя е прикрепена подкожно в страничната част на орбитата (участвайки във формирането на pes anserinus), покрива някои от мускулите, които повдигат горната устна и ала наси, и е прикрепена към костта на долния ръб на орбитата.

Непосредствено под мускулната фасция, простираща се по задната повърхност на пресепталната част на орбикуларния мускул, се намира орбиталната преграда. Тя маркира границата между предната част на клепача (външната пластинка) и вътрешното съдържание на орбитата, започва от маргиналната дъга, преминава по орбиталния ръб (продължение на орбиталния периост) и се слива с капсулопалпебралната фасция отзад, приблизително 5 мм под долния ръб на клепача, образувайки единен фасциален слой, който е фиксиран в основата на клепача.

Капсулопалпебралната глава на долния прав мускул е плътно влакнесто продължение, което, благодарение на изключителното си прикрепване към тарзалната пластинка, предизвиква ретракция на долния клепач при поглед надолу. Отпред тя обгражда долния кос мускул и след повторното си съединяване, оттам напред участва във формирането на суспензорния лигамент на Локууд (долният напречен лигамент, тук наричан капсулопалпебрална фасция). Въпреки че повечето от влакната му завършват на долния орбитален ръб, някои преминават през орбиталната клетъчна тъкан, участвайки в нейното разделяне на пространства, някои проникват в пресепталната част на орбикуларния мускул, като се вмъкват подкожно в гънката на долния клепач, а останалите преминават от долния форникс нагоре към теноновата капсула.

Орбитална целулоза

Разположена зад орбиталната преграда, в орбиталната кухина, орбиталната мастна подложка е класически сегментирана на отделни зони (латерална, централна и медиална), въпреки че всъщност има връзка между тях. Латералната мастна подложка е по-малка и по-повърхностна, а голямата носна мастна подложка е разделена от долния кос мускул на по-голямо централно пространство и междинно медиално пространство. (Важно е да не се повреди долният кос мускул по време на операцията.) Медиалната мастна подложка има характерни разлики от другите орбитални мастни подложки, включително по-светъл цвят, по-влакнеста и плътна структура и често наличието на голям кръвоносен съд в средата. Орбиталната мастна подложка може да се счита за фиксирана структура, тъй като обемът ѝ не е свързан с цялостния тип тяло и не се регенерира след отстраняване.

Инервация

Сетивната инервация на долния клепач се осигурява главно от инфраорбиталния нерв (V2) и в по-малка степен от инфратрохлеарния (VI) и зигоматикофациалния (V2) клон. Кръвоснабдяването идва от ангуларната, инфраорбиталната и напречната лицева артерия. 2 мм под цилиарния ръб, между орбикуларния мускул и хрущяла на клепача, има маргинална аркада, която трябва да се избягва при разрез под миглите.

Терминология

Хирурзите в тази област трябва да разбират редица описателни термини, често използвани в литературата за анализ на клепачите.

Блефарохалазата е често използван термин. Това е рядко заболяване на горните клепачи с неизвестен произход, което засяга млади жени и жени на средна възраст. Блефарохалазата се характеризира с повтарящи се пристъпи на безболезнено едностранно или двустранно подуване на клепачите, водещо до загуба на еластичност на кожата и атрофични промени.

Дерматохалазата е придобито състояние на повишена патологична отпуснатост на кожата на клепачите, свързано с генетична предразположеност, естествени явления на стареене и влияния на околната среда. Често е свързано със загуба на орбитални мазнини.

Стеатоблефаронът се характеризира с образуването на истинска или фалшива херния на орбиталната мастна тъкан поради отслабване на орбиталната преграда, което води до области на фокално или дифузно подуване на клепачите. Това състояние и дерматохалазата са двете най-чести причини пациентите да потърсят хирургическа помощ.

Фестонът е единична или множествена гънка на орбикуларния мускул в долния клепач, която надвисва една над друга, за да създаде външна торбичка, подобна на хамак. В зависимост от местоположението си, тази торбичка може да бъде пресептална, орбитална или маларна (бузна). Тя може да съдържа мазнини.

Маларните торбички са области на увиснала мека тъкан по страничния ръб на инфраорбиталния ръб и маларната еминентност, точно над жлеба между клепача и скулата. Смята се, че са резултат от симптоматично, рецидивиращо тъканно подуване с вторична фиброза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]